Rapport fra tilsyn med helse og omsorgstjenester til voksne mennesker med utviklingshemming i Halden kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  o helsetjenester i hjemmet
  o tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling
• om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
• om kommunen legger til rette for samhandling internt
• om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
• om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse

Avvik 1:

Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av legemiddelhåndtering.

Avvik 2:

Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming.

Dato:

Kari Riiser
revisjonsleder

Stein Roger Jørgensen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Halden kommune i perioden 07.06.2016 – 09.11.2016. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. I dette tilsynet inngår samtaler med brukere, evt. deres representanter.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Halden kommune har ca. 30 000 innbyggere og er organisert i 4 områder. Helse og omsorg ledes av kommunalsjef og består av 6 enheter som ledes av enhetsledere. Enheten samlokaliserte boliger består av 17 boliger (avdelinger) for personer med bistandsbehov. Hver avdeling består av 1-12 leiligheter. Ambulerende miljøarbeidertjeneste yter også tjenester til mennesker med utviklingshemming og tilhører denne enheten. I tillegg ytes tjenester til mennesker med utviklingshemming fra enhet omsorgsboliger og fra enhet hjemmesykepleie. Kommunen har 118 voksne mennesker med utviklingshemming, hvorav 75 bor i samlokaliserte boliger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.6.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 30.8.2016.

Informasjonsmøte for brukere/pårørende/verger ble avholdt 13.9.2016.

Åpningsmøte ble avholdt 20.9.2016.

Intervjuer
12 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring/besøk ved Ulvåsveien, Kommandantveien og Frøyas vei samlokaliserte boliger.

Det ble gjennomført samtaler med 5 brukere, alle med bisittere og/eller pårørende.

Sluttmøte ble avholdt 23.9.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Undersøkelse om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Ved dette tilsynet har vi undersøkt

• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  o helsetjenester i hjemmet
  o tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling
• om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
• om kommunen legger til rette for samhandling internt
• om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
• om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse

5. Funn

Avvik 1:

Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 13-2, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 4 sjette ledd
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner

• På tjenestestedene finnes interne rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering. Det går ikke fram av alle disse hvem som har utarbeidet dem, når de er utarbeidet eller om de er vurdert (godkjent) av virksomhetsleder/faglig rådgiver
• Brukerpermer inneholder rutiner som ikke er oppdatert etter ny forskrift
• Ikke alle ansatte er kjent med / har signert for at de har lest og forstått oppdaterte prosedyrer slik kommunens rutine forutsetter
• Kommunen har ikke etablert prosedyre for risikovurdering innen legemiddelhåndtering
• Gjennomgang av avviksskjemaer viser at kommunens prosedyrer ikke alltid følges
  o Side 2 (behandling av avvikene) er ikke utfylt i mange av de gjennomgåtte skjemaene
  o Den ansatte som har meldt avvik, får ikke alltid tilbakemelding
  o Det går ikke fram at enhetsleder er kjent med alle avvikene (ingen signatur)
• Enkelte avvik er ikke gjennomgått eller behandlet slik kommunens rutiner forutsetter, før etter 2 -3 måneder

Avvik 2:

Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 sjuende ledd og 3-3 andre ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner

• Kommunen innvilger tjenester med inntil et antall timer. Noen vedtak er konkretisert med individuell bistand ytt av en eller to bistandsytere. Andre vedtak viser ikke om bistanden skal ytes individuelt eller felles.
  o Omfanget av innvilget hjelp er ikke tydeliggjort på en slik måte at brukere/ pårørende/verger får innsikt i nivået på hjelpen for å kunne ivareta sine rettigheter
  o Brukere har heller ikke (tiltaks)planer som viser hvordan innvilget tjeneste konkret skal gjennomføres, og hvor antall timer og individuell eller felles bistand synliggjøres.
  o Enkelte brukere har ukeplaner som angir at aktiviteter skal gjennomføres, men det er likevel ikke forutsigbart at det faktisk blir gjennomført etter planen, for eksempel fordi bistandsyter må gi bistand til en annen bruker. Det er heller ikke etterprøvbart om aktiviteten faktisk blir gjennomført
  o Det er usikkerhet blant ansatte om hva som skal meldes som kvalitetsavvik og hva som skal journalføres når en aktivitet ikke blir gjennomført
• Kommunens organisering medfører fare for svikt ved at avdelingsledere har ansvar for daglig drift, både faglig administrativt og økonomisk for flere tjenestesteder samt personalansvar for mange ansatte
  o Avdelingsledere har ikke systematisk oppfølging av dokumentasjon som ikke føres elektronisk, og dermed heller ikke om tjenestene gjennomføres som forutsatt
  o Avdelingsledere gjennomfører bare stikkprøver/sporadisk kontroll med gjennomføringen av tjenestene. De stoler på at primærkontaktene rapporterer det som avdelingsledere bør kjenne til
  o Avdelingsledere er i ulik grad til stede på tjenestestedene og har ulik mulighet til å følge daglig og faglig drift
  o Avdelingsledere påser ikke alltid at aktiviteter i avdelingene er i samsvar med lover, forskrifter og kvalitetskrav, for eksempel krav til forsvarlig dokumentasjon samt system for legemiddelhåndtering
• Dokumentasjonen er fragmentert og uoversiktlig
  o Gjennomgåtte brukerpermer er ikke tilstrekkelig ryddige og oppdaterte
  o Det dokumenteres i Gerica, brukerpermer, flere beskjedbøker og oppslag slik at ansatte må lese på alle stedene for å være oppdatert på hver vakt
  o Det foreligger et system for signering av at beskjeder, rutiner med mer er lest og forstått, men ikke alle ansatte som har vært på jobb i april og mai har signert alle steder
  o Det dokumenteres ikke alltid om tjenester faktisk blir gitt
• Den faglige tilnærmingen i tjenesteytingen til mennesker med utviklingshemming er målrettet miljøarbeid. Flere tjenesteytere har i følge intervjuene liten eller ingen kunnskap om denne faglige tilnærmingen, og det foreligger ingen klar systematikk i brukerpermene rundt dette
• Intervjuer og dokumentasjon viser at planlegging av aktiviteter i stor grad er overlatt til tjenesteyter på hver enkelt vakt
• Intervjuer og dokumentasjon viser at tjenestene ikke alltid er individuelt tilrettelagt
  o Bemanningssituasjonen fører til at det på noen tjenestesteder benyttes fellesskapsløsninger. Det planlegges i liten grad individuelle aktiviteter, og brukerne må tilpasse seg de ansattes tidsskjema
  o Ressursstyringen fører til at enkelte brukere ikke får tjenester på de tidspunktene de har behov for det

