Samlerapport LOT 2011 hoftebrudd ved Helse Finnmark HF, Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF 2011

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Finnmark HF, UNN HF, Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF, avdeling for ortopedi i perioden 23.06.11 -17.10.11.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med tjenester til eldre i spesialisthelsetjenesten i perioden 2009-2012.

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetakene ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• Ventetid fra innleggelse til operasjon
• Legemiddelbruk
• Behandling av delir (delirium)
• Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Gjennomføring av tilsynet

I perioden fra 23.08- 17.10.11 ble det gjennomgått 204 pasientjournaler til skrøpelige pasienter (klassifisert i ASA klasse 3 eller 4) som var blitt operert for hoftebrudd, og var fylt 80 år ved operasjonstidspunktet.

Tilsynslaget bestod av:

Caroline Olsborg, fylkeslege i Troms
Lars Røslie revisjonsleder, Helsetilsynet i Troms
Grethe Ellingsen revisor, Helsetilsynet i Nordland
Linda Njarga revisor, Helsetilsynet i Finnmark
Wenche Skjær seniorrådgiver, Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynet på Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF.

Ventetid fra innleggelse til operasjon

I 182 av 203 journaler framkommer det at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd blir operert innen 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon

I de 21 journalene med ventetid over 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon, er det dokumentert medisinske årsaker til ventetiden

Regelverksbrudd i henhold til journalforskriften

Legemiddelbruk

Ved Nordlandssykehuset HF viste journalgjennomgang at det i 11 av 37 epikriser ved utskriving eller overføring, ikke er gitt skriftlige opplysninger om hvilke legemidler skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd bruker.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret for spesialisthelsetjenesten. I mange tilfeller vil det ikke nødvendigvis være den avdelingen som behandler hoftebruddet som skal ha ansvaret for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Spesialisthelsetjenesten har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

Et gjennomgående funn ved alle helseforetakene er at kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus er svært mangelfull:

• I 134 av 203 journaler framkommer det ikke at det er gjennomført en kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen til skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.
• I 193 av 203 epikriser framkommer det ikke informasjon om ernæringsstatus samt igangsatte eller planlagte tiltak hos skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

De beskrevne manglene på kartlegging og vurdering av ernæringsstatus er brudd på joumalforskriften §§ 8 og 9, og representerer en risiko for at også forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 brytes. Videre medfører manglende dokumentasjon på dette området at den nødvendige veiledning som spesialisthelsetjenestene etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 er pliktig å gi overfor primærhelsetjenestene blir mangelfull.

Mangelfull dokumentasjon gjør at helsetilsynene i Finnmark, Troms og Nordland er bekymret for om behandling av pasienter med hoftebrudd er faglig forsvarlig.

Vi har bedt helseforetakene undersøke og analysere hvorfor de har regelverksbrudd, inkludert en analyse av om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. Vi har også bedt om å få tilsendt resultatet av årsaksanalysen samt en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskravene etterleves.

Ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen (internkontroll) må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.