Samlerapport etter tilsyn med spesialisthelsetjenester til barn og unge med psykiske problem i Midt-Norge i 2010

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

• Helse Nord-Trøndelag HF, BUP Namsos Gjennomført: 26. og 27. oktober
• St. Olavs Hospital HF, Divisjon psykisk helsevern, BUP-klinikk, Poliklinikk Saupstad Gjennomført: 2. og 3. november
• Helse Sunnmøre HF, Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Ålesund Gjennomført: 15. og 16. november
• Nordmøre og Romsdal HF, Medisinsk Klinikk, Avdeling for barn og unge, BUP poliklinikk Kristiansund Gjennomført: 23. og 24. november

Innledning

Helsetilsynene i Midt-Norge besluttet at det i 2010 skulle gjennomføres egeninitiert tilsyn med barne- og ungdomspsykiatritilbudet i foretak i Midt-Norge. Tilsynet ble gjennomføret med bistand fra fagrevisorer/ spesialist i barne- og ungdomspsykiatri.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjon og funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 10 til 13 personer ved hvert foretak.

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

• Brukermedvirkning
• Samarbeid og samhandling
• Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene var hovedsakelig knyttet til spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene BUP gir til pasienter med psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

Deler av elektronisk og papirbasert kvalitetssystem ble gjennomgått under tilsynet. Ved verifikasjonen var det tilgjengelig 40 pasient­journaler (hovedsakelig i elektronisk versjon, men enkelte steder i tillegg papirversjon/ utskrift) iht. følgende spesifikasjon:

• journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistanke om depresjon
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt
• journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistanke om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt

Det ble avdekket avvik ved alle fire tilsyn.

Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomførte landsomfattende tilsyn med barne- og ungdomspsykiatrien i 2002. I tillegg ble det gjennomført egeninitiert tilsyn med barne- og ungdomspsykiatrien i 2006. Disse rapportene er tilgjengelige på www.helsetilsynet.no

Tilsynsrapportene vil, når endelig rapport er sendt direktør i det enkelte foretak, gjøres tilgjengelig på www.helsetilsynet.no

Helsetilsynets vurderinger

Det ble avdekket avvik ved alle fire tilsette foretak. Helseforetakene må sikre at tjenestene til barn og unge med psykiske problem planlegges, organiseres og styres slik at disse sikrer etterlevelse av lov og forskriftskrav.

1. Mottak og individuell vurdering av nye pasienter

Tilsette virksomheter har systemer som sikrer at henvisninger skal vurderes innen 10 virkedager og at behandling skal starte innen maksimalt 60 virkedager. BUP poliklinikk Kristiansund har brudd på vurderingsfrist og frist for oppstart av behandling.

2. Bemanning

Ved flere av de tilsette virksomhetene har det vært utfordringer knyttet til å rekruttere spesialister (psykiater og psykologspesialist). Dette er et forhold som virksomhetene har fokus på og arbeider for å løse på kort og lang sikt.

Tilsynet avdekket at tilsette virksomheter har oversikt over risikoområder knyttet til bemanning men har i varierende grad iverksatt tiltak for å hindre svikt.

3. Bruk av diagnostiske verktøy

Tilsetter virksomheter har vedtatt prosedyrer som styrer framdrift og struktur i forhold til utredning og behandling av ADHD.

Det er rutiner for utredning, behandling og samhandling med førstelinjetjenesten ved ADHD.

Tilsynet viser at det i varierende grad foretas strukturert utredning og behandling av depresjoner ut over innhenting av anamnese. Det er i stor grad opp til den enkelte saksansvarlige å avgjøre hvordan utredning og behandling gjennomføres og dokumenteres i journal.

Det kan med fordel utarbeides rutiner for utredning, behandling og samhandling med førstelinjetjenesten ved depresjoner. Slikt arbeid er startet ved BUP poliklinikk Kristiansund.

4. Selvmordsrisikokartlegging og selvmordsrisikovurdering

Kartlegging av selvmordsrisiko hos alle pasienter gjennomføres ikke på en strukturert måte. Det gjennomføres heller ikke systematisk selvmordsrisikovurdering av pasienter der man ved kartlegging avdekker behov for dette. Journalgjennomgang viser kun konklusjon fra suicidvurdering og i liten grad beskrivelse av vurderinger.

Det er viktig at det er fokus på dette området. Konsekvenser av svikt ved slik kartlegging og vurdering kan være katastrofale.

I forbindelse med suicidrisikokartlegging og -vurdering ble det innført nasjonale retningslinjer våren 2008. Tilsynet viste at disse retningslinjene var lite kjent i virksomhetene og at det tar uforholdsmessig lang tid å implementere nye retningslinjer. Foretakene har forbedringspunkter knyttet til å sikre god praksis ved å implementere nye veiledere på en mer tidseffektiv måte.

5. Samhandling og tverrfaglighet

I utredning og behandling av pasienter ved tilsette virksomheter er tverrfaglighet godt ivaretatt.

De tilsette virksomheter har etablert samarbeid med kommunene i opptaksområdet som grunnlag for å ivareta rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient.

6. Brukermedvirkning

Barne- og ungdomspsykiatrien har gode tradisjoner for å ivareta brukermedvirkning på individnivå. Dette gjenspeiles i de tilsette virksomhetene. En virksomhet inviterer med foreldre og barn på diagnosemøter.

BUP Saupstad har planer om å gjøre standardiserte pasientforløp tilgjengelig for pasienter og pårørende på sin hjemmeside.

Brukermedvikning på systemnivå for eksempel i form av brukerundersøkelser er i liten grad gjennomført.

7. Pasientjournal

Ved de fleste tilsette virksomheter framstår journaler som usystematiske. Virksomhetene kan med fordel utarbeide bedre rutiner for journalstruktur og ha økt fokus på strukturerte behandlingsplaner.

8. IP

Individuell plan er ikke implementert som verktøy i pasientbehandling i tilsette virksomheter.

9. Avvik 

Tilsette virksomheter nytter i varierende grad avvik som del av sitt kontinuerlige forbedringsarbeid.

10. EQS

Tre av fire tilsette virksomheter nytter EQS (Elektronisk kvalitetssystem) som plattform for kvalitetsstyring. Ved BUP poliklinikk Kristiansund lagres prosedyrer, retningslinjer og sjekklister som styrer virksomheten på katalog på internt område.

Molde 5.12.2010

Einar Andersen
Revisjonsleder