Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne mennesker med utviklingshemming ved Våler kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om kommunen ved systematisk styring og ledelse legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
• om kommunen ved systematisk styring og ledelse legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  o helsetjenester i hjemmet
  o tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling
  o om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
  o om kommunen legger til rette for samhandling internt
  o om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
  o om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse

Vi har ikke grunnlag for å konkludere med at tjenestene som blir gitt, er uforsvarlige.

Vi fant mangler ved hvordan kommunen ved sin styring (internkontroll) sikrer gjennomføring av tjenester, følger med på gjennomføring, og om nødvendig foretar endringer. Det medfører uakseptabelt stor risiko for svikt i tjenesteutøvelsen.

Avvik 1:

Våler kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av helsetjenester til voksne mennesker med utviklingshemming.

Avvik 2:

Våler kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming.

Dato: 20.07.2017

Beate Bøe Petersen
revisjonsleder

Kari Riiser
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Våler kommune i perioden 15.06.2016 – 20.07.2017. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold har gjennomført i 2016.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. I tilknytning til tilsynet skal Fylkesmannen gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester blir dekket.

Fylkesmannen skal også etter samme lov § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. I dette tilsynet inngår samtaler med brukere, evt. deres representanter.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Våler kommune hadde på tilsynstidspunktet  5300 innbyggere. Kommunen er organisert i 2 hovedområder. Helse og omsorg ledes av kommunalsjef og består av 4 virksomheter ledet av virksomhetsledere. Virksomhet bofellesskap består av 2 områder med samlokaliserte boliger for personer med bistandsbehov. Virksomhet bofellesskap gir tjenester til en gruppe personer hvorav 8 er mennesker med utviklingshemming. I tillegg yter hjemmesykepleien tjenester til mennesker med utviklingshemming. Kommunen har 11 voksne mennesker med utviklingshemming hvorav 5 bor i samlokaliserte boliger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble usendt 15.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Formøte ble holdt 12.10.2016.
Informasjonsmøte for brukere/pårørende/verger ble holdt 20.10.2016. Samtaler med 8 brukere/pårørende/verger ble holdt samme dag.
Åpningsmøte ble holdt 25.10.2016.
Intervjuer med 11 ansatte ble gjennomført 25. og 26. oktober 2016.
Sluttmøte ble holdt 28.10.2016.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Det ble gjennomført besøk ved Kornveien samlokaliserte boliger og helse- og omsorgssenteret med tilliggende Bergskrenten.

4. Hva tilsynet omfattet

Undersøkelse om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Ved dette tilsynet har vi undersøkt

• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig  assistanse i form av:
  o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  o bistand til aktivisering
  o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

• om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  o helsetjenester i hjemmet
  o tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling
  om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
  om kommunen legger til rette for samhandling internt
  om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
  om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse

Statens Helsetilsyn har i sin veileder til dette tilsynet pekt på aktuelle risikofaktorer som utdyper og forklarer hvorfor de vektlegger de nevnte undersøkelsespunktene. I veilederen beskrives også tiltak kommunen kan sette i verk for å tilrettelegge for god praksis og korrigere og forebygge svikt. Veilederen er offentlig og finnes her:

https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/internserien/veileder_helse_omsorgstjenester_mennesker_med_utviklingshemming_internserien1_2016.pdf

5. Funn

Funn er det samlete resultat etter at innsamlete revisjonsbevis (dokumenter, intervjuer, observasjoner) er vurdert opp mot revisjonskriteriene.

Hver enkelt observasjon skal synliggjøre avdekkede mangler og/eller svakheter ved den konkrete tjenesteytingen, men er ikke et enkeltstående brudd på lov eller forskrift i seg selv. De er derfor ikke enkeltvis begrunnet opp mot aktuelt lovverk. Myndighetskravene det vises til, er en oversikt over lov og forskrift som styrer tjenesteområdet avviket omfatter.

Observasjonene beskriver virksomhetens praksis, men i denne rapporten beskrives ikke konkrete eksempler av hensyn til personvernet for tjenestemottakerne. Kommunen ble i sluttmøtet gjort kjent med eksempler.

