Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved EMbo Stavanger kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med EMbo Stavanger kommune sine fire boenheter som er godkjent som barneverninstitusjon i perioden 25.09.2018 til 02.10.2018. Vi undersøkte om EMbo Stavanger sørger for at forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at ungdommene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Det er gjennomført tilsyn med de fire boenhetene som er godkjente som barneverninstitusjoner.

Alle temaene er undersøkt og konkludert individuelt i de tre enhetene. På bakgrunn av at våre funn og konklusjoner var sammenfallende for alle enhetene, ble det skrevet en samlet rapport til EMbo Stavanger.

Fylkesmannens konklusjon:

• EMbo Stavanger sikrer ikke at det blir arbeidet på en systematisk måte med den enkelte ungdoms mål ogutvikling
  Dette er brudd på: Lov om barneverntjenester § 1-4, forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner og forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling.
• EMbo Stavanger sikrer ikke tilstrekkelig arbeid med forebygging av tvang.
  Dette er brudd på: Lov om barneverntjenester § 5-9, jf. forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om EMbo Stavanger sikrer forsvarlige tjenester ved å ha tydelige rammer som sikrer barna trygghet, stabil og god voksenkontakt, og at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang utføres i henhold til lovkrav. Tilsynet er dermed i utgangspunktet ikke bredt nok til å konkludere med om EMbo Stavanger generelt gir forsvarlig omsorg.

Tydelige rammer og rutiner, tilstrekkelig bemanning med kompetanse på å bygge gode relasjoner og kompetanse på institusjonens målgruppe og metodikk er viktige element for å sikre ungdommene på institusjonen trygghet. At barn og unge opplever trygghet er et grunnleggende behov for deres utvikling. En viktig del av tydelige rammer og trygghet for ungdommene er institusjonen sitt målrettet og systematisk arbeid opp mot den enkeltes ungdoms behov.

Når det gjelder institusjonens tvangsbruk har Fylkesmannen undersøkt om EMbo Stavanger arbeider for å forebygge all bruk av tvang og begrensninger godt nok, om institusjonen har en forsvarlig gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner (rettighetsforskriftens § 14) og om institusjonen har en forsvarlig oppfølging av alle typer tvang og begrensninger. Undersøkelsen av om institusjonen forebygger og følger opp tvang og begrensinger er således ikke avgrenset til tvang i akutte faresituasjoner.

Barns rett til medvirkning er et gjennomgående tema og integrert i alle temaene som er undersøkt. Fylkesmannen skal snakke med barna, bl.a for å undersøke om deres rett til medvirkning er ivaretatt. Som en del av medvirkning ser vi også på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt uttrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med å bestemme.

Dokumentasjonsplikten som institusjonen har i sitt løpende arbeid med ungdommene er også et gjennomgående tema.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre.

Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 1-6 og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Som en del av det rettslige grunnlaget for tilsynet ligger barnevernlovens § 4-15 og § 4-28 som setter krav til at det skal foreligge en plan for det enkelte barn for at formålet med plasseringen blir ivaretatt. Tilsynsforskriften § 7 stiller krav til at institusjonen også skal ha en målsetting og plan for det enkelte barn, og at denne planen skal jevnlig bli vurdert. Som et revisjonskriterium under tydelige rammer ligger kravet til at planer og tiltak blir evaluert jevnlig i samarbeid med barnet, og faglige vurderinger og barnets medvirkning er dokumentert.

Krav til arbeid med ungdommenes planer har som hensikt å skriftliggjøre det systematiske arbeidet som skal skje i barneverninstitusjon/miljøterapi. At arbeidet er systematisk betyr at det er preget av bevisst refleksjon, meningsfull og logisk sammenheng mellom de ulike tiltakene, at arbeidet følger en hensiktsmessig fremdrift og nødvendige justeringer foretas underveis. Det innebærer også at personene arbeidet angår er involvert i prosessen (Veileder Tiltaksplaner og omsorgsplaner i barneverntjenesten).

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

EMbo Stavanger er differensierte botiltak for enslige mindreårige flyktninger og består bl.a. av fire enheter som er godkjente som barneverninstitusjoner. I tillegg er det bofellesskap og en aktivitetsbase, men disse inngår ikke som en del av dette tilsynet.

EMbo Stavanger er organisert under Oppvekst og utdanning, Barn, Unge og familier i Stavanger kommune.

