Samlerapport etter tilsyn med kommunikasjon i helseforetak Helse Midt-Norge 2010

Innledning

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient
• Kompetanse, inkl. opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell.

Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt kommunikasjon som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2010 ved Helseforetakene i Midt-Norge. I kommunikasjon legger helsetilsynet at det må være et system for at helseforetakene sikrer at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse for å ivareta faget, muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell og med pasient/pårørende og dokumenterer på en slik måte at det kommuniserer undersøkelse, behandling og oppfølging på en faglig forsvarlig måte. Bakgrunnen for valget av tilsynstema er at det gjennom klager fra pasienter og pårørende og rapporterte hendelser viser at svikt i helsetjenesten på dette området. Kommunikasjonsutfordringene har også vært påpekt i tidligere tilsyn.

• Helse Nord-Trøndelag HF Sykehuset Levanger
• St. Olavs Hospital HF, Nevrokirurgisk avdeling
• Helse Sunnmøre HF, Kirurgisk avdeling Ålesund
• Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kirurgisk avdeling Molde 2010

Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet skal vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Helseforetaket/ virksomheten har et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig helsetjenestetilbud. Bestemmelser som har særlig betydning for virksomhetens ansvar, er plikten til generell forsvarlighet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og plikten til å etablere forsvarlige informasjonssystemer, herunder journalsystemer jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-2

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten gir en nærmere beskrivelse av hvordan virksomhetene skal sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. også tilsynsloven § 3. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse. Helselovgivningen for øvrig inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Virksomhetens ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomheten skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. Ved dette tilsynet vil sentrale elementer av forsvarlighetsnormen være virksomhetens plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer og ved opplæring av nytilsatte og vikarer.

Sammendrag

Tilsynet viste at avdelingenes organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingene hvor tilsynet ble gjennomført. Avdelingsledelsene får rapport om driften gjennom faste møter, samt at det også tilflyter informasjon gjennom uformelle møter.

Tilsynet viser at den daglige muntlige kommunikasjonen var slik at helsepersonellet seg imellom ga og fikk opplysninger på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder både når pasienten ligger i sengeposten og på intensivavdelingen. Alle avdelingene hadde etablert en funksjonsfordeling/seksjonering blant overlegene. Avdelingen får tilkalt lege ved behov.

Tilsynet har avdekket at noen enheter fremdeles ikke har et tilfredsstillende system for pasientansvarlige lege (PAL). Selv om det var etablert system for PAL var det ikke alltid slik at dette var dokumentert i journal eller ble opplyst til pasientene.

Tilsynet har avdekket at rutinene for journal samlet sett ikke er tilfredsstillende. Det er ved alle helseforetakene knyttet observasjoner under avviket til dette området. Funksjonen journalansvarlig person er lite kjent i avdelingen og ikke gjennomført i praksis og det foreligger ikke en helhetlig prosedyre for journalføring, samt at det ikke er systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen er tilfredsstillende. Ved Helse Sunnmøre HF hadde sykepleietjenesten etablert en praksis for opplæring i journalføring og stikkprøvemessig gjennomgang av kvaliteten på sykepleierdokumentasjon. Journalgjennomgang viser at sykepleierdokumentasjonen der gjennomgående hadde god kvalitet.

Tilsynet har avdekket at systemet med talegjenkjenning, slik det fremstår under tilsynet, er sårbart. Dette innebærer at feil kunne oppstå og gi en risiko for feil i journalen. Dermed kan pasientopplysninger som skal sikre en forsvarlig videre behandling og oppfølging bli uriktig og medføre fare for pasientsikkerheten.

Helseforetakene har etablert elektronisk svartjeneste fra laboratorier og røntgen. Tilsynet viste at det er noe usikkerhet knyttet til å etablere en sikker praksis for signering og oppfølging av svar etter at de nye rutinene er innført. Det er ulike rutiner ved de enkelte helseforetak, men også mellom avdelinger innen samme helseforetak.

Avdelingene har utdanningsprogram for leger i spesialisering som tilsvarer retningslinjene i DNLF. Avdelingene har årlige rapporteringer til spesialitetskomiteen. Helseforetakene har ingen egne rutiner for kvalifisering og oppfølging av veiledere eller om utdanningsprogrammet er tilfredsstillende og etterfølges.

Avdelingen har i stor grad fått etablert systemer for internundervisning/ fagmøter for både leger og sykepleiere. Det er introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og i noen grad til nytilsatte leger. Flere avdelinger manglet kompetanseplan.

Tre av helseforetakene har fremdeles utfordringer i forhold til å kommunisere sensitiv informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter.

Tilsynet avdekket at kvalitetssystemet EQS fremdeles fremstår fortsatt som lite brukervennlig. Systemet blir derfor ikke i tilstrekkelig grad benyttet som en del av systemet for å sikre forsvarlig virksomhet. Noen avdelinger gjør egne tilpasninger.

Avdelingene har fremdeles et forbedringspotensial i å bruke avviksmeldinger som aktivt redskap for å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen. Systemet for å melde avvik er kjent, men intervju viser at terskelen for å melde avvik er høy. Tilsynet viser at avdelingen i liten grad benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen til systematisk forbedringsarbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhetsvurderinger.

Helsetilsynets vurdering

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS, system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorieprøver og svikt i journalsystemene. Under tilsyn i 2010 ble det avdekket et tredje område hvor alle helseforetakene hadde utfordringer, talegjenkjenning. Alle områdene er områder som berører sentrale verktøy for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasientene.

Tilsynene har ikke vært slik innrettet at det har vært mulig å påvise årsak til at systemene ikke fungerer. Det som fremkommer som påstander er:

• EQS: ”systemet er lite brukervennlig”, ”vanskelig med søkefunksjon”, lite funksjonelt i forhold til den praktiske hverdagen”
• Elektronisk svar/kvittering av prøvesvar: ”ikke nok opplæring”, usikkerhet om rutiner”
• Talegjenkjenning: ”sviktende opplæring”, ”støttefunksjoner fjernet for tidlig”, ”har for dårlig tid til å lese korrektur – ikke lagt inn tid i arbeidsprogrammet”.

Helsetilsynet vil påpeke viktigheten av at det gjennomføres risikovurderinger når store endringer skal skje i helseforetakene, slik at det kan iverksettes tiltak i forhold til de risikoelementer som avdekkes. Det er også viktig at det etter at nye systemer er tatt i bruk blir gjort fortløpende evalueringer for å forbedre de feil som avdekkes. Slik det fremsto under tilsynet brukes det mye energi og ressurser på den enkelte avdeling og helseforetak for å minimalisere de risikoelementer som avdekkes.