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt, fordi brukerne selv ofte ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangler i tjenesten, eller melde fra om endrede behov for tjenester. Det er derfor spesielt viktig at kommunens ledelse sørger for å sikre tjenestene til disse brukerne. Konsekvensene av mangler i tjenesten kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller unødig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke fanges opp, eller blir behandlet feil. Kravet om internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid at helse- og omsorgslovgivingen etterleves.

Halden kommune har et internkontrollsystem for helse- og omsorgstjenestene, herunder enhet samlokaliserte boliger som også omfatter ambulerende team, enhet omsorgsboliger og enhet hjemmesykepleie som i varierende omfang yter tjenester til mennesker med utviklingshemming. Det finnes en legemiddelhåndbok (nivå 2) som gjelder for hele kommunen, og som utarbeides og godkjennes av styringsgruppen for legemiddelhåndtering. Hver enhet har egne rutiner (nivå 3), og det finnes rutiner for legemiddelhåndtering samt rutiner for tjenesteyting på hver avdeling (nivå 4). I tillegg finnes det rutiner for gjennomføring av ulike aktiviteter hos hver enkelt bruker. Disse foreligger i hver enkelt brukers perm, har ulik utforming, er ikke alltid datert, og det går ikke alltid fram hvem som har utarbeidet og/eller godkjent rutinene. Det er ikke en omforent forståelse av når det skal meldes avvik fra de ulike rutinene. Dette innebærer at det er mangler ved kommunens internkontrollsystem.

Kommunen har et elektronisk journalsystem (Gerica), men dette er ikke tatt i bruk fullt ut i enheter som yter tjenester til utviklingshemmede, slik at journal finnes både elektronisk og på papir i perm, beskjedbøker og signeringsark. Dette tilsier at det er utfordrende å kontrollere og styre tjenesteytingen, spesielt for avdelingsledere som har ansvar for flere avdelinger.

Kommunen skal innføre et elektronisk system for avvikshåndtering. For tiden er avvikssystemet papirbasert, og det synliggjøres ikke alltid hvordan avvik er behandlet og lukket. Kommunen har system for rapportering fra et nivå til et annet. Det avholdes faste møter mellom kommunalsjef og enhetsledere, og mellom enhetsledere og avdelingsledere.

En forutsetning for å sikre individuelle og forsvarlige tjenester er at de ansatte har tilstrekkelige kvalifikasjoner for å yte forsvarlige tjenester. Det er varierende grad av formell kompetanse i ansattgruppene i de ulike avdelingene, noe som blant annet skyldes utfordringer med rekruttering av relevant personell. Manglende fagkompetanse innebærer risiko for feil i tjenesteytingen.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av. 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over antall utviklingshemmede
• Organisasjonskart
• Administrativt delegasjonsreglement
• Rutiner for saksbehandling
• Rutiner og prosedyrer for enhetene, internt og for samarbeid med andre
• Risikovurderinger (HMS)
• Mandat for Kvalitetsutvalg
• Håndbok legemiddelhåndtering
• Retningslinje 2 og 15 - Administrativt samarbeidsutvalg i Østfold
• Avtale om tannhelsetjenester
• Kvalitetsstandarder
• Kompetanse og handlingsplaner
• Introduksjon og oppfølging av nyansatte, introduksjonsmappe, opplæringsdokumenter
• Oversikt over brukere og tjenester i enhet omsorgsboliger og hjemmesykepleie og hjemmehjelpsavdelingen
• Turnuser
• Arbeidslister
• Stillingsbeskrivelser
• Avviksstatistikk, avviksrutiner
• Utfylt kartleggingsskjema for legemiddelhåndtering
• Utskrift av journal og kopi av brukerperm for 20 brukere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kopi av alle avvik i 2016 ble gjennomgått etter besøket

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Varsel til kommunen datert 7.6.2016
• Informasjon om kontaktperson og legemiddelansvarlig mottatt fra kommunen 22.6.2016
• Oversikt over voksne mennesker med utviklingshemming mottatt 29.6.2016
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen 17. og 23.8.2016
• Invitasjon til informasjonsmøte for brukere, pårørende og verger samt informasjonsbrev om tilsynet sendt kommunen for videreformidling 31.8.2016
• Invitasjon til brukere om deltakelse i undersøkelse om hjelpen de mottar, sendt kommunen 31.8.2016 for videreformidling
• Program for samtaler med brukere og for tilsynsbesøket, sendt kommunen 8.9.2016
• Diverse e-poster om bytting av tidspunkter for intervjuer med mer

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kari Riiser (revisjonsleder) Stein Roger Jørgensen (revisor) Beate Bøe Petersen (revisor) Nina Varinca Reiersen (revisor)

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet