Samlerapport etter tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag 2011

Tilsynet ble gjennomført ved følgende enheter:

Helse Nord-Trøndelag HF
Sykehuset Namsos
Sykehuset Levanger

Helse Møre og Romsdal HF
Kristiansund sjukehus
Molde sjukehus

St. Olavs Hospital HF
St. Olavs Hospital Orkdal
St. Olavs Hospital Trondheim

Innledning

Statens helsetilsyn har i perioden 2009 – 2013 en satsning på tilsyn med tjenesten til eldre. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra risikovurderingen er lagt til grunn for valg av tema: Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

For å avgrense tilsynets omfang var det valgt ut områder hvor det kunne være fare for svikt som kunne få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset

Tidlig rehabilitering

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennomsystematisk styring og forbedring sikret forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget var infarkt eller blødning.

Eldre var i dette tilsynet definert til personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

Det var valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strakte den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig også tilsynets fokus.

Sammendrag

Det er etablert nasjonale retningslinjer for slagbehandling og tilsynet viser at disse i stor grad er kjent. Det er etablert prosedyrer for behandlingen og disse finnes i sykehusenes elektroniske kvalitetssystem. Tjenestetilbudet til eldre pasienter med hjerneslag i Midt-Norge er organisert i egne slagenheter ved alle de tilsette sykehusene. Tilsynet vise at eldre slag­pasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp stort sett skjer på bakgrunn av status for pasienten. I noen tilfeller legges pasienter med hjerneslag til andre sengeposter enn slagenhet. Dette skyldes vanligvis at enheten for hjerneslag er fullt belagt. I disse tilfellene sikres ikke alltid at pasientene får behandling i samsvar med retningslinjene.

Tilsynet avdekket områder hvor enhetene har et forbedringspotensiale. Blant disse var bemanningen på sengepost og den tverrfaglige behandlingen, hvor vi ser at bemanningen ikke alltid er i samsvar med anbefalingene og at tverrfagligheten ikke alle steder er like godt organisert. Flere enheter mangler slagsykepleier og vi ser dette har konsekvenser for organisering og styring av virksomheten. Den tjenesten som syntes å være vanskeligst å få på plass var logopedi, som ved flere enheter var mangelfull. Gjennom tilsynet kom det frem at logopeditjenesten også er mangelfull i kommunene. Dette gir en risiko for at pasienter ikke får nødvendig hjelp til rehabilitering av språkkunnskapen.

St. Olavs Hospital HF har i flere år gjennomført en ”slagskole”. Flere sykepleiere ved de tilsette enhetene har gjennomført denne. I tillegg gjennomføres lokale undervisningsopplegg for vedlikehold av og tilførsel av ny kunnskap. Undervisningen er imidlertid i liten grad tverrfaglig, og skjer ikke på tvers av enheter, selv om disse mottar slagpasienter.

Verifikasjon viste at ikke alle enhetene sikret at dokumentasjon i forbindelse med slagbehandlingen var slik at alle deler av vurderinger og behandlingsforløp kom frem. For å sikre kvaliteten av dokumentasjonen hadde ett av helse­foretakene iverksatt et system for journalgranskning basert på stikkprøver.

Av dokumentasjon fremkom at pasienter og pårørende i de fleste tilfeller får informasjon. Enkelte enheter gjennomførte ”slagskole” som er et tilbud for slagpasienter og deres pårørende. Videre viste verifikasjon at det tidlig tas kontakt med hjemkommune for å planlegge utskrivelse.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Helseforetakene har et avvikssystem. Bevisstheten på å bruke dette i forbedringsarbeidet er varierende. Det er ikke etablert system for å gjennomgå trender.

Helsetilsynets vurdering

Tilsynet viste at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag i Midt-Norge stort sett foregår i egne slagenheter og skjer i samsvar med de nasjonale retningslinjene. Vi ser at mangelen av en dedikert slagsykepleier har konsekvenser for organiseringen og kompetansehevingen i avdelingene, samt fokus på kontinuerlig forbedringsarbeid. Videre viser tilsynet at de pasientene som blir lagt til andre enheter enn slagenhet ikke får den samme tverrfaglige behandlingen som i slagenhetene.

Helseforetakene bør gjennomgå sine rutiner for dokumentasjon for å sikre at undersøkelser, funn og tverrfaglige beslutninger blir dokumentert.

Alle helseforetakene har i sine internkontrollsystem prosedyrer for avvikshåndtering. Helseforetakene bør i større grad sikre at dette blir brukt av alle helsepersonellgrupper for å sikre forbedring i tjenesten.

Vedlegg Funn ved helseforetakene

Det ble avdekket ett avvik og gitt sju merknader ved dette tilsynet.