De fire institusjonsavdelingene tar imot enslige mindreårige flyktninger i alderen 14-18 (20) år som Stavanger kommune anmodes å bosette av IMDi. Ungdommene kan bo i institusjonen til og med det året de fyller 20 år dersom det er behov for tiltaket. Ungdommene plasseres etter lov om barneverntjenester § 4-4, sjette ledd. Alle avdelingene er godkjent for 5 bosettingsplasser. Tre av avdelingene har kun plass for gutter og en avdeling kan bosette begge kjønn.

EMbo Stavanger er organisert med en virksomhetsleder, to fagledere, en psykolog i 50% stilling og to merkantile som felles ressurser. I selve institusjonsavdelingene er det 41,67 årsverk.

Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for driften, som bl.a innebærer ansvar for fag, personal, økonomi, i de ulike botiltakene i EMbo Stavanger. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef for Barn, unge og familier i Stavanger kommune. Det rapporteres på økonomi og ellers er det informasjon og dialog om enkeltsaker og særlige utfordringer.

De fire institusjonsavdelingene er organisert med en avdelingsleder i 100% stilling som har sitt daglige virke i den avdelingen de er satt til å lede. Avdelingsleder har fag- og personalansvar for alle ansatte i avdelingen og rapporterer til virksomhetsleder. Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelser til alle stillingskategoriene i institusjonen. EMbo Stavanger har også en institusjonsplan.

Institusjonen har en faglig bemanning etter kravet fra Barne-, ungdoms- og familieetaten

De fleste ansatte har en barnevernfaglig eller sosialfaglig utdanning, og det er flere ansatte som har flyktningfaglig og flerkulturell kompetanse. I tillegg er det flere ansatte fra ulike nasjonaliteter.

I EMbo Stavanger skal Traumebevisst omsorg (TBO) ligge som den grunnleggende forståelsen i møtet med ungdommene og for/i det miljøterapeutiske arbeidet. Alle ansatte har fått en grunnopplæring i TBO.

EMbo Stavanger har en tredelt turnus som baserer seg på lange vakter opp til 13 timer, og har våkne nattevakter. Lange vakter skal bidra til at ansatte kan være mer aktive i oppfølgingen av ungdommene og at ungdommene slipper å forholde seg til flere vaktbytter i løpet av dagen.

Tydelige rammer som sikrer trygghet og stabil og god voksenkontakt
I intervju går det frem at når nye ungdommer flytter inn tilstreber institusjonen å legge til rette for at det er primærkontakten (PK) som tar imot ungdommen og at PK har en periode med jobbing etter innflyttingen. Ungdommene opplyser i samtalene at de har fått informasjon om bl.a rettigheter, rutiner og regler som gjelder i institusjonene i forbindelse med innflytting.

Ungdommenes PK har ansvar for å utarbeide en «bli-kjent plan» når ungdommen flytter inn i en boenhet, hvor formålet er å kartlegge ungdommen. PK/SK (sekundærkontakt) skal evaluere planen kontinuerlig med ungdom i ukesamtaler/månedssamtaler. Planen skal slutt-evalueres en måned før den går ut, dvs. etter fem måneder, og det skal da skrives en rapport. PK/SK har ansvar for å utarbeide «ungdommens plan», når «bli-kjent planen» går ut. Denne skal også kontinuerlig evalueres i PK/SK sine ukesamtaler/månedssamtaler med ungdommen, og har en varighet på seks måneder. En måned før planen går ut skal det lages en rapport. Deretter lages en ny «ungdommens plan» som har en varighet på tolv måneder. Det skal skrives en rapport en måned før planen utløper.

Alle ungdommene hadde aktive planer på tilsynstidspunktet. Gjennomgang viste imidlertid at institusjonens rutiner for arbeid med planene ikke blir fulgt. Rapporter var skrevet etter frist, noen rapporter manglet og noen av ungdommene har i løpet av det siste året vært uten aktiv plan i perioder.

Av intervjuer og dokumentasjon fremgår det at PK/SK i forkant av det ukentlige avdelingsmøtet skal arbeide målrettet med ungdommens plan og fokus fremover. Arbeidet som er gjort skal deretter formidles inn i avdelingsmøtet hvor det skal jobbes målrettet med delmål, tiltak, evaluering og endring av ungdommens fokusområder/mål. Gjennomgang av referater viser at det ikke er dokumentert noen systematisk gjennomgang av ungdommens planer og evaluering av disse. Endringer av ungdommens fokusområder er beskrevet, men de faglige vurderingene som ligger til grunn for endringene er ikke dokumentert.

Institusjonen benytter Acos som journalføringsprogram. Det er utarbeidet en veileder for journalføring hvor det går frem hva og på hvilken måte det skal dokumenteres. Gjennomgang av journal for den enkelte ungdom og gjennomgang av referat fra avdelingsmøter viser at faglige vurderinger som PK/SK gjør i sitt arbeid med ungdommen ikke blir dokumentert, heller ikke faglige vurderinger i avdelingsmøtet. Institusjonen har heller ikke et system for å kontrollere at arbeidet med den enkelte ungdom er forsvarlig dokumentert.

Avdelingsleder har ansvar for det faglige oppfølgingsarbeidet overfor ungdommene. EMbo har ikke en felles rutine for hvordan dette ansvaret skal ivaretas og intervju viste at det er ulikt hvordan dette ivaretas på de ulike avdelingene. Ved tre av enhetene var det ingen planlagt og systematisk oppfølging av PK/SK og arbeidet med ungdommenes utvikling og planer.

Det er opp til den enkelte ansatte å vurdere om og hva vedkommende har behov for veiledning på. Leder følger ikke systematisk med på om den enkelte har behov for veiledning. Med veiledning i denne sammenheng, menes blant annet å følge med på om den ansatte arbeider målrettet og i tråd med ungdommens planer.

Ungdommene gis mulighet til å medvirke i utformingen av planene som blir laget. Gjennomgang av dokumentasjon viser at det ikke skjer en systematisk evaluering av planene sammen med ungdommene. Av intervju går det frem at dette i stor grad skyldes at ungdommene ikke er interessert i dette arbeidet.

Det blir avholdt husmøter i den enkelte avdeling hvor ungdommene er delaktige.

Institusjonen har en rutine for at alle ungdommene skal ha en primærkontakt og en sekundærkontakt som skal jobbe i team med den enkelte ungdom. Ungdommene som vi snakket med oppgav at de visste hvem sin PK var og hva denne kunne brukes til. De gav også uttrykk for at de opplevde seg trygge på institusjonen, og at de hadde en eller flere voksne som de kunne gå til og snakke med dersom noe er vanskelig eller med behov/ønsker.

Det går frem av intervju at de ansatte/voksne er mye sammen med ungdommene, de oppholder seg i fellesarealene og er tilgjengelige for ungdommene. Videre går det frem at det arbeides med å få gode relasjoner mellom ungdommene, og mellom ungdommene og de ansatte ved at det legges opp til fellesskap gjennom aktiviteter, felles måltider og ved at de ansatte er tilstede for ungdommene.

Det er et system for veiledning fra fagleder og psykolog når det blir meldt inn behov fra den ulike boenhet. Institusjonen innhenter også ekstern kompetanse dersom særlige behov tilsier det, eks.vis fra transkulturelt senter og BURA (klinikk psykisk helsevern barn, unge og rusavhengige).

Forebygging av tvang
EMbo Stavanger har en rutine for at PK skal gjøre risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) i forbindelse med innflytting av nye ungdommer, og tre måneder etter innflytting. ROS-analysen skal brukes som et verktøy i kartleggingen og oppfølgingen av ungdommen i tiden han/hun bor i EMbo. I gjennomgang av risikovurderingene som er gjort fremkommer det sårbare områder for ungdommene. Gjennomgangen viser at disse ikke er fulgt systematisk opp i ungdommenes «bli- kjent plan» og kartlegging, eller i det øvrige arbeidet med ungdommene.

Ungdommens sårbarheter og styrker og ev. triggere blir ikke tilstrekkelig kartlagt og dokumentert. Institusjonen har ikke et godt nok system som sikrer at slik informasjon blir gjort kjent for alle ansatte. Intervju med ansatte og ungdommer og gjennomgang av dokumentasjon, viser at formidlede og observerte triggere hos enkeltungdommer ikke dokumenteres på en slik måte at den viktige informasjonen er gjort tilstrekkelig kjent for alle ansatte.

I opplæringsprogrammet for nytilsatte fremgår det at det skal gjennomføres opplæring i rettighetsforskriften. Det fremgår i våre intervju at ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap/kompetanse om rettighetsforskriften.

Institusjonen har utarbeidet en rutine for kroppsvisitering, men har ikke rutiner for øvrige aktuelle tvangsbestemmelser i rettighetsforskriften (f.eks. romransaking, beslag, urinprøve). Institusjonen har utarbeidet en krisehåndbok. Denne er for akutte krisesituasjoner og ikke knyttet til de ulike tvangsbestemmelsene i rettighetsforskriften.

Tilsynet har mottatt en tvangsprotokoll i 2018, samlet fra de fire boenhetene. Denne omhandler beslag. Protokollen er feilaktig og mangelfullt utfylt.

EMbo skal benytte KVT (konflikt, vold og trusler) for å hjelpe ansatte i å forstå, forebygge og håndtere situasjoner som potensielt kan føre til konflikt, vold eller trusler fra ungdommene.

Opplæringsplanen for nyansatte inneholder KVT som tema. I intervju fremgikk det at ikke alle ansatte er kjent med KVT og har ikke fått tilstrekkelig opplæring i denne metodikken.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer som sikrer trygghet og stabil og god voksenkontakt.
Hovedtema for dette tilsynet har vært å undersøke om EMbo Stavanger har tydelige rammer som sikrer ungdommene trygghet og stabil voksenkontakt.

Samtalene med ungdommene viser at ungdommene føler seg trygge, og har en eller flere voksne som de kan gå til med sine behov og prate med dersom noe er vanskelig. Intervjuene med de ansatte viser at de ansatte er mye sammen med ungdommene. De arbeider med å få til gode relasjoner mellom ungdommene og mellom ansatte og ungdommene, bl.a. ved at de tilrettelegger for felles aktiviteter, er tilgjengelige og bruker mye tid sammen med ungdommene. Det er utarbeidet regler som gjelder for de ulike avdelingene. Ungdommen er kjent med reglene og fortalte at de kunne bli endret dersom særlige grunnet tilsa det. Det ble gitt eksempler ved alle avdelingene på at regler var blitt endret etter innspill fra ungdommene.

Intervjuer og dokumentasjon viser at institusjonen tilrettelegger for å få en stabil og god voksenkontakt for ungdommene, ved at de ansatte går i turnus med lange vakter, for å gi mer kontinuitet i oppfølgingen av de voksne i løpet av dagen. Det er også våken nattevakt ved alle avdelingene. Intervju viser også at når det er behov for det, bemannes det opp i alle avdelingene.

Fylkesmannen vurderer på denne bakgrunn at EMbo Stavanger har tydelige rammer som sikrer ungdommene trygghet og stabil og god voksenkontakt. Videre vurderer Fylkesmannen at ungdommenes rett til medvirkning ivaretas gjennom at de motiveres, gis anledning og deltar i arbeidet med å utarbeide sine handlingsplaner, husmøter, ansvarsgrupper og i fortløpende kontakt i det daglige. Det foreligger rutiner på området. De ansatte på alle avdelingene har fokus på det som ungdommene tar opp, og at det blir fulgt opp av de voksne så snart som mulig.

Ved gjennomføringen av tilsynet stilte imidlertid Fylkesmannen spørsmål ved institusjonens systematiske arbeid med den enkelte ungdom. I tilsynet er det et krav at planer og tiltak evalueres jevnlig i samarbeid med barnet, og at faglige vurderinger dokumenteres. Fylkesmannen mener at institusjonens ansvar for å hjelpe og støtte den enkelte ungdom i det daglige forutsetter/setter krav til en faglig tilnærming tilpasset den enkeltes behov. Ungdommenes planer er ment å være et virkemiddel for å styrke den faglige kvaliteten på arbeidet i forhold til den enkelte ungdom, og fremme et konstruktivt samarbeid med ungdommene. Det er dermed viktig at arbeidet med ungdommens planer ikke blir en mekanisk prosedyre, men brukes som et virkemiddel i det faglige arbeidet med ungdommene.

Fylkesmannen vurderer at institusjonen i sin styrende dokumentasjon, har utarbeidet et godt grunnlag for en systematisk og god jobbing med den enkelte ungdom. Gjennomgang av dokumentasjon som journaler og ungdommenes planer, samt intervjuer, viser imidlertid at institusjonens rutiner for dette arbeidet ikke blir fulgt. Jevnlig evaluering i ukesamtale/månedssamtale med ungdommen blir ikke alltid gjennomført og ikke dokumentert. Fylkesmannen forstår at det noen ganger kan være en utfordring å få ungdommene engasjert og delaktig i dette arbeidet, men selv om ungdommene i liten grad involverer seg, har de ansatte likevel ansvar for å arbeide med dette på en systematisk måte.

