Rapport frå tilsyn med Balestrand kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklinghemming 2016

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk i Balestrand kommune 02. – 03. mai 2016.

Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning.

Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Tenester for funksjonshemma yter tenester til utviklingshemma i Balestrand kommune. Kommunen har vanskar med å rekruttere personell med høgskuleutdanning til tenestene. Fleire vernepleiarar er ute i permisjon. Tenestene har høgt sjukefråvær og det vert brukt vikarar utan helse- og sosialfagleg utdanning i stillingane. 

Vi fann manglar ved styringa som vi meiner inneber risiko for svikt i utføring av tenestene personleg assistanse og helsehjelp. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6.  

Ved tilsynet vart det avdekt to avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging, gjennomføring og evaluering av tenestetilbodet.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje at brukarane får forsvarleg legemiddelbehandling.

Dato: 13.06.2016

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar Turid Måseide
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Balestrand kommune i perioden 28.01.2016 – 13.06.2016. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar
• om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Balestrand kommune har 1294 innbyggjarar. Kommunen har organisert helse- og omsorgstenestene til personar med  utviklingshemming i tenester for funksjonshemma. Tenesteområdet sin avdelingsleiar har administrativt, økonomisk og fagleg ansvar for verksemda. Avdelingsleiar rapporterer til kommunalsjef helse og omsorg som har det overordna ansvaret for tenestene. Tenesteområdet har ein assisterande leiar som også er kontaktperson i ei av bueiningane.

Tenesteområdet har ansvaret for tre bueiningar og eit aktivitetssenter. Ved kvar bueining er det peika ut ein person med vernepleiarkompetanse som har fagansvaret for teneste-mottakarane i eininga. Den fagansvarlege har også ansvar for tillaging av legemiddel. Medisinane vert tillaga i vekedosettar. Alle tilsette med godkjend fullmakt og opplæring deltek i utdeling av legemiddel til tenestemottakarane.  

Kommunen har utfordringar når det gjeld rekruttering av høgskuleutdanna personell til tenestene. Fleire vernepleiarar er ute i permisjon. Høgt sjukefråvær og manglande tilgang på vikarar har prega siste året. Det er for tida ikkje fagansvarleg eller personell med vernepleiarkompetanse i den eine bueininga. Tenesteområdet har fleire tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Kommunen har turnusordning med 13-timarsvakter i tenesteområdet.

Verksemda brukar Gerica som journalsystem. Kommunen er i gang med å ta i bruk TQM elektronisk kvalitetssystem. Ikkje alle tilsette har tilgang til elektronisk avvikssystem.    

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.01.2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte vart halde 17.03.2016.

Samtale med 4 tenestemottakarar og pårørande/verjer vart gjennomført 29.04.2016.

Opningsmøte vart halde 02.05.2016.

Intervju: 15 tilsette vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring og stikkprøvar ved Viktoriahagen bufellesskap og ved medisinrommet til heimetenesta ved Balestrand helsetun.

Sluttmøte vart halde 03.05.2016.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg

Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av:

• hjelp til legemiddelhandtering
• oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon
• oppfølging etter legekonsultasjon
• helsehjelp ved akutte tilstandar
• hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta, samt hjelp og følgje  under konsultasjon

Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek tenestemottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gjeve med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og  spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging, gjennomføring og evaluering av tenestetilbodet.

Avvik frå:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 til 3-3, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje,  dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket:

A. I kvar bueining er det peika ut ein fagansvarleg som mellom anna har ansvar for arbeidet med individuell plan (IP) og innkalling til ansvarsgruppemøte. Fagansvarleg skal ha vernepleiarkompetanse. I ei av bueiningane er det for tida ikkje tilsett fagansvarleg eller personell med vernepleiarkompetanse/høgskuleutdanning.

B. Det er slått fast i skriftlege prosedyrar at inntaksnemnda er koordinerande eining i kommunen. Ikkje alle tilsette kjende til at kommunen har koordinerande eining (