Tilsyn i Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger

Merknad

Sykehuset Levanger har et forbedringspotensial i å legge til rette for og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag

Merknaden bygger på følgende:

• Gjennom intervju og dokumentasjon som vi mottok under tilsynet kom det frem at det har forekommet uønskede hendelser som begrunnes i overbelegg.
• Bemanningsnormen i slagenheten, slik denne er definert, følger ikke anbefalinger i Nasjonale faglige retningslinjer.
• Turnuslege har ikke systematisert opplæring i rutiner for tverrfaglig slagbehandling og under intervju fremkommer at det ikke alltid blir sendt henvisning til fysio- og ergoterapi i henhold til interne rutiner.
• Det varierer hvorvidt ledelsen ved avdelingen gjennomgår kvaliteten på dokumentasjon fra de ulike faggrupper.
• Under intervju kom det frem at det ikke alltid er tilgjengelig telemetri. Det ble angitt at dette i noen tilfeller kunne medføre at enkelte pasienter ikke fikk anbefalt overvåkning.
• Intervju viser at tidlig rehabilitering er godt implementert, men ikke alltid mulig å gjennomføre som planlagt i helg og høytid.
• Det er en høy bevissthet på avviksregistrering, men gjennom intervju kom det frem at alle faggrupper mente at systemet kan benyttes mer aktivt.
• Enkeltavvik blir håndtert, men det er ikke system for å se på trender i avdeling/klinikk.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Slagpasienter behandles ved slagenheten
• Slagbehandlingen er tverrfaglig og det gjennomføres god 1. dags vurdering. Enheten har flere faste tverrfaglige møter
• Nasjonale faglige retningslinjer er kjent
• Det er utarbeidet lokale prosedyrer
• Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt
• Sykehuset Levanger har i forkant av tilsynet gjennomført en Risiko og sårbarhetsanalyse vedrørende behandlingsopplegg for pasienter med hjerneslag.

Tilsyn i Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos

Merknad

Sykehuset Namsos har et forbedringspotensial i å organisere, planlegge og evaluere sin virksomhet av behandlingen til eldre pasienter med hjerneslag.

Merknaden bygger på følgende:

• Dokumentasjon og intervju viser at organiseringen av slagbehandlingen kan innebære en fare for svikt.
• Bemanningen er lavere enn anbefalt av nasjonale faglige retningslinjer. Gjennom intervju fremkommer det at dette kan medføre at pasienter på helg/høytid ikke alltid får den planlagte mobilisering/rehabilitering.
• Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurdering i.f.t. slagbehandling
• Gjennom intervju fremkom det at avvik i større grad kan benyttes. Enkeltavvik blir håndtert i ledelsen, men avdeling/klinikk har ikke system for å se på trender.
• Henvisning til fysio- og ergoterapeut blir ikke alltid foretatt i akuttmottak som beskrevet i prosedyre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
• Slagbehandlingen er tverrfaglig
• Nasjonale faglige retningslinjer er kjent
• Det er utarbeidet lokale prosedyrer
• Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
• God dokumentasjon fra alle faggrupper
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt

Tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus

Avvik:

Det er en risiko for at slagpasienter ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus ikke alltid får forsvarlig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Intervju og dokumentgjennomgang viser at det svikter i gjennomføring av diverse undersøkelser og tester, som iht intern rutine jfr. nasjonale retningslinjer, skal gjennomføres etter ankomst post. For eksempel:
• NIHSS blir i liten grad tatt etter innkomst selv om prosedyre beskriver at dette skal gjøres
• Test av svelgfunksjon og dokumentasjon av dette blir ikke alltid tatt iht rutine
• Det er ikke dokumentert når og hvem som har besluttet avvik fra prosedyre
• Journalføringen av observasjoner de første 24 timene på sengepost er lite systematisk. Verifikasjon viser at dokumentasjon til dels mangler eller er vanskelig tilgjengelig.
• På kveld og helg skal sykepleiere ivareta mobilisering/ tidlig rehabilitering. I intervju framkommer det at det er marginal bemanning av slagenheten i helgene. Det framkommer videre at dette fører til at pasienter ikke alltid får den tidlige mobilisering som anbefalt.
• Tverrfagligheten er i liten grad dokumentert
• Sykehuset mangler p.t. logoped. Det er ikke etablert system som sikrer at utfordringer rundt pasienter med taleforstyrrelser blir ivaretatt.
• Enheten har et avvikssystem. Dette blir i svært liten grad benyttet

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
• Det er etablert tverrfaglig slagteam. Dette har faste formelle møter en gang pr. uke. I tillegg er det uformelle møter og løpende samhandling.
• Gode vurderinger og løpende journal av lege, fysioterapeut og ergoterapeut
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus

Merknad

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus bør gjennomgå rutinene for dokumentasjon for å sikre at undersøkelser, funn og tverrfaglige beslutninger blir dokumentert.

