Rapport fra tilsyn med Tvungen helsehjelp i sykehjem ved Våler sykehjem 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 10.10.2014 – 5.5.15 tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven ved Våler Sykehjem.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver merknad som er påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Vi har i dette tilsynet ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik fra lov eller forskrift. Det ble imidlertid funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke følgende merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å sørge for at relevant og nødvendig informasjon blir ført inn i tiltaksplaner og journal

Tvungen helsehjelp er et risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser, enten at det blir utøvd ulovlig tvang eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kjennskap til forhold hos den enkelte pasient som kan være relevant. En måte å sikre seg på er at relevante forhold blir journalført. Dette gjelder både hvilke tillitsskapende tiltak man benytter for å unngå tvang og konkrete vurderinger av om vilkårene for å bruke tvang er tilstede. Kommunen bør på en systematisk måte sørge for at all relevant og nødvendig informasjon om de vurderinger og tiltak som gjøres for enkeltpasienter opp mot regelverket blir journalført.

Dato: 20.1.2016

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Torunn Sikkeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Våler sykehjem i perioden 10.10.2014 – 5.5.2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Vi har i dette tilsynet ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik fra lov eller forskrift.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Våler sykehjem er eneste sykehjem i kommunen, og har totalt 25 plasser fordelt på tre avdelinger. Solstua (gruppe AB) har 10 pasienter og er spesielt for personer med demens. Hjertekroken (gruppe C) har 9 pasienter med flere ulike diagnoser og pasienter med kognitiv svikt av ulik grad. Rehab (gruppe D) har 6 pasienter og er en blandet avdeling med pasienter på korttidsopphold og langtidsopphold. Også her er det pasienter med kognitiv svikt. Hver av gruppene har en/to sykepleiere som har primæransvar for pasientene på sin gruppe. Gruppene har også gruppeansvarlige hjelpepleiere/helsefagarbeidere som kaller inn til månedlige gruppemøter hvor hver enkelt pasient på gruppa blir diskutert når det gjelder rehabilitering, pleie, omsorg, tilstand og utfordringer. Det er fast legevisitt hver tirsdag og fredag hvor pasienter blir tatt opp og drøftet i pre-visitt og lege og sykepleier ser til pasienter etter behov. Her blir også spørsmål om samtykkekompetanse og tvang diskutert.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt ut 10.10.2014. Det var opprinnelig planlagt tilsynsbesøk 8. - 9. desember 2014, men besøket måtte utsettes på grunn av sykdom i tilsynsteamet. Nytt besøk ble varslet 5.3.2015 og ble gjennomført 4. og 5. mai 2015. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. mai 2015.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdelingene Solstua og Hjertekroken.

Sluttmøte ble avholdt 5. juni 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg hjelpen, ved bruk av tvang når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært innrettet mot helsehjelp til pasienter med opphold i sykehjem.

Tilsynet har konkret undersøkt om:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  – Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  – Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  – ørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er
  – hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  – Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Vi har i dette tilsynet ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik fra lov eller forskrift. Det ble imidlertid funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke følgende merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å sørge for at relevant og nødvendig informasjon blir ført inn i tiltaksplaner og journal.

Merknaden bygger på følgende:

• Vi finner lite informasjon relatert til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i journaler og tiltaksplaner. Det gjelder blant annet om pasientene yter motstand, og hvilke tillitsskapende tiltak (miljøtiltak) man eventuelt benytter for å unngå tvang.
• Tiltaksplanene er mangelfulle når det gjelder informasjon om individuelt tilrettelagt pleie og annen oppfølging som settes i gang ut fra individuelle behov, herunder hvilke tillitsskapende tiltak som fungerer for den enkelte. Det finnes en rutine for å lage tiltaksplan, men den følges ikke i alle tilfeller.
• Det er ikke bestemt i kommunens prosedyrer/rutiner eller på annen måte, hvilken rolle journalansvarlig har i sykehjemmet
• Det er uklart hvem som har rollen som journalansvarlig
• Virksomheten følger ikke med på de ansattes praksis med journalføring

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart som viser sykehjemmets plass i kommunen
• Organisasjonskart for sykehjemmet som viser ansvarsforhold, styringslinjer
• og fordeling av oppgaver, herunder organisering og ansvarsforhold knyttet til legetjenesten i sykehjemmet
• Etiske retningslinjer for Våler kommune
• Plattform for arbeidsgiverpolitikk i Våler kommune, herunder styringsprinsipper
• Delegasjonsreglement og reglement for attestasjon og anvisning
• Oversikt over ledere og øvrige ansatte
• Mål- og stillingsbeskrivelser for ulike stillingskategorier
• Beskrivelse av Våler sykehjem
• Turnus ved Solstua
• Rutine for helsehjelp i sykehjem til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
• Rutine for vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter i sykehjem
• Rutine for vurdering av motstand hos pasienten
• Rutine for vurderinga av om helsehjelpen er nødvendig og om det er fare for vesentlig helseskade
• Rutine for tillitsskapende tiltak
• Vedtaksskjema
• Rutine for å lage tiltaksplan til pasienter i sykehjem
• Rutine for oppretting og organisering av pasientjournal
• Rutine for krav til innhold og oppdatering av journal
• Beskrivelse av samarbeid med fastlegene etter Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Overordnet samarbeidsavtale fra Administrativt samarbeidsutvalg
• Samarbeidskontrakt mellom Våler kommune og den offentlige Tannhelsetjenesten
• Diverse dokumentasjon på internundervisning/opplæring om temaet tvang
• Evaluering av opplæringsplan for 2014
• Introduksjonsprogram for nyansatte medarbeidere
• Rutine for egenkontroll (avvikshåndtering)
• Avviksmeldingsskjema
• Avviksmeldinger, 1 år tilbake i tid
• Avviksrapporter per halvår
• Virksomhetsplan
• Årsmeldinger, Virksomhet sykehjem
• Referat fra gruppemøter fra de 3 avdelingene
• Møteplaner og referat fra seksjonsmøter i virksomhet helse- og omsorg
• Møteplaner og referat fra ledergruppemøter
• Journaler fra det siste året på 5 av beboerne på sykehjemmet
• 4 vedtak etter pbrl. kap. 4A, mottatt mellom 1.1.2009 og tilsynsbesøket

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Siste halvårlige avviksrapport
• Dokumentasjon på gjennomførte e-læringskurs blant ansatte
• Pasientjournaler til pasienter på Solstua og Hjertekroken

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 10.10.14
• Innsendt dokumentasjon fra virksomheten, mottatt 7.11.14
• Informasjon om ny dato for tilsynet, oversendt 5.3.15
• Diverse e-poster mellom virksomhetsleder Birgitta Rafshol og Wenke Aannerød om programmet og den praktiske gjennomføringen

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Johnsen, revisor (jurist)
Torunn Sikkeland, revisor (sykepleier)
Kjersti Haugan, revisjonsleder (jurist)