Samlerapport etter tilsyn med radiologiske tjenester 2012

Innledning

Fylkesmannen i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt tilsyn med radiologiske tjenester som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2012 ved Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet er gjennomført i alle helseforetakene i Midt-Norge. Vi viser til tidligere utsendte rapporter for opplysninger om det enkelte tilsyn. Rapportene kan også finnes på www.helsetilsynet.no/tilsynsrapporter.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områdene:

• Organisering, styring og ledelse
• Kompetanse
• Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser
• Samhandling og kommunikasjon.

Tilsynet fulgte et pasientforløp, fra henvisning ble sendt (fra sykehusenes kliniske avdelinger og poliklinikker eller fra ekstern henviser), forløp ved bilde­diagnostiske enheter og til svar etter gjennomført undersøkelse ble vurdert av henviser og tiltak iverksatt. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt.

Følgende regelverk ligger til grunn for vår vurdering

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient og brukerrettigheter
• Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover.

Ved dette tilsynet var kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten over tid ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i § 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjons­systemene som virksomheten benytter er forsvarlig.

Dette kravet skal vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Helseforetakene/virksomheten har et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig helsetjenestetilbud.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten gir en nærmere beskrivelse av hvordan virksomhetene skal sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. også tilsynsloven § 3. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse. Helselovgivningen for øvrig inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Virksomhetens ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomheten skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. I tillegg hadde tilsynet fokus på følgende sentrale elementer i forsvarlighetsnormen;

• virksomhetens plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene ble formidlet og mottatt mellom helsepersonell
• at det forelå forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer ved opplæring av nytilsatte og vikarer.

Sammendrag

Tilsynet viste at avdelingenes organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, var kjent i klinikken/avdelingene hvor tilsynet ble gjennomført. Avdelings­­ledelsene fikk rapport om driften gjennom faste møter, samt at det også tilfløt informasjon gjennom uformelle møter.

De radiologiske virksomhetene hadde utdanningsprogram for leger i spesialisering. Virksomhetene hadde i stor grad etablert systemer for videreutdanning og internundervisning/fagmøter for både leger og radiografer. Det ble opplyst å være god tilgang på radiografer, men at rekrutering av radiologer var vanskelig. Det ble derfor i stor grad satset på å utdanne egne radiologer. På grunn mangelen på radiologer ble det benyttet vikarer ved alle helseforetakene. Kvaliteten på vikarenes kompetanse ble oppgitt å være variabel. Under tilsynet ved St. Olavs Hospital HF ble dette verifisert ved gjennomgang av flere avviksmeldinger. Ved alle helseforetakene, unntatt St. Olavs Hospital HF, ble Curato benyttet til beskrivelse av bilder. Det var ingen systemer for å kvalitetssikre det arbeidet som ble utført av Curato.

Ved alle foretakene forekom feilhenvisninger ved interne henvisninger. Dette skyldtes forhold ved den elektroniske pasientjournalen. Problemet med feilhenvisninger var meldt som avvik flere ganger, over lang tid, uten at dette hadde ført til systemforbedringer. Feilhenvisninger ble oftest oppdaget når henvisningen ble lest/vurdert, men det var også enkelte tilfeller hvor undersøkelsen ble gjennomført på feil pasient. Det ble oppgitt at det i ettertid kunne være vanskelig å finne ut hvilken pasient som egentlig skulle vært undersøkt.

Ved interne henvisninger/svar var det ikke mulig med elektronisk kvittering på at svar var mottatt og lest. Enhetene hadde laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tok ut papirkopi som deretter ble signert av legene. Det var uklart hva som skjedde med papirkopien etter signering. Svar fra røntgenavdelingen, og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkom i begrenset grad i løpende journalføring hos henviser. Tilsynet avdekket at rutinene for dokumentasjon i pasientjournal samlet sett ikke var tilfreds­stillende. Det var ved alle helseforetakene knyttet observasjoner under avviket til dette området. Det var ikke systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen var tilfredsstillende.

Det var i liten grad gjennomført strukturerte risiko- eller sårbarhetsvurderinger ved virksomhetene. Virksomhetene hadde fremdeles et forbedringspotensial i å bruke avviks­meldinger som aktivt redskap for å bedre kvaliteten i tjenesten.

Fylkesmannens vurdering

Tilsynet viste at kompetanseplaner/utdanningsprogram var etablert i virksomhetene. Det ble imidlertid avdekket en risiko i forbindelse med å leie inn vikarer, samt innleie av Curato for beskrivelse av røntgenundersøkelser. Rutinene for på forhånd å sikre tilfredsstillende kompetanse, samt kontrolltiltak, syntes å være mangelfulle. Problemet ble erkjent i virksomhetene, men det var ikke gjennomført noen form for risiko- og sårbarhetsvurderinger i tilknytning til dette. Fylkesmannen vurderer at dette representerer et så sårbart område at helseforetakene bør iverksette tiltak for å redusere risikoen for svikt.

Virksomhetene erkjente at det forekom feilhenvisninger, særlig fra kliniske avdelinger i sykehusene. Selv om svikt og fare for svikt var kjent, fremkom det ikke at helseforetakene hadde iverksatt systematiske forbedringstiltak for å minske faren for svikt på dette området. Tilsynsmyndigheten ser svært alvorlig på dette. Pasienter, både den som får undersøkelse og den som ikke får undersøkelse, blir på denne måten utsatt for risiko. Ved at helseforetakene ikke har iverksatt forbedringstiltak på et kjent problem, utsettes også de ansatte for risiko ved ikke å kunne utføre jobben sin innenfor forsvarlige rammer, jf. Helsepersonelloven § 16.

Fylkesmannen (tidl. Helsetilsynet) har ved flere tidligere tilsyn innen helseforetakene i Midt-Norge påpekt problemer ved system for elektronisk svar etter røntgenundersøkelser. Svar fra røntgenavdelingen og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkom også i begrenset grad i den løpende journalføringen hos henviser. Etter vår vurdering utsettes pasientene med dette for en risiko for at alvorlig sykdom oversees, og at nødvendig behandling ikke iverksettes eller forsinkes. Vi minner om at det i journalfor­skriften § 8, 1. ledd, bokstav f, fremkommer at man skal journalføre; «foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultat av dette. Plan eller avtale om oppfølging».

Selv om avvikene som var avdekket i hovedsak vedrørte henvisning fra kliniske avdelinger og henvisers håndtering av prøvesvar, vil Fylkesmannen påpeke at hele behandlingskjeden har et ansvar for å sikre at alvorlige funn blir fulgt opp.

Hensikten med interkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Tilsynet har avdekket at helseforetakene i liten grad benyttet kjente avvikshendelser, stikkprøve av bildediagnostikk og journalføring eller annen evaluering for å forhindre at svikt skjer på nytt. Fylkesmannen vil presisere at internkontroll, som en del av et kvalitetssystem, skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Internkontroll er også et verktøy for å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig hvor svikt kan få alvorlige følger, slik som dette tilsynet avdekket.