Rapport frå tilsyn med Helse Førde, psykiatrisk klinikk, Nordfjord psykiatrisenter og Indre Sogn psykiatrisenter 2014

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadane som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Systemrevisjonen undersøkte om Helse Førde gjennom systematisk styring og internkontroll sikra at det vart utført forsvarlege vurderingar om pasientar i LAR behandling stetta helsekrava i førarkortforskrifta.

Rapporten gjer greie for funn på områda som det er ført tilsyn med. Det vart påpeika eit avvik.

Avvik

Helse Førde sikrar ikkje gjennom systematisk styring og internkontroll at det alltid vert gjort forsvarlege vurderingar av om LAR pasientar stettar helsekrava til førarkort jf. førarkortforskrifta.

Dato: 05.03.2014

Linda Svori
revisjonsleiar

Per Stensland
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde i perioden 16.10.2013 – 05.03.2014 . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse og omsorgstenestene med heimel i lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten m.m (helsetilsynslova) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å førebyggje, avdekkje og rette opp brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknadar som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknader forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Førde har organisert psykiatrisk helsevern på tre ulike stadar i fylket. Psykiatrisk klinikk i Førde med ei eining i Florø, Indre Sogn psykiatrisenter i Sogndal og Nordfjord psykiatrisenter på Eid. LAR tilbodet er etablert som eit integrert tilbod innanfor rus i klinikkane. Dei har eit generelt ansvar for LAR pasientane i sitt opptaksområde. Tilbodet skal vere likeverdig og opptakskriterier, behandling, oppfølging og avslutning skal vere mest mogleg lik.

Koordinering av LAR er knytt til koordineringseininga. Ruskoordinator skal bruke 20% av si stilling til LAR arbeid. Det er utarbeidd felles prosedyrar og skjema i Legemiddelassistert rehabilitering i verksemda. LAR koordinator skal sikre at rammeverket vert praktisert likt og har hovudansvaret for plan og utviklingsarbeidet av LAR arbeidet i Helse Førde.

Dei ulike klinikkane har organisert rusbehandlinga litt ulikt. Alle har spesialkonsulentar på rus som arbeider med tverrfagleg rusbehandling. Kvar enkelt av dei har hovudansvar for bestemte LAR pasientar medan legane som er knytt til rusbehandlinga også arbeider innanfor andre fagområde i psykiatrien.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarselvart sendt ut 16.10.2013 . Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 30.01.2014.

Intervju

Seks personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 30.01.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om Helse Førde gjennom systematisk styring og internkontroll sikra at det vart utført forsvarlege vurderingar om pasientar i LAR behandling stetta helsekrava i førarkortforskrifta.

Ved tilsynet vart det særleg undersøkt om:

• Ansvar og oppgåver knytt til LAR behandlinga
• Rutinar og praksis for:
  - Dokumentering ved avklaring/opningsmøte om vedkomande har førarkort
  - Journalføring om vedkomande har førarkort og oppfølging
  - Melding til Fylkesmannen om pasientar har førarkort
  - Gjennomføring, kontroll og evaluering av eiga verksemd med fokus på førarkort og LAR behandling

5. Funn

Avvik

Helse Førde sikrar ikkje gjennom systematisk styring og internkontroll at det alltid vert utført forsvarlege vurderingar av om LAR pasientar stettar helsekrava til førarkort jf. førarkortforskrifta.

Avviket bygger på spesialisthelsetenestelova § 2-2, helsepersonellova §§ 16 og 34 og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Helse Førde har utarbeidd lokale prosedyrar for LAR behandling der vurdering av om helsekrava for førarkort også er tema. Ut frå intervju kjem det fram at tilsette har god kjennskap til lokale prosedyrar for behandling av LAR pasientar, inkludert melderutinar til Fylkesmannen. Melderutinane vert ikkje alltid følgt. Overordna leiing var ikkje kjent med dette.
• Helse Førde har utarbeidd skjema der helsekrava for førarkort er tema. I dette inngår eige meldeskjema til Fylkesmannen. Desse skjema vert ikkje alltid brukt systematisk. Nordfjord psykiatrisenter har ikkje tatt desse skjema i bruk.
• Det er ikkje alltid dokumentert i journal eller på anna måte at det er gjort vurderingar av om pasientane stettar krava til førarkort.
• Det er lite merksemd på å lære ved å melde avvik frå prosedyrar, jamvel om kasuistikkar med uønska forløp vert brukt i faglege diskusjonar.
• Dei tilsette er godt kjente med avvikssystemet synergi. Avvikssystemet blir lite brukt på seksjonane som arbeider med rus. Det er ikkje meldt avvik innanfor rus og førarkort.
• Intervju og gjennomgang av journalar viser at det har vore pasientar i LAR behandling som ikkje stettar helsekrava til førarkortforskrifta utan at dette har vore meldt til Fylkesmannen. Dette har ikkje vore meldt som avvik i Synergi.
• Det er ulik forståing av kva som skal meldast som avvik.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m(helsetilsynsloven)
• Lov av 02. juni 1999 nr. 61 in spesialisthelsetjenesten m.m
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart sendt over då revisjonen vart førebudd:

• Organisasjonskart psykisk helsevern
• Arbeidsrutiner for pasientsaker seksjon dag Nordfjord psykiatrisenter
• Delegasjon av fullmakter
• Delegasjonsreglement Helse Førde
• Framlegg til agenda på TSB møta
• Ledere i Helse Førde
• Organisasjonskart ISP november
• Organisasjonskart Helse Førde
• Oppfølging av LAR pasientar
• Organisasjonskart for NPS 2013
• Oversikt over personal i Florø med ansvar og oppgaver knytt til LAR – pasienter
• Stillingsomtale psykologspesialist
• Stillingsomtale psykolog
• Stillingsomtale spesialkonsulent
• Prosedyre for LAR Helse Førde
• Stillingsomtale overlege
• Tilsette på Indre Sogn psykiatrisenter, seksjon Dag, som arbeider spesielt med rus
• Dokument i DIPS knyttet til LAR
• Kompetanseplan LAR ved Indre Sogn psykiatrisenter
• Kompetanseplan NPS 2014
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Are Lillebø
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Frank Kalstad
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Lillian Sætre
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Eldbjørg Fossøy
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Ingunn Indrebø
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Liv Åse Dybdal
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Finn Trædal
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Kristina Skogly
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Mads Rekve
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Mary-Ann Refseth
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Ole Christian Reusch
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Roland Schwarz
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Svein Ove Alisøy
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Trond Aarre
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Øyvin Myrmel
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Unni Irene Iversen
• Fullmaktsbrev til leiarar i Helse Førde, Carina Skøld
• Oversikt over tilsette i Førde som arbeider med LAR
• Oversikt over tilsette ved Nordfjord psykiatrisenter som arbeider med LAR
• Revidert LAR prosedyre – februar 2014

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalgjennomgang av 37 pasientjournalar fordelt på dei ulike avdelingane

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde datert 16.10.2013
• E-post med vedlegg frå Helse Førde til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane datert 15.11.2013
• E-post frå Helse Førde til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane datert 19.11.2013
• E-post frå Helse Førde til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane datert 27.11.2013
• Brev frå Fylkesmannen med forslag til program til Helse Førde datert 03.12.2013
• Telefon frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde datert 05.12.2013
• Brev og telefon frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane med beskjed om utsetting av tilsyn og forslag til ny dato og program til Helse Førde datert 11.12.2013
• Brev med vedlegg av foreløpig rapport frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde datert 17.02.2014
• Tilbakemelding på foreløpig rapport frå Helse Førde til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane datert 28.02.2014

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
Per Stensland, fylkeslege, revisor
Linda Svori, ass.fylkeslege, revisjonsleiar