Merknaden bygger på følgende:

• Journalføringen av observasjoner første 24 timer etter at pasienten er kommet på sengeposten er lite systematisk. Det er i stor grad opp til den enkelte hva og hvordan funn dokumenteres
• Tverrfaglig samarbeid er i liten grad dokumentert i journal

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
• Det er etablert tverrfaglig slagteam
• Nasjonal veileder kjent
• Det er utarbeidet lokale prosedyrer
• Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
• Gode innkomstvurderinger
• Gode fysio-/ og ergoterapivurderinger
• Intervju viser at tidlig rehabilitering er godt implementert
• Rehabilitering planlegges løpende
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt
• Ambulante tjenester ivaretar samhandling med kommunen på en god måte i de tilfeller hvor dette blir brukt

Tilsyn med St. Olavs Hospital HF, Orkdal

Merknad

St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus bør gjennomgå rutinene for å sikre at slagbehandlingen og dokumentasjon av denne, skjer i henhold til nasjonale retningslinjer.

Merknaden bygger på følgende:

• Intervju og dokumentgjennomgang viser at diverse undersøkelser og tester, som iht. intern rutiner og jfr. nasjonale retningslinjer, skal gjennomføres etter ankomst post, ikke alltid blir gjennomført.
• Under intervju kom det frem at med de nåværende ressurser (sykepleie bemanning) er det vanskelig å utføre oppgavene med dokumentasjon på en tilfredsstillende måte.
• System for tverrfaglige møter er lite formalisert, og tverrfagligheten er i liten grad dokumentert
• Det er ikke noe system for etterkontroller av slagpasienter, dette overlates til fastlege. Dette begrunnes fra avdelingen i ressursmangel.
• Enheten har et avvikssystem. Dette er kjent, men blir i svært liten grad benyttet. Årsaken blir angitt å være travelhet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Slagpasienter behandles i hovedsak ved slagenheten
• Nasjonale retningslinjer er kjent, og interne prosedyrer bygger på disse
• Det er laget et pasientforløp. Dette er kjent og følges i stor grad
• Det er et stort fokus på mobilisering og tidlig rehabilitering og intervjuer bekrefter dette.
• Gjennomgang av journaler viser at fysioterapi- og ergoterapitjenesten lager planer og mål for rehabilitering av den enkelte pasient.
• På kveld og helg ivaretar pleiepersonellet mobilisering/ tidlig rehabilitering.
• Forebygging av komplikasjoner synes godt ivaretatt.

Tilsyn med St. Olavs Hospital HF, Trondheim

Merknad 1

St Olavs Hospital Trondheim har et forbedringspotensial i å påse at alle slagpasienter får en behandling etter retningslinjene for slagbehandling

Merknad bygger på følgende observasjoner:

• St. Olavs Hospital HF synes ikke å ha en overordnet ”policy” for en helhetlig slagbehandling.
• Intervjuer og journalgjennomgang viser at nasjonale retningslinjer i varierende grad blir fulgt på andre sengeposter enn slagenheten.
• Det tar lengre tid å få fysioterapi vurdering når pas ligger på andre avd.
• Det er ikke samme tverrfaglige fokus ved andre enheter enn slagenheten.
• De finnes ikke etablert rutiner for å overføre kompetanse fra slagenheten til de andre avdelingene som mottar slagpasienter
• Enheten har et avvikssystem. Dette blir i liten grad benyttet.

Merknad 2

St Olavs Hospital Trondheim, Medisinsk klinikk, bør gå gjennom sine rutiner for å sikre deler av dokumentasjon i forbindelse med slagbehandlingen

Merknaden bygger på følgende:

• Mobilisering er ikke lett å gjenfinne i sykepleierdokumentasjon
• Dokumentasjon av logopeditjenesten er mangelfull
• Førstedagsskjema kan med fordel skannes inn i journal
• Obs. skjema fra andre avdelinger kan med fordel skannes inn i journal.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

• Intervju viser at Nasjonale retningslinjer for slagbehandling er kjent.
• St. Olavs Hospital HF, slagenheten har i flere år gjennomført en ”slagskole”. Dette er et systematisk undervisningsopplegg for ansatte ved slagenheten.
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt
• Slagpasienter, som skrives ut til hjemmet, blir poliklinisk fulgt opp
• Slagenheten har etablert en dagbehandling for utredning av TIA-pasienter
• Gode rutiner og praksis for kommunikasjon med primærhelsetjenesten