Avvik 1:

Våler kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av helsetjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Helse- og omsorgstjenesteloven § 13-2, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 4  sjette ledd
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i  helse- og omsorgstjenesten § 4
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 første ledd
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav a
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 første ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner:

1.1 Kommunen har ikke etablert prosedyre for risikovurdering innen legemiddelhåndtering

1.2 Kommunen har ikke vist dokumentasjon eller gjort muntlig rede for risikovurdering av legemiddelhåndtering og andre helsetjenester for hver enkelt bruker. Flere av brukerne som omfattes av tilsynet har særlig alvorlige helsemessige utfordringer.

1.3 Kommunen har ikke fulgt alle tilrådinger fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen har ikke dokumentert at de helsetjenester som gis i stedet for det spesialisthelsetjenesten tilrår, dekker pasientens behov på en forsvarlig måte. Kommunens tilbakemelding på vår observasjon: «Det ble i intervju informert om at kommunen oppfatter dette som en bestilling av slik uttalelse fra spesialist. Spesialisten er ikke kjent med, ei heller har spesialist etterspurt hvordan natt-teamet var tenkt organisert for aktuelle bruker. Kommunen mener at denne uttalelsen er skrevet etter at pårørende/verge er gitt informasjon om at kommunen vil endre organisering av natt- tjenesten, og kan således oppfattes som en bestilling, uten at kommunen kan påstå dette.»

1.4 Det fremgår av journal og intervju at det er usikkert om kommunens helsepersonell på grunn av bemanningssituasjonen får gjort de observasjoner som er nødvendig for oppfølging av den enkelte brukers medisinering, og for å gi tilbakemelding til fastlege og spesialisthelsetjeneste. Flere brukere har på grunn av sine diagnoser ofte behov for akutt helsehjelp. Flere brukere har behov for hjelp på samme tidspunkt. 

1.5 Kommunen har organisert helsetjenester på natt på en slik måte at det tidvis er 1 eller 2 nattevakter til stede i ett av bofellesskapene. Brukernes journaler viser at det regelmessig er et stort antall epileptiske anfall på tidspunktene ved nattevaktens begynnelse og slutt, som faller sammen med tidspunktene hvor det er planlagt 1 nattevakt til stede. Det fremgår av kommunens egne beskrivelser at det er behov for to personal til stede ved slike situasjoner, og at nattevakt 1 skal tilkalle hjelp. Det fremkommer i flere intervjuer ulike oppfatninger av hvor lang responstid  (fra 5 til 30 minutter) det vil være fra resten av natt-teamet dersom nattevakt tilkaller hjelp. På direkte spørsmål svarer alle at responstid ikke er konkret testet ut. Det registreres ikke tidspunkt for når det er 1 eller 2 nattevakter til stede.

1.6 Kommunen organiserer tjenestene på natt i et felles team. Den interne organiseringen i teamet fremstår som sårbar fordi:

• Faglig ansvar for tjenesteyting og oppfølging av de ansatte er i praksis fordelt på en avdelingsleder, 2 virksomhetsledere og flere koordinatorer.
• I følge kommunens egne rutiner skal det skrives journal på hver enkelt bruker hver natt. Journalene for hver bruker leses av de som har ansvar for oppfølging av bruker på dagtid. Det er da ingen samlet oversikt over oppgavene teamet har utført hver natt.  Dette gjør det vanskelig å finne ut om teamets samlete kapasitet er tilstrekkelig.
• Kommunen har ikke oversikt over de tilfeller der det ikke er blitt skrevet journal på hver bruker på natt.
• Avvik på utføring av tjeneste på natt skrives til den virksomhetsleder som har ansvar for den aktuelle brukeren. Samme virksomhetsleder har ansvar for å behandle avviket. Det er ingen som har ansvar for å gjøre en samlet vurdering av avvik.

1.7 Kommunen har bestemt at organisering av natt-team skal evalueres i desember. Det er ikke laget kriterier for denne evalueringen.

1.8 Hver enkelt bruker har vedtak om praktisk bistand. Der går det frem av vurderingen av tjenestebehov, at det er behov for tilsyn og oppfølging av helsetilstand m.m. Det er ikke konkretisert hva helsehjelpen består i, eller omfanget av den. Kommunen har ikke fattet enkeltvedtak om helsetjenester i hjemmet for hver enkelt bruker. Omfanget av helsehjelpen er ikke gjort klar nok for de det gjelder, slik at de kan ivareta sine interesser.

