Rapport fra tilsyn med Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF – samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Rogaland gjennomførte tilsyn med Stavanger universitetssjukehus Helse Stavanger HF (SUS), 16. februar - 30. juni 2015.

Vi undersøkte om helseforetaket ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskriving av pasienter som blir skrevet ut til egen bolig og trenger helsehjelp etter utskriving, se nærmere omtal i kapittel 4. Tilsynet ble gjennomført ved Kardiologisk avdeling, sengepost 3H.

Samhandlingen er forsvarlig mellom sykehuset og de to kommunene Sandnes og Stavanger, som er undersøkt i dette tilsynet.

Rapporten omtaler funn ved tilsynet.

Ved tilsynet er det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

Dato:  30. juni 2015

Bjørg Botne
revisjonsleder

Anne Mette Haukland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sengepost 3 H, Kardiologisk avdeling, Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF, (SUS) i perioden 16. februar - 30. juni 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Stavanger universitetssjukehus , Helse Stavanger HF (SUS) er sykehus for 18 kommuner i Sør-Rogaland. Tilsynet ble gjennomført ved kardiologisk avdeling, sengepost 3H.

Kardiologisk avdeling er organisert som egen avdeling under Medisinsk divisjon.  Det er 40 ordinære plasser ved 3H, men sengeposten har jevnlig overbelegg. Fra våren 2015 har foretaket vedtatt at 3H kan drives med et maksimalt overbelegg på 8 pasienter. Gjennomsnitts liggetid er 3,5 døgn. Det har vært stor utskiftning av personale og til dels vanskelig å rekruttere sykepleiere.

SUS og de 18 kommunene i opptaksområdet har inngått likelydende samarbeidsavtaler om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten, jf. lovpålagt delavtale 5. Samhandlingsstrukturen består av et politisk-/administrativt samhandlingsorgan/toppledermøte som møtes én gang i året. Et faglig-/administrativt samhandlingsutvalg skal være en koordinerende enhet mellom kommunene og sykehuset. Det er oppnevnt fagråd som årlig skal evaluere samarbeidsavtalen. Fagrådet består av representanter fra partene og ledes for tiden av en assisterende kommuneoverlege/fastlege i Sandnes kommune.

Meldingsutveksling mellom kommunene og sykehuset, i forbindelse med innleggelse og utskrivning, foregår elektronisk med unntak av Forsand kommune.

Det er etablert en praksiskonsulentordning (PKO) som er et nettverk av allmennpraktiserende leger og sykepleiere som skal sikre og styrke samarbeidet mellom sykehusets avdelinger, allmennpraktiserende leger og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 16. februar.

Formøte ble avholdt 19. mars.

Åpningsmøte ble avholdt 11. juni.

Intervju: 14 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 12. juni.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7.

4. Hva tilsynet omfattet

Vi undersøkte om Kardiologisk avdeling, sengepost 3H ved SUS, gjennom systematisk styring, sikrer forsvarlig utskriving av pasienter som blir utskrevet til egen bolig og trenger helsehjelp etter utskriving.

Tilsynet omfattet:

• iverksetting og oppfølging av tjenesteavtale om utskriving fra spesialisthelsetjenesten innen somatisk sektor
• varsel om innlagt pasient med antatt behov for kommunale tjenester etter utskriving innen 24 timer
• varsel om endring av pasientens behov for hjelp eller utskrivingstidspunkt
• vurdering og dokumentasjon av at pasienten er utskrivningsklar
• varsel om utskrivningsklar pasient
• informasjon til og medvirkning fra pasienten i forbindelse med utskriving
• informasjon til pasienten om behandling, legemiddel og eventuell oppfølging/kontroll hos lege
• formidling av nødvendig og relevant informasjon om tilstanden til pasienten før og ved utskriving, blant annet opplysninger om legemiddelbehandling til fastlege og pleie- og omsorgstjenesten i kommunen

Spørreundersøkelse til pasienter utskrevet fra sengepost 3H ved SUS til Sandnes kommune og Stavanger kommune

Vi benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene ja/nei/vet ikke, og et felt for fritekst

Pasientene ble spurt om:

• de hadde fått informasjon om behandling på sykehuset
• hvilken informasjon de hadde fått fra kommunen om helsehjelp etter utskriving
• de forsto informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen
• de fikk tjenestene i kommunen som avtalt
• behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt innen kort tid etter at de var kommet hjem
• kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for hjelp til

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørreundersøkelse til fastleger

Spørreskjemaet til fastlegene var todelt, en del om informasjon fra sykehuset og en del om organisatoriske forhold, med svaralternativene ja/nei og et felt for fritekst.

Fastlegene ble spurt om:

• de fikk epikrisen fra sjukehuset tidsnok, og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten
• det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset
• kommunens i tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten
• kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene, og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

Tilsynet omfattet ikke virksomheten til fastlegene.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det ikke avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

Resultat av spørreundersøkelsen til pasientene

15 av 48 pasienter svarte. Det vil si at vi fikk svar fra drøyt 30 % av pasientene som ble invitert til å delta, men det var ikke alle som svarte på samtlige spørsmål.

• 12 pasienter svarte at de hadde fått informasjon om sykdommen og behandlingen på sykehuset
• 10 sa de hadde fått informasjon på sykehuset om hvilken hjelp de skulle få når de kom hjem
• 15 svarte de fikk med seg liste over medisiner de skulle bruke og 13 at de forsto informasjonen som de fikk på sykehuset

Lav svarprosent gjør at Fylkesmannen ikke har lagt vekt på resultatet ved vurderingen av virksomheten.

Resultat av spørreundersøkelsen til fastlegene

33 fastleger svarte. De var fastleger for 40 av de 48 pasientene. Noen av legene svarte ikke på alle spørsmålene. Legene svarte:

• epikrisen kom tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten i 40 av 48 tilfeller
• det var samsvar mellom medikamentlisten i epikrisen, med unntak av nødvendige endringer under sykehusoppholdet, i 29 av 35 tilfeller
• 2/3 av pasientene hadde vært i kontakt med fastlegen de første to ukene etter utskrivning
• forhold som er særlig sårbare i samhandlingen mellom fastlege og sykehus, og som innvirker pasientsikkerheten:
  - lite oversiktlige og sene epikriser
  - feil og mangler i opplysninger om legemidler
  - mangelfulle opplysninger om plan for videre oppfølging av pasienten
  - timebestilling hos fastlege for nødvendig kontroll like etter sykehusoppholdet bør ordnes før pasienten utskrives til hjemmet

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Stadig overbelegg, relativt kort liggetid og krevende personellsituasjon ved sengepost 3H gir helseforetaket ekstra utfordringer med å sikre forsvarlige pasientforløp. Det gjelder både under oppholdet på sykehuset, men også ved forberedelse og gjennomføring av utskrivning av pasienter som har behov for videre oppfølging fra kommunal hjemmesykepleie.

Meldingsutvekslingen er forsvarlig mellom sykehuset og de to kommunene, Sandnes og Stavanger som er undersøkt i tilsynet. Retningslinjene for denne samhandlingen blir i all hovedsak fulgt i tråd med gjeldene samarbeidsavtaler.

6. Regelverk

Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

7. Dokumentunderlag

Dokumenter mottatt fra SUS:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef medisinsk divisjon, kardiologisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, kardiologisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for oversykepleier, kardiologisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, kardiologisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier kardiologisk avdeling
• Navn på ledere ved sengepost 3H
• Navn på overleger og leger i spesialisering ved sengepost 3H som er til stede de dagene tilsynet blir gjennomført
• Rutiner for varsling til kommunen, pleie- og omsorgsmeldinger mellom sykehus og kommune
• Oversikt over samhandlingsavvik 1. oktober 2014 – 18. mars 2015
• Utskrift fra 48 pasientjournaler for pasienter utskrevet til Sandnes kommune 1. desember 2014 – 25. mars 2015 og til Stavanger kommune 1. januar – 25. mars 2015. Samtlige dokument er unntatt offentlighet jf. offl § 13.

Dokumenter Fylkesmannen har lastet ned fra nettsiden helse-Stavanger.no:

• Samhandlingsfora mellom Helse Stavanger HF og kommunene
• Samhandlingsorgan/toppledermøte
• Samhandlingsutvalget
• Rapport fra Samhandlingsutvalget september 2014
• Møtereferat Samhandlingsutvalget, 26. november 2014 og 21. januar 2015
• Mandat fagråd knyttet til delavtale 3 og 5
• Møtereferat fagråd delavtale 3 og 5 - referat møte 4
• Overordnet samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og Sandnes kommune og Helse Stavanger HF og Stavanger kommune
• Delavtale nr. 5 om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskriving av pasienter i spesialisthelsetjenesten Helse Stavanger HF og Sandnes kommune og Helse Stavanger HF og Stavanger kommune
• Opplysninger om avvikssystemet mellom Helse Stavanger HF og samarbeidende kommune, rutine ved prosedyresvikt i forbindelse med overføring av pasienter mellom primærhelsetjenesten og SUS
• avviksskjema for kommunen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Melding om tilsyn, brev av 16. februar 2015 fra Fylkesmannen i Rogaland
• Dokumentasjon fra SUS, brev av 18. mars med vedlegg fra Helse Stavanger HF
• Henvendelse om utskrift av pasientjournaler, brev av 8. april 2015 fra Fylkesmannen i Rogaland
• Informasjon om ansatte på vakt ved 3 H 11. og 12. juni, e-brev med vedlegg fra SUS v/ avdelingssykepleier 3H
• Oversending av program for tilsynet, brev av 18. mai med vedlegg fra Fylkesmannen i Rogaland
• Oversending av korrigert program, e-brev med vedlegg 26. mai, 2. juni og 9. juni  2015
• Tilgang til journalsystem for personer som ikke er ansatt ved SUS, e-brev 28. mai med vedlegg fra SUS v / oversykepleier kardiologisk avdeling
• Svar på henvendelse om tilgang til journalsystem for personer som ikke er ansatt ved SUS, e-brev med vedlegg 28. mai

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra Fylkesmannen deltok:
Anne Mette Haukland, rådgiver
Anne Eli Wangen, fylkessykepleier
Signe Marit Stephanides, ass. fylkeslege
Bjørg Botne, seniorrådgiver/sykepleier, revisjonsleder

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk