Tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft i Helse Nord 2012

Sammendrag

Det er i 2012 gjennomført landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord RHF og tema for tilsynet var spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

Det ble i perioden 14.03.12- 23.05.12 gjennomført tilsyn ved:

• Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest
• Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen
• Nordlandssykehuset HF, Bodø UNN HF, Harstad
• UNN HF, Tromsø

Det er sendt ut rapport til hvert enkelt foretak etter tilsynene.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter fra Fylkesmannen i Finnmark, Troms og Nordland.

Denne rapporten oppsummerer funn fra alle tilsynene.

• Det ble påpekt avvik i fire av fem tilsyn. UNN Harstad fikk ikke avvik.

Karin Straume
fylkeslege
Fylkesmannen i Finnmark

 

Klaus Melf fungerende
fylkeslege
Fylkesmannen i Troms

 

Jan-Petter Lea
fylkeslege
Fylkesmannen i Nordland

 

 

 

1. Innledning

Fylkesmannen i Nordland, Troms og Finnmark har i 2012 gjennomført regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord RHF. Dette er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år. Tema var spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon som innebærer gransking av dokumenter, journaler og intervju av sentrale personer i forhold til det tilsynet området.

Formålet med tilsynet er å undersøke om foretaket gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utredning frem til oppstart behandling for pasienter hvor det er diagnostisert kreft. Tilsynet undersøker prosessen fra helseforetaket mottar henvisningen hvor det er mistanke om kreft, og frem til behandling igangsettes.

Journalene som ble lagt til grunn for tilsynet var for pasienter som ble henvist ved første gangs mistanke om kolorektalkreft. Henvisning ved tilbakefall inngikk ikke i journalutvelgelsen.

En systemrevisjon kan avdekke:

• Avvik som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

For beskrivelse av virksomheten vises til rapport fra det enkelte foretak.

Helse Nord RHF har funksjonsfordelt kreftbehandlingen i regionen. Dette medfører at pasienter kan viderehenvises og motta helsetilbud utenfor sitt eget fylke. I dette tilsynet undersøkte vi pasientforløp mellom avdelinger, klinikker, og foretak.

Tilsynene ble gjennomført ved:

• Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest
• Helgelandssykehuset HF,
• Sandnessjøen Nordlandssykehuset HF, Bodø
• UNN HF Harstad
• UNN HF

3. Gjennomføring

Tilsynsbesøkene ble gjennomført i perioden 14.03.12- 23.05.12. Det var avsatt tre dager til hvert enkelt tilsyn.

• Dag 1: journalgjennomgang.
• Dag 2 og 3: åpningsmøte, intervju og sluttmøte.

I hvert tilsyn ble det revidert mellom 13 og 17 journaler, og intervjuet 11-13 personer. De som ble intervjuet var de som i følge organisasjonskart hadde sentral rolle i forhold til tema for tilsynet. Vi intervjuet sekretærtjenesten, avdelingssykepleiere, overleger, klinikksjefer og direktører. Oversikt gjenfinnes i tilsynsrapportene.

I sluttmøte på tre av tilsynene deltok representant fra det regionale helseforetaket. Representanten for det regionale helseforetaket var med som deltager i et prosjekt som Statens helsetilsyn hadde tatt initiativ til for å styrke oppfølgingen og bidra til læring av tilsynene i hele regionen. Pilotprosjektet vil bli omtalt i egen artikkel.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet var begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter.

Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene. Prosessen som er undersøkt kan deles i tre faser:

Fase1: Motta, registrere, og videreformidle henvisninger internt i virksomheten

Fase 2: Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase 3: Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Det er kjent at det er fare for svikt i overgangen mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet var tidsbruken fra henvisningene mottas til behandlingenstarter, og hvordan foretaket sikrer aktivitetene viderehenvisning.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen.( 5,10,20 dager) Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene som beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Se nærmere beskrivelse i de enkelte rapportene.

5. Funn

Tilsynet avdekket samme avvik ved fire av sykehusene;

Avvik:

• Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest
• Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen
• Nordlandssykehuset HF, Bodø
• UNN HF, Tromsø

Sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Hovedtrekk av observasjoner avviket bygger på:

• Mottaksdato i ny avdeling/annet sykehus/foretak settes som ny ansiennitetsdato for pasientforløpet og det foretas ny rettighetsvurdering.
• Viderehenvisninger internt/til andre foretak inneholder ikke opplysninger om ansiennitetsdato og rettighetsstatus. Dette etterspørres heller ikke. Virksomheten har ikke oversikt over hele forløpet for disse pasientene.
• Registrering i elektronisk journal(DIPS) gir motstridende og mangelfull informasjon om prioritering og frister.
• Ansatte har ikke har fått nødvendig opplæring i regelverket og DIPS, herunder rettighetsvurdering og juridisk frister.

Vurdering:

• Ulik praksis i fastsettelse av frister fører til feil i ventelister og ventelisterapportering, og fare for at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging og behandling.
• Overvåking av pasientforløpene ved å telle forløpstidene vil ikke gi riktige tall når ansiennitetsdato fra den første institusjonen mangler.

6. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-2, jfr. § 2-2
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1 b annet ledd
• Forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 første ledd og § 5
• Forskrift om ventelisteregistrering § 3 og § 4
• Internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

7. Dokumentunderlag

• Det vises til rapport for det enkelte sykehuset.

8. Deltakere ved tilsynet

• Rådgiver/sykepleier Linda Njarga Fylkesmannen i Finnmark - revisjonsleder
• Fylkessykepleier Grethe Ellingsen, Fylkesmannen i Nordland - revisor
• Fagansvarlig Evy Basso Moen, jurist Fylkesmannen i Troms - revisor
• Seniorrådgiver/ lege Elisabeth Arntzen, Statens helsetilsyn/for Fylkesmannen i Finnmark - revisor