Samlerapport - tilsyn med små fødeavdelinger Helse Midt-Norge 2010

Tilsynet ble gjennomført i perioden 12.februar – 28.mai 2010 ved følgende virksomheter:

Helse Sunnmøre HF, Volda sykehus

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus

Helse Nord-Trøndelag HF, sykehuset Namsos

St Olavs Hospital HF, avd Orkdal Sykehus

Innledning – om tilsynet

Helsetilsynes utredning av hendelser knyttet til små fødeavdelinger har vist særlige sårbarheter i forhold til bemanningssituasjon, faglig kompetanse, vaktberedskap og samtidighetskonflikter. Det har også vært grunnlag for å reise spørsmål knyttet til differensiert fødselsomsorg, adekvat vurdering av elektronisk fødselsovervåkning, mangelfull dokumentasjon samt samarbeid, kommunikasjon og informasjonsutveksling. På bakgrunn av ovennevnte besluttet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag å gjennomføre tilsyn med alle små fødeavdelinger i regionen. Den risiko og sårbarhet som er avdekket anses relevant for alle fødeavdelinger.

For å sikre tilsynet tilstrekkelig kompetanse for revisjon av fødeavdelingene ble tilsynslaget styrket med fagrevisor gynekolog og jordmor. Fagrevisorene har deltatt i revisjon tidligere.

Tilsynsmyndigheten har under tilsynet vektlagt å presisere vår oppgave og myndighet knyttet til å tilse den helsetjenesten som utøves til enhver tid. Dette som en konsekvens av den pågående drøftelse knyttet til Strategi 2020. Tilsynsmyndigheten har ikke gått inn i drøftelser knyttet til funksjonsfordelinger i regionen. Tilsynsmyndigheten har imidlertid rettet oppmerksomheten mot at fokus på overordnet funksjonsfordeling kan ta oppmerksomheten bort fra nødvendig styring av tjenestene.

Ut fra den sårbarhet som enkelthendelser har avdekket, samt ut fra en risiko- og sårbarhetsvurdering av fagfeltet, hvor konsekvensene kan bli store for mor og barn, ble følgende problemstillinger valgt

• Intern organisering i avdelingen: arbeidsfordeling, vaktplaner, ansvarsforhold, hjemmevakt, tilkallingstid, samarbeid med jordmødre osv
• Kompetanse
• Samhandling med kvinneklinikken
• Samhandling med primærhelsetjenesten/informasjon
• Seleksjon, overvåkning og overflyttingskriterier av fødende til ulike fødeinstitusjoner
• Oppfølging av perinatalruptur grad III og IV
• Håndtering av akuttsituasjoner, herunder truende asfyksi og postpartum blødninger og ”dårlige barn”
• Dokumentasjon
• Læring og forbedring, avvikshåndtering

Tilsynet hadde fokus på styring og ledelse i sin helhet, inklusive læring og forbedring. Da tilsynet ble gjennomført med fagrevisorer ble det også foretatt faglige vurderinger til den fødselshjelp som ble gitt.

Helsetilsynets vurdering

Det er et overordnet krav til helsetjenesten å etablere internkontrollsystem for å sikre etterlevelse av de krav som er stilt i lov og forskrift. Slik tilsynsrapportene viser, er det svikt på ulike områder i forhold til styring, ledelse og kontroll.

Tilsynsmyndigheten har under tilsynet vektlagt å presisere vår rolle og myndighet, da tilsynet i tid var sammenfallende med pågående drøftelser tilknyttet Strategi 2020. Det var ikke tilsynsmyndighetens mandat å gå inn i vurderinger knyttet til Strategi 2020. Tilsynsmyndigheten har imidlertid funnet grunn til å bemerke at drøftelser knyttet til mulig nedleggelse av fødeavdelinger, i særlig grad fødeavdelingen OS og fødeavdelingen Kristiansund, som har pågått over år ved ulike anledninger, er ressurskrevende for ledelsen og ansatte. Det er grunn til å tro at drøftelser knyttet til nedleggelse tar fokuset bort fra styring og ledelse av virksomheten. Det er videre grunn til å tro at drøftelsene er et slitasjepunkt for ansatte, som gir grunnlag for særlig oppfølging fra ledelsen.

For tilsynsmyndighetens vurdering av det enkelte HF vises det til de enkelte rapporter. Nedenfor gis noen korte hovedlinjer.

Organisering av fødeavdelingene

Der tilsette fødeavdelingen ligger inn under felles ledelse med annen fødeavdelingen i klinikk avdekkes sårbarhet i forhold til tilstedeværelse av ledelse samt samhandling mellom fødeavdelingene. Plan for/intensjon om faglig samhandling var det i liten grad tatt styringsmessige grep for å sikre.

Det forelå ikke for alle avdelinger avklarte ansvars- og oppgaveforhold. Det knyttet til medisinsk ansvar, samt fagutviklingsjordmor.

Kompetanse

Vaktene organisert med tilstrekkelig og kompetent personale. Var forelå for avdelingene en enhetlig kultur for å tilkalle bistand – og å stille opp, ”føre var”-prinsipp synes etablert.

Det knytter seg utfordringer mht å rekruttere nødvendig gynekologisk kompetanse.

Det var ikke for alle tilsette avdelinger etablert overordnet styring for kompetansesikring. Dette knyttet seg blant annet til øvelse på akutte situasjoner samt sikring av tverrfaglig kompetanseheving og erfaringsutveksling.

Det er i liten grad etablert hospiteringsordninger.

Håndtering av seleksjonskriterier

Disse fremstår i det vesentligste som definert og forstått.

Prosedyrer

Fødeavdelingene vil i stor grad ha prosedyrer for å bidra til å sikre virksomheten. System for håndtering av prosedyrer er ikke implementert.

Dokumentasjon

Tosporet dokumentasjonssystem, DocuLive og Natus. Det er ikke kommunikasjon mellom systememe, og dette beskrives som sårbart for virksomhetene. Det forelå i begrenset grad overordnet styring mht kvalitet på dokumentasjonen i pasientjournalen. Det var heller ikke etablert kontroll med at dokumentasjonsplikten faktisk ble ivaretatt.

Læring og forbedring

Tilsynet har avdekket at avdelingene har etablert meldesystem for uønskede hendelser. Det er ulik forståelse for hva som skal meldes som avvik. Det er også ulikt i hvilken grad avvikssystemet er i aktiv bruk