1.9 Gjennomgang av tre avviksskjemaer som kommunen har lagt frem, viser at det ikke er dokumentert når de ble gjennomgått, men det er datert når avviket ble lukket. Det er ikke dokumentert når og hva slags tilbakemelding den som meldte avviket har fått, eller hvordan avviket ble lukket.

1.10 Kommunen har interne rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering på tjenestestedene. Det er ikke dokumentert på alle disse hvem som har utarbeidet dem, når de er utarbeidet og om de er vurdert/godkjent av virksomhetsleder/faglig rådgiver.

1.11 Signeringslister og intervjuer viser at ikke alle ansatte er kjent med, eller har signert for, at de har lest og forstått oppdatert informasjon som angår deres arbeid med brukerne, slik kommunens rutine forutsetter (referater, prosedyrer, rutiner, elektroniske meldinger mm.). Det foreligger ikke dokumentasjon på at det er truffet tiltak for å sikre at alle ansatte leser og signerer.

Avvik 2:

Våler kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming.

Avvik fra følgende myndighetskrav

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 sjuende ledd og § 3-3 andre ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner

2.1 For flere av brukerne har kommunen fattet vedtak på tilgang til (1 eller 2) personale 24 timer i døgnet etter behov. Det er ikke konkretisert hvordan tjenestetilbudet skal gjennomføres. Det er ikke synliggjort i hvilket omfang bistanden gis individuelt fra 1 eller 2 tjenesteytere, eller felles med andre brukere. Verken vedtakene, tiltaksplanene eller ukeplanene gir brukere/pårørende/verger informasjon om utmåling av tid. Kommunen har selv registrert direktetid med timer pr uke for flere brukere i IPLOS.

2.2 Brukere som omfattes av tilsynet har ikke planer som viser hvordan innvilget tjeneste konkret skal gjennomføres. Det er ikke synliggjort i tiltaksplaner eller ukeplaner i hvilket omfang bistand gis individuelt fra 1 eller 2 personale eller felles med andre brukere.

2.3  Brukere har ukeplaner som angir aktiviteter, men det er ikke alltid de blir gjennomført. Noen ganger skyldes dette forhold ved den enkelte bruker. Journaler viser tilfeller hvor tjenesteyter har måttet gi bistand til en annen bruker, eller at det ikke er nok personale tilgjengelig til å gjennomføre en planlagt aktivitet.

2.4  I følge journal og intervjuer har brukere i flere tilfeller måttet være sammen p.g.a. ressurssituasjonen. Gjennomgang av vaktlister for utvalgte måneder viser at det i ca 50% av dag- og kveldsvaktene ikke har vært den bemanning som er planlagt i turnus til stede i et av bofellesskapene.

2.5 I følge kommunens rutine for håndtering av avvik, skal det skrives avvik ved brudd på brukerrettede rutiner, som f.eks. medisinrettede tiltak, tiltaksplaner (herunder også dags- og ukeplaner). Journaler og intervjuer viser at aktiviteter ikke er gjennomført, uten at det er registrert som avvik, bortsett fra avvik på legemiddelhåndtering. Dette viser at kommunens rutine ikke praktiseres som kommunen selv har forutsatt.

2.6 Informasjon om brukere finnes i ulike systemer og permer. Det informeres i møter hvor få tjenesteytere er til stede, men det skrives referat. Det er ikke et fungerende system for å sjekke om referater og annen informasjon blir lest. Det foreligger ikke dokumentasjon på at det er truffet tiltak for å sikre at alle ansatte leser og signerer.

2.7 Den faglige tilnærmingen i tjenesteytingen til mennesker med utviklingshemming er målrettet miljøarbeid. Flere tjenesteytere har liten kunnskap om denne faglige tilnærmingen, og det foreligger ingen klar systematikk rundt dette.

• Mål og tiltak for den enkelte bruker er lite konkrete
• Det er mangelfull sammenheng mellom kartlegging, målsetting, planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak
• Tilrettelegging av kommunikasjon og medvirkning er ikke alltid tilpasset den enkelte brukers utfordringer og behov.

2.8  Kompetansen til de ansatte er ikke alltid tilpasset brukernes utfordringer og behov. Dette gjelder blant annet:

• kompetanse om utviklingshemming generelt og hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av utfordringer
• mer kunnskap om enkeltbrukeres særlige behov ut fra kjente tilleggsdiagnoser, herunder mangelfull opplæring før tjenesteyting til nye brukere

2.9 Det er ikke avklart hvilken informasjon kommunen skal gi til brukernes representanter for at de skal  kunne medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenestene.

• Mangelfull rutine for brukermedvirkning, omtaler kun medvirkning i form av ansvarsgruppemøter
• Mål for tjenesteutøvelsen er ikke utviklet i samarbeid med bruker, og/eller dennes representant.
• Mangler rutine for evaluering av tjenestene sammen med bruker og/eller dennes representant

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt, fordi brukerne selv ofte ikke er i stand til å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangler i tjenesten, eller melde fra om endrede behov for tjenester. Det er derfor spesielt viktig at kommunens ledelse sørger for å sikre tjenestene til disse brukerne. Konsekvensene av mangler i tjenesten kan være alvorlige, og føre til redusert livskvalitet eller unødig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke fanges opp, eller blir behandlet feil. Kravet om internkontroll innebærer at kommunens ledelse, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, har ansvar for å sikre at helse- og omsorgslovgivingen etterleves.

En forutsetning for å sikre individuelle og forsvarlige tjenester er at de ansatte har

tilstrekkelige kvalifikasjoner til å yte forsvarlige tjenester. Manglende opplæring, generelt og spesifikt om brukere, innebærer risiko for feil i tjenesteytingen.

Fylkesmannen vurderer at Våler kommune i sitt styringssystem ikke systematisk sørger for å sikre at tjenestene som omfattes av dette tilsynet, ytes forsvarlig. Kommunens system sikrer ikke at brukerne til en hver tid har tilstrekkelig og rett tjeneste. Brukernes vedtak inneholder ikke nok informasjon til at de eller deres representanter kan ivareta sin rett til å klage, eller til å finne ut om tjenestene blir gitt i samsvar med vedtakene. Kommunen sørger ikke for at brukerne eller deres representanter systematisk blir tatt med i planlegging og forbedring av tjenestene, utover ansvarsgruppemøter. Det er ikke gjennomført analyser av risiko- og sårbarhet på områdene tilsynet omfatter. Det er en gjennomgående svikt i internkontrollen at ledelsen ikke har et tilstrekkelig system for å kontrollere og/eller evaluere om tjenesten er forsvarlig.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av. 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (gyldig til 31.12.2016)
• Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over antall utviklingshemmede
• Organisasjonskart
• Helse- og omsorgsplan 2013-2023
• Innspill til økonomi og handlingsplan 2015-2018
• Virksomhetsplan og årsmelding helsetjenester 2015
• Tertialrapportering 1.tertial 2016
• Møteplan for virksomhet bofellesskap våren 2016
• Rutiner og prosedyrer for enhetene, internt og for samarbeid med andre
• Delegasjonsreglement
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte inkl. formalkompetanse
• Strategisk kompetanseplan for bofellesskap
• Rutine for opplæring av nyansatte
• Saksdokumenter for oppretting av natt-team, og rutiner for ny organisering av nattjenester
• Avtale om tannhelsetjenester
• Kartleggingsskjema for legemiddelhåndtering
• Samarbeidsavtale med Sykehuset Østfold
• Oversikt over brukere og tjenester i virksomhetene hjemmesykepleie og bofellesskap
• Vedtak, klagesaker, journaler, ukeplaner, tiltaksplaner, rutiner og brukerpermer for 9 personer med utviklingshemming
• Turnuser og arbeidslister (vaktlister)
• Avviksmeldinger, avviksrutiner

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Varsel til kommunen datert 15.6.2016
• Informasjon om kontaktperson og legemiddelansvarlig mottatt fra kommunen 26.6.2016
• Oversikt over voksne mennesker med utviklingshemming mottatt 26.6.2016
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen datert 17.8 og 15.9.2016
• Invitasjon til informasjonsmøte for brukere, pårørende og verger sendt kommunen for videreformidling 5.10.2016
• Invitasjon til brukere om deltakelse i undersøkelse om hjelpen de mottar, sendt kommunen for videreformidling 5.10.2016
• Program for tilsynsbesøket, sendt kommunen 14.10.2016
• Diverse e-poster om bytting av tidspunkter for intervjuer med mer  

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Beate Bøe Petersen (revisjonsleder)
Nina V. Reiersen (revisor)
Kari Riiser (revisor)
Stein Roger Jørgensen (revisor)