Rapport fra tilsyn med Helse Stavanger HF, Klinikk psykisk helsevern voksne, Stavanger DPS allmennpsykiatrisk poliklinikk - spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Rogaland har ført tilsyn med Helse Stavanger HF, Klinikk psykisk helsevern voksne, Stavanger DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk den 5.- 11. mai 2017. Denne rapporten omhandler funn innen områder tilsynet omfattet.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Stavanger HF ved sin ledelse og styring har lagt til rette for og følger opp at pasienter 18 år og eldre med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlige tjenester som er kjennetegnet av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• helsehjelpen er tilpasset tilstanden til pasienten og han/hun får medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå

Tilsynet har avdekket svikt i styringssystemet som kan ha konsekvenser for utredning og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse.

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avviket er: Ledelsen har ikke sørget for nødvendig tilrettelegging og oppfølging av at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utredet og tilbys samordnet og eller integrert behandling.

Frist for innsending av opplysninger om tiltak som blir satt i verk for å rette avviket, tidspunkt for iverksetting og evaluering er 15. august 2017.

 Dato: 9. juni 2017

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Paul Grude
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikke underskrifter.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med, Helse Stavanger HF, Klinikk for psykisk helsevern voksne, Stavanger DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk 5.- 11. mai 2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og ett av de planlagte tilsynene som Fylkesmannen i Rogaland gjennomfører dette året. Fylkesmennene i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har satt sammen et felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.  

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten

Fra 1. januar 2017 er psykisk helsevern organisert i to klinikker. Klinikk psykisk helsevern for voksne og Klinikk psykisk helsevern barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Stavanger DPS har to sengeposter, ambulant akutteam, gruppepoliklinikk og allmennpsykiatrisk poliklinikk.

Virksomheten i allmennpsykiatrisk poliklinikk er styrt i linje fra administrerende direktør til direktør for Klinikk psykisk helsevern voksne, videre til avdelingssjef ved DPS-et og til leder for allmennpsykiatrisk poliklinikk som har ansvaret for fag og drift i poliklinikken. Det er regelmessige møter mellom ledere. 

Det er ca 70700 innbyggere over 18 år i opptaksområdet til poliklinikken som i 2016 fikk 1301 henvisninger. Avslagsprosenten var 46,8. 

De ansatte i poliklinikken er delt inn i to team som ledes av psykologspesialister. Hvert av teamene har et ukentlig møte der saker/ problemstillinger kan tas opp. Behandlere i poliklinikken som ikke er spesialister, er tildelt hver sin veileder og skal på eget initiativ ta saker opp med denne. Noen av de ansatte har tidligere arbeidet innenfor rusfeltet.

Standardiserte kartleggingsverktøy vil om kort tid være elektronisk tilgjengelig for ansatte i poliklinikken.

3. Gjennomføring

Gjennomføring

Aktivitet	Dato	Kommentar
Melding om tilsyn	1. februar 2017
Verifikasjon pasientjournaler	9. og 10. mars	130 journaler ble gjennomgått
Spørreskjema sendt Avdeling for unge voksne og Rogaland A-senter	6. mars 2017
Samtale med pasienter	8. mai	Av 10 inviterte pasienter, deltok tre i samtale.
Åpningsmøte	10. mai
Intervju	5., 10. - 11. mai	13 ansatte ble intervjuet
Sluttmøte	11. mai

Oversikt over deltakere ved tilsynet, dokument som vi fikk tilsendt på forhånd og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Stavanger HF legger til rette for og følger opp at disse pasientene får forsvarlige tjenester som er kjennetegnet av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter faser i et behandlingsforløp

• utredning
  Vi undersøkte om eventuelle rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoadferd (selvmord, vold og overdose), var kartlagt. I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.
• diagnostisering
  Vi undersøkte om diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående er satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.
• behandling
  Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse
• avslutning av behandling
• Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Ved tilsynet kom det ikke fram opplysninger som gir grunn til å tro at pasienter ikke blir informert og får anledning til å medvirke.  

Det ble avdekket ett avvik.

Avvik: Ledelsen har ikke sørget for nødvendig tilrettelegging og oppfølging av at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utredet og tilbys samordnet og eller integrert behandling.

Avvik fra: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9, jf lov om                        
                  spesialisthelsetjenester § 2-2 og § 3-4 a.