PK/SK sitt arbeid med ungdommenes planer og det målretta arbeidet som skal skje på avdelingsmøtene er ikke dokumentert, og Fylkesmannen stiller spørsmål ved systematikken i dette arbeidet.

PK/SK sitt arbeid er ikke dokumentert i ungdommenes journal. Gjennomgang av referat fra avdelingsmøtene viser at det er siste ukes hendelser for den enkelte ungdom som stort sett blir gjennomgått og referert. Referatene viser ikke hensiktsmessig fremdrift og/eller at det foretas nødvendige justeringer i mål og fokusområder underveis for den enkelte ungdom.

Manglende systematikk i dette arbeidet vises også ved at informasjon som fremkommer i ROS- analysene ikke videreføres i kartleggingsarbeidet i «bli-kjent plan» eller annet arbeid med ungdommen. Kartlegginger, faglige vurderinger og evalueringer i det løpende arbeidet knyttet til ungdommenes målsetninger må dokumenters slik at det blir en logisk sammenheng og fremdrift i ungdommenes planer.

Fylkesmannen vurderer videre at det er svikt i styringen når ledelsen ikke har et system for å følge med på hvordan det faglige oppfølgingsarbeidet med ungdommene er ivaretatt, eller om arbeidet er forsvarlig dokumentert.

Alle ansatte har fått en grunnopplæring i traumebevisst omsorg (TBO) som er EMbo`s tilnærming og forståelsesramme i arbeidet med ungdommene. Institusjonen har selv som målsetning at TBO skal sitte i ryggmargen til alle ansatte innen utgangen av 2018. På bakgrunn av intervju og gjennomgang av referat fra avdelingsmøtene vurderer Fylkesmannen at TBO som en forståelsesramme er ulikt implementert i de ulike avdelingene og at det faglige arbeidet med implementeringen av TBO er mangelfullt styrt. Referat fra avdelingsmøter viser ulikt fokus på TBO i drøftingene knyttet til ungdommene og andre hendelser på avdelingene. Gjennomgang av dokumentasjon knyttet til ungdommene viser få spor av TBO. Med dette mener vi bl.a bruk av begrep og drøftinger som kan vise forståelse for og fokus på TBO. Videre mener vi bl.a synlige refleksjoner om hva som ligger bak ungdommenes handlinger, systematisk kartlegging av triggere og hvordan møte ungdommen på en måte som bidrar til utvikling.

I EMbo Stavanger skal uønskede/uheldige hendelser som gjelder ungdommene meldes i Acos. Hendelser som gjelder de ansatte skal meldes i Synergi, som er kommunens system for å melde avvik. Intervju viser at det ikke er tydelig for alle ansatte hva de skal melde avvik på i Acos. Det er en oppfatning hos de ansatte at de ikke kan melde avvik som gjelder en ungdom uten at ungdommen selv har uttalt at hendelsen/situasjonen ikke var grei. Fylkesmannen vurderer at EMbo Stavanger må avklare og gjøre kjent for alle ansatte hva det skal meldes avvik på, og i hvilket system dette skal gjøres. Avvik kan omfatte brudd på lov og forskrift, brudd på interne rutiner, klager, tilbakemeldinger og annet som oppfattes som uønskete hendelser. Hensikten er at institusjonen fanger det opp og lærer av feil som er gjort.

På bakgrunn av overstående observasjoner vurderer Fylkesmannen at EMbo Stavanger ikke sikrer at det blir arbeidet på en systematisk måte med den enkelte ungdoms mål og utvikling.

Forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang og begrensinger.
EMbo Stavanger har ikke gjennomført tvang i akutte faresituasjoner i 2018.

Fylkesmannen vurderer at institusjonens oppfølging av ROS-vurderinger ikke er systematisk fulgt opp i kartleggingen av ungdommene og i deres «bli-kjent-planer». Ungdommenes styrker og sårbarheter og ev. triggere blir ikke tilstrekkelig kartlagt og systematisk dokumentert. Det kan f.eks bli dokumentert i referat fra et avdelingsmøte, men ikke samlet/overført i journalen for den enkelte ungdom. Dermed blir det vanskelig å ha en total oversikt over ungdommenes triggere, og institusjonen har ikke et godt nok system som sikrer at denne informasjonen er kjent for alle ansatte.

Fylkesmannen vurderer videre at ikke alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse om rettighetsforskriften og institusjonen har ikke fullstendige rutiner for tvangsbruk. Intervjuer viser at ansatte er usikre på hvem som har beslutningsmyndighet i tvangssituasjoner. Selv om institusjonen har brukt svært lite tvang, er det viktig at ansatte har tilstrekkelig kompetanse om hvilken tvang som kan benyttes, vilkårene for å utøve tvang og hvem som kan beslutte bruk av tvang. Mangelfull kompetanse og rutiner på dette mener Fylkesmannen kan være med på å skape utrygghet, bidra til at situasjoner eskalerer og ev. trigge tvangsbruk, snarere enn å forebygge tvangsbruk. På bakgrunn av vår gjennomgang av referat fra avdelingsmøter stiller også Fylkesmannen spørsmål ved om det på en avdeling er gjennomført besøksforbud i strid med rettighetsforskriften. Videre har Fylkesmannen mottatt en tvangsprotokoll i 2018. Denne er feilaktig og mangelfullt utfylt.

Ikke alle ansatte er kjent med og har fått opplæring i KVT, som skal hjelpe ansatte i å forstå og forebygge situasjoner som potensielt kan føre til konflikt, vold og trusler fra ungdommene.

Fylkesmannen vurderer at det er en svikt i styringen av institusjonen at ikke alle ansatte har tilstrekkelig opplæring i rettighetsforskriften og KVT.

På denne bakgrunn vurderer Fylkesmannen at EMbo Stavanger ikke sikrer tilstrekkelig arbeid med forebygging av tvang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• EMbo Stavanger sikrer ikke at det blir arbeidet på en systematisk måte med den enkelte ungdoms mål og utvikling
  Dette er brudd på: Lov om barneverntjenester § 1-4, forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner og forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling.
• EMbo Stavanger sikrer ikke tilstrekkelig arbeid med forebygging av tvang.
  Dette er brudd på: Lov om barneverntjenester § 5-9, jf. forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjon.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber EMbo Stavanger om å iverksette tiltak slik at lov og forskriftskrav overholdes. Vi ber om en plan for hvordan en vil rette opp lovbruddene innen 15.desember 2018. Planen bør vise:

• hvilke tiltak som iverksettes og en tidsplan som viser når lovbruddene skal være rettet opp

Med hilsen

Janne Dahle-Melhus
Fylkeslege/avdelingsdirektør

Brit Espeland Nedreaas
revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ikke underskrift.

Saksbehandler: Brit Espeland Nedreaas
Saksbehandler telefon: 51 56 87 64

Kopi: EMbo Stavanger, Postboks 8095, 4068 Stavanger

Vedlegg:

Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

 I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 13.06.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved EMbo Stavanger kommune 25.09 – 02.10.2018, og innledet med et kort åpningsmøte 26.09.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 02.10.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Institusjonsplan
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for virksomhetsleder, fagleder, merkantil ansatt, avdelingsleder, miljøterapeut, miljøterapeut 1 og assistent
• Opplæringsprogram for nyansatte og ekstravakter
• Skjema for opplæring av nyansatte
• Bemanningsoversikt
• Oversikt over turnus
• Fagutviklingsplan 2018
• Veiledning i EMbo Stavanger
• Husregler og Velkommen til oss- skriv
• Sjekkliste for inntak
• Rutine – kroppsvisitasjon
• Brukermedvirkning i EMbo
• Veiledning til ungdommens plan, rapport og journalskriving
• Ungdommens «bli kjent- plan»
• Rutine – ungdommens rett til innsyn og journalføring i Acos barnevern
• Veiledning – utfylling av tvangsprotokoll
• Veileder for risiko- og sårbarhetsanalyse ungdom
• Skjema for utfylling ROS ungdom
• EMbo sin krisehåndbok
• Referat fra husmøter på alle fire avdelingene i 2018
• Referat fra avdelingsmøter i alle fire avdelingene for mai, juni, august og september
• Tvangsprotokoll fra 2018
• Vedtak, tiltaksplaner og handlingsplaner for alle ungdommene ved de fire avdelingene

Det ble valgt 15 mapper (logg/journalnotater) etter følgende kriterier:

• ungdom under 18 år

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

(Ikke publisert her)

7 ungdommer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Revisor Anne Helen Madland, Revisor Trine Hove Bjørnsen, observatør Guro Bakke Haga og Revisjonsleder Brit Espeland Nedreaas