Samlerapport etter landsomfattende tilsyn i Midt-Norge med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft 2012

1. Innledning

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har utført tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft) i 2012. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver funn fra tilsynet og vil bli presentert i møte med ledelsen i Helse Midt-Norge RHF 12.12.12.

Tilsynet ble gjennomført i alle helseforetakene i Midt-Norge med to sykehus i hvert fylke. Våren 2012 ble tre sykehus besøkt. Tilsvarende besøk ble gjennomført ved et annet sykehus i samme foretak høsten 2012.

Vi viser til tidligere utsendte rapporter for opplysninger om det enkelte tilsyn. Den enkelte rapport er tilgjengelig på www.helsetilsynet.no

Det var forventet at avvik avdekket ved tilsyn våren 2012 ble rettet opp snarlig, slik at tilsyn om høsten i same foretak ikke avdekket same type avvik. Det ble imidlertid avdekket avvik både vår og høst som bygger på at det ved henvisning fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) foretas det ny rettighetsvurdering.

Foretakene hadde utarbeidet plan for lukking av avvik våren 2012. Arbeidet med å lukke avviket våren 2012 omfattet hele foretaket og var basert på arbeid i regi av foretaket selv og arbeid sammen med de andre sykehusene i Midt-Norge. Tilsyn høst 2012 kom noe tidlig i forhold til å se resultat av dette arbeidet.

2. Hva tilsynet omfattet

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgangen mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20).

3. Følgende regelverk ligger til grunn for vår vurdering

• Lov av 30.3.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
• Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b annet ledd og 2-2, var sammen med den generelle plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal og informasjons-systemer etter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2, de sentrale bestemmelser ved dette tilsynet sammen med kravet til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften.

4. Sammendrag

Foretakene må ha journal og informasjonssystemer for pasient-administrasjon og forsvarlig pasient og behandlingslogistikk, jf. sphlsl. § 3-2.

Mottaksdato for henvisninger registreres i et pasientadministrativt system (PAS). Mottaksdato er utgangspunkt for de ventelistene foretaket skal føre i henhold til ventelisteforskriften § 3. Dersom henvisningen sendes videre mellom enheter innad i sykehuset, er mottaksdato den datoen som ble registrert ved mottak i første enhet.

Ved viderehenvisning skal sykehuset som mottar henvisningen i tillegg registrere ansiennitetsdato i PAS. Hvis ansiennitetsdato ikke fremkommer av viderehenvisningen, må mottakende enhet innhente denne.

Første mottaksdato i spesialisthelsetjenesten vil være pasientens ansiennitetsdato ved henvisning videre til andre avdelinger, sykehus eller foretak. Ansiennitetsdato er følgelig lik mottaksdato for første mottak av henvisningen for én og samme lidelse, og skal følge pasienten gjennom hele pasientforløpet.

Ved mistanke om kreft skal frist for nødvendig helsehjelp settes til start av videre utredning. Ved fastsettelse av frist for utredningstart må det også tas hensyn til gjennomføring av et forsvarlig behandlingsopplegg dersom mistanken om kreft bekreftes. I tillegg må det tas hensyn til anbefalte frister i prioriteringsveilederne og til de eierfastsatte forløpstidende. Det skal som hovedregel settes en frist, og denne skal være knyttet til utredningens start.

Som del av arbeidet med standardiserte pasientforløp i Helse Midt-Norge er det utarbeidet standardisert pasientforløp for kolorektalkreft. Det standardiserte pasientforløpet tar for seg forløpet fra pasienten oppsøker fastlege og det konkluderes med mistanke om kolorektalkreft, via henvisning til spesialisttjenesten og kirurgisk behandling, behandling med cellegift og oppfølging/ kontroller hos både røntgenavdeling, fastlege og kirurg. Tverrfaglig team har vært sentralt i dette arbeidet. Klinikkovergripende forløp beskriver i liten grad

5. Fylkesmannen sin vurdering

Generelt

Helseforetakene har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten. Det er utarbeidet standardisert pasientforløp for kolorektalkreft.

Ved St. Olavs Hospital HF er pasientforløpet lagt ut på sykehusets hjemmeside, og gjennom dette gjort tilgjengelig for allmenheten.

Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men tilsynene viser at det fremdeles ikke er en ens forståelse av hva som skal meldes ut over alvorlige hendelser.

PAS (pasientadministrativ system)

PAS er et komplisert og omstendelig program som i liten grad er tilpasset dagens krav. Systemet gir ikke gode totaloversikter over pasientforløpet for pasienter med kolorektalkreft. Systemet håndteres i stor utstrekning av administrativt personell.

Tilsynet viste at pasienten ikke får med seg ansiennitetsdato når det videre henvises innad i sykehuset eller mellom sykehus i foretaket for samme lidelse. Stort sett blir det foretatt en ny rettighetsvurdering og pasienten får en ny frist. Dette fører til et pasientforløp med flere frister. Den første fristen som settes er juridisk riktig. De andre fristene har ingen funksjon og kan være forsinkende. Pasient med alarmsymptomer har allerede fått sin rett og sin frist og startet et utredningsløp som skal føre fram til oppstart behandling. Slik det praktiseres i dag hvor det noen steder nærmest blir ny frist for hver undersøkelse, vil fristbrudd og frist bli noe foretaket bruker for å holde orden på logistikken innad. Rettigheten og fristen er innslagspunktet for start helsehjelp.

For en pasient med kreft vil det viktigste være når denne får behandling. Derfor er det innført forløpstider – selv om det ikke er en rettighet. Ansiennitetsdato er imidlertid definert i loven. Når denne ikke tas med gjennom pasientforløpet, er det vanskelig å følge med på forløpstiden. Dette gjelder spesielt ved henvisninger mellom sykehus, men også mellom avdelinger i det enkelte sykehuset. En kan spørre seg hva listene over fristbrudd egentlig viser.

Ventetidene på operasjon legges ut på nettsidene. Det avgjørende for lengden på ventetiden er når denne starter. Tilsynet viste at det er tiden fra ferdig utredet, og fram til tid til operasjon. Pasienten med alarmsymptomer kan da ha ventet lenge, og fått flere vurderinger og frister. Tilsynet viser at opplysningene som ligger på nettet er unyanserte.

Manglende system for å sikre pasientforløp iht regelverket fører til at rettsikkerheten til pasienten blir svekket.

I Midt-Norge er PAS i dag ikke et verktøy som gir god oversikt over et pasientforløp som omfatter flere avdelinger eller sykehus. Det brukes mer for å holde orden på logistikken i en avdeling/ klinikk. Det er vanskelig å finne spor av at sykehusene har oversikt over hele pasientforløpet.

6. Oppfølging av avvik som ble avdekket under tilsynet

Det pågår et arbeid i foretakene, og i samarbeid mellom foretakene i Midt-Norge for å lukke avvik som ble avdekket under tilsynet.

Fylkesmannen vil følge opp foretakene inntil disse har lukket avvikene og tilsynet kan avsluttes.