Avviket bygger på:

• Ansvars- og oppgavefordeling mellom DPS poliklinikk og TSB ^[1] er ikke klarlagt. Uklarhet om behandlingsinstans, DPS poliklinikk og eller TSB, gjelder spesielt pasienter med moderat og mindre alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse.
• Retningslinjer for samarbeidet mellom DPS poliklinikk og TSB er ikke utarbeidet.
• I DPS poliklinikk er det ikke en felles etablert praksis for å samarbeide med TSB om utredning, diagnostisering og behandling av personer med psykisk lidelse og samtidig ruslidelse. Konsekvensen er at det er opp til den enkelte behandler om og hvordan samarbeid med TSB etableres.
• Ledelsen er kjent med at det ikke foreligger avtaler og retningslinjer for samarbeidet mellom DPS-et og TSB. Da tilsynet ble gjennomført var arbeidet med korrigerende tiltak i en tidlig fase.
• Ansatte i poliklinikken har ulik kompetanse om rusmiddel/rusmiddelproblem. Det er opp til den enkelte behandler å ta stilling til om annen kompetanse er nødvendig i utredning og behandling, og i tilfelle be om veiledning eller annen bistand. I forbindelse med medikamentvurderinger avdekkes i noen tilfeller at annen kompetanse er nødvendig.
• Det er opp til den enkelte behandler om, når og hvilke saker hun/han tar opp i teammøte som holdes en gang hver uke.
• I gjennomgåtte pasientjournaler framgår det at avdekket rusmiddelproblematikk i varierende grad følges opp med systematisk utredning og diagnostisering.
  o I noen tilfeller er rusproblemet ikke nærmere utredet, i noen andre mer summarisk og i noen er det gjort en systematisk utredning.
  o Differensialdiagnostiske vurderinger er ikke gjort i alle tilfeller der det framgår at pasienten har en psykisk lidelse og et identifisert rusmiddelproblem.
  o Det er ikke en felles innarbeidet praksis for sette rusdiagnose/-diagnoser.
  o Det fremgår ikke av journal i hvilken grad spesialist har kvalitetssikret utredning og diagnostisering.
  o Det er stor variasjon i om behandlingsplan blir utarbeidet.
• Epikrise kvalitetssikres ikke/kontrasigneres ikke av spesialist.
• To ganger i året tar ledelsen i DPS-et stikkprøver i pasientjournaler til pasienter som innlagt ved sengeposter, får oppfølging i ambulant team og ved poliklinikkene. Tilsynet fikk ut over dette ikke opplysninger om at ledelsen har iverksatt andre tiltak for å følge med på at rutiner for utredning og behandling av personer med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse, blir fulgt i poliklinikken.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er avdekket svikt i styringssystemet som kan ha konsekvenser for utredning og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det er kort tid siden omorganiseringen innen psykisk helsevern ble gjennomført og betryggende at klinikkledelsen har startet arbeidet med å få på plass samarbeidsavtaler med virksomheter som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Rammer for dette samarbeidet er nødvendig for å unngå ansvarsfraskrivelse og sikre gode forløp for pasienter med psykiske lidelser og samtidige ruslidelser.

Opplysninger som kom fram ved tilsynet, jf. kapittel 2 og 5, gir grunn til å stille spørsmål om kompetansen til spesialistene i allmennpsykiatrisk poliklinikk, og særlig de som har erfaring fra rusfeltet, benyttes godt nok. Variasjon i praksis ved utredning og diagnostisering av rusmiddelproblemer hos pasienter i poliklinikken er ikke avdekket ved ledelsens evaluering og oppfølging ^[2] av virksomheten.

7. Regelverk

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlig virksomhet og plikten til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Plikten til systematisk styring
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjelder fra 1. januar 2017. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten,som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Kravet om forsvarleg verksemd
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
  • systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
  • nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
  • ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket.
  • helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.

• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Opplysninger fra Helse Stavanger HF:

• lister over pasienter behandlet ved Stavanger DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk, u. off. jf. offl § 13. jf. fvl. § 13.
• organisasjonskart Stavanger DPS med navn på ledere
• navn på ansatte i poliklinikken tilsynet er avgrenset til
• opplysninger om organisering og oppgavefordeling i poliklinikken
• funksjonsbeskrivelse faglig rådgiver Stavanger DPS poliklinikk
• funksjonsbeskrivelse teamlederfunksjon
• informasjon om kompetanse hos ansatte i poliklinikken, opplæring og vedlikehold av kompetanse, plan for personalmøter for alle ansatte i Stavanger DPS våren 2017
• informasjon om utredning, diagnostisering – beskrivelse av rutine som er under revisjon
• mal for innkomstsamtale
• informasjon om kartlegging av risikoadferd
• informasjon om behandling av pasienter med psykisk og samtidig ruslidelse
• samarbeidsavtale mellom private spesialisthelsetjenester TSB i Sør-Rogaland og Helse Stavanger HF
• informasjon om rutiner for avslutning behandling
• informasjon om tilrettelegging for brukermedvirkning
• informasjon om rutiner – pasienter som ikke møter
• informasjon om meldte avvik og klagesaker Stavanger DPS 2016
• revisjonsrapporter 2016, Stavanger DPS Akutt ambulant team, post 2
• utdrag referat fra ledergjennomgang 29. november 2016
• informasjon om DPS-ets resultat/kvalitets/forbedringsmål 2017
• oversikt sentrale kvalitetsstyringsprosedyrer Helse Stavanger HF
• midlertidig prosedyre bruk av tolk
• oversikt kvalitet- og internkontrollsystemet i Helse Stavanger HF
• kvalitetssystem i Stavanger DPS
• avvikshåndtering: Pasientrelaterte avvik og uønskede hendelser
• kopi av lysbilder «Personlighet og rus» - undervisning mai 2016
• kopi av lysbilder «ROP-kartlegging og utredning» - undervisning oktober 2016
• kopi av lysbilder «Oppsøkende behandlingsteam Stavanger»
• serviceerklæring, pasientforløp og behandlingsveileder, Rus og psykiske lidelser
• kopi av lysbilder «Psykisk lidelse og LAR»
• samarbeidsavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelse og ruslidelser - utdrag fra delavtalen punktene 9, 11.1 og 11.2
• informasjon om implementering av ROP-retningslinjen
• informasjon om inntak i OBS-teamet
• brev av 22. mars 2017 fra Avdeling for unge voksne vedlagt svar på spørreskjema fra PUT Stavanger og Oppsøkende behandlingsteam

Andre dokument:

• svar på spørreskjema fra Rogaland A-senter

Dokument overlevert ved tilsynet:

• informasjon om innbyggere i opptaksområdet per 1. januar 2017, antall henvisninger til poliklinikken i 2016 og avslagsprosent
• udaterte jobbeskrivelser
  • psykolog i poliklinikk
  • psykologspesialist i poliklinikk
  • overlege i poliklinikk
  • lege i spesialisering i poliklinikk
  • klinisk sosionom i poliklinikk
  • psykiatrisk sykepleier i poliklinikk
• delavtale nr. 2 a Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelse og ruslidelser

Den 10. mai fikk tilsynslaget vist oppbygging og innhold per dato i elektronisk kvalitetshåndbok (EQS).

Korrespondanse mellom Helse Stavanger HF og Fylkesmannen i Rogaland:

• melding om tilsyn datert 1. februar 2017
• endring av dato for tilsynet, e-post 15. februar 2017
• opplysninger fra Helse Stavanger mottatt 7. og 8. mars 2017
• program for tilsynet fra Fylkesmannen, datert 22. mars 2017
• e-poster i forbindelse med tilgang til pasientjournaler, lister med n.pr. nummer og praktiske opplysninger m.v.

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøtet, og over hvem som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra Fylkesmannen deltok:
Psykologfaglig rådgiver Harald Aasen, fagrevisor, Lovisenberg DPS
Seniorrådgiver Astrid Tveit, revisor, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Seniorrådgiver Paul Grude, revisor, Fylkesmannen i Rogaland
Seksjonsleder, ass. fylkeslege Sjur Lehmann, revisor, Fylkesmannen i Hordaland
Seksjonsleder Anne Grete Robøle, revisjonsleder, Fylkesmannen i Hordaland

---

[1] TSB – tverrfaglig spesialisert rusbehandling. I Helse Stavanger HF er denne tjenesten organisert i Klinikk for psykisk helsevern barn og unge. Helse Vest har inngått avtale med Rogaland A-senter.

[2] Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk