Samlerapport etter tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd 2011

Tilsynet ble gjennomført ved følgende enheter:

Helse Møre og Romsdal HF
Kristiansund sjukehus
Molde sjukehus
Volda sjukehus
Ålesund sjukehus

Helse Nord-Trøndelag HF
Sykehuset Namsos
Sykehuset Levanger

St. Olavs Hospital HF
St. Olavs Hospital Orkdal
St. Olavs Hospital Trondheim

Innledning

Statens helsetilsyn har i perioden 2009 – 2013 en satsning på tilsyn med tjenesten til eldre. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra risikovurderingen er lagt til grunn for valg av tema: Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hoftebrudd.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir (delirium)
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hva tilsynet omfattet

Skrøpelige eldre var i dette tilsynet definert til personer over 80 år og tilhørende ASA-gruppe 3 og 4. Disse pasientene har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp.

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd”.

I tillegg ble tre andre områder sett på:

Legemiddelbruk:

 Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig medikament. Internasjonale og nasjonale studier viser at bruk av for mange medikamenter kan bety problemer med bivirkninger og interaksjoner mellom medikamenter.

Behandling av delir:

 Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i de ulike studiene. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Delir kan oppstå både før, under og etter operasjon ved hoftebrudd, og kan få alvorlige konsekvenser hvis det ikke blir diagnostisert og behandlet.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus:

 Studier har vist at underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Sykdom er i Norge den viktigste årsaken til underernæring, men manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og –behov er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Det ble under tilsynet gjennomgått mellom 32 og 40 journaler ved hvert sykehus.

Mangelfulle journaler gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

Sammendrag

De fleste pasientene ble operert innen 48 timer fra innleggelse til operasjon. Årsaken til ventetiden var dokumentert i løpende journal, men i liten grad dokumentert i epikriser. Imidlertid avdekket tilsynet at ca 15 % måtte vente <48 timer fra innleggelse til operasjon var ved St. Olavs Hospital Trondheim, samt at mange ventet mellom 24 og 48 timer. Her var årsaken til ventetiden ikke dokumentert.

Gjennomgående forelå informasjon om pasientens faste medikamenter i innkomstjournal. I flere journaler var det manglende informasjon om hvilke medikamenter pasienten sto på ved utskrivningstidspunktet. Tilsynet avdekket at flere pasienter hadde hatt endringer i sin medisinering i løpet av innleggelsen (nye, seponeringer eller doseregulering) uten at dette ble beskrevet i epikriser. Journalgjennomgangen viste at hovedtyngden av pasienter brukte mer enn fem legemidler. Det framkom likevel ingen informasjon om at risikomomenter ved polyfarmasi var vurdert.

I majoriteten av journalene fremgikk ingen journalnedtegnelser omkring delirproblematikk/-symptomatikk, selv om vi ved gjennomgang av pasienkurver fant at det var gitt medikamentell behandling for dette. Epikriser og sykepleier-sammenfatning beskrev i liten grad om pasienter var utskrevet med delir eller lignende problematikk. Journalgjennomgangen viste at flere av de som ventet lenge på operasjon, ble holdt fastende over lengre tid. Flere av disse pasientene fikk symptomer på forvirring i denne perioden

Gjennomgang av journalene viste at ernæringssituasjon i liten grad var vurdert. Høyde og vekt var dokumentert i noen av de gjennomgåtte journalene, i hovedsak da i anestesijournalene. Pasienter ble i noen journaler beskrevet som avmagret uten at det var dokumentert tiltak for å bedre situasjonen eller gitt melding om behov for oppfølging ved utskrivelse. Vi så også pasienter som ble beskrevet som ”i normalt hold” eller ”utseende svarende til alder” hvor vi på bakgrunn av høyde og vekt kunne regne ut BMI til mellom 14 og 18. Ernæringssituasjon var ikke beskrevet i epikrisen fra lege og i svært liten grad i sykepleiesammenfatninger.

Funn ved helseforetakene

Det ble avdekket avvik fra lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 ved St. Olavs Hospital HF. Det ble videre gitt avvik ved alle sykehusene i forhold til forskrift om pasientjournal.

For nærmere dokumentasjon vises til rapportene som er sendt helseforetakene og Helse Midt-Norge RHF, samt kan gjenfinnes på Landsomfattende tilsyn i 2011 med spesialisthelsetjenester til eldre.

Helsetilsynets vurdering

Tilsynet viser at ventetiden fra innleggelse til operasjon skjer innenfor rammen av 48 timer ved alle sykehusene, bortsett fra ved St. Olavs Hospital Trondheim. Her er ventetiden bekymringsfull lang.

Ved journalgjennomgang fant vi at pasienters legemiddelbruk gjennomgående var dokumentert i innkomstjournal. Epikrisene inneholdt også i de fleste journalene dokumentasjon om pasientens legemiddelbruk. Vi fant imidlertid ikke at endringer var godt dokumentert eller noen gjennomgang av pasientens legemiddelbruk med tanke på vurdering av risikoen forbundet med eventuell polyfarmasi.

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser spørsmålet om hvorvidt delir i tilstrekkelig grad blir hensyntatt, er at studier viser at delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd. Erfaringen fra journalgjennomgangen er at helseforetakene i svært liten grad dokumenterer observasjoner, utredning eller tiltak/behandling av delir.

Helsetilsynet har også stilt spørsmål om helseforetakene har tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk og pasientenes ernæringsstatus i forbindelse med behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd. Bakgrunn for dette er at det i dag er godt dokumentert kunnskap om at svikt i legemiddelhåndteringen og sviktende ernæring gir risiko for dårligere prognose i rehabiliteringen, samt risiko for nye fall. Det ble ikke funnet dokumentasjon på at det gjennomføres kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen.

Dette tilsynet har sett på skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd (personer over 80 år og ASA-gruppe 3-4). Vi er bekymret over at ernæringssituasjonen og legemiddelbruken synes å ha så lite fokus når vi vet hvor mye dette har å si både for mulige komplikasjoner, objektiv allmenntilstand og opplevd livskvalitet.

Oppfølging av funn

Funnene reiser spørsmål om helseforetakene har tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk, diagnostisering og behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus som en mulig risikofaktor ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd. Tilsynet har vist at dette er områder som ikke blir dokumentert i tilstrekkelig grad. Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag vil derfor be foretakene undersøke og analysere om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. Likeså ber vi helseforetakene vurdere sin egen praksis når det gjelder å følge opp legemiddelbehandling, delir eller symptomer på delir og ernæringsstatus i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet. Internkontrollen, ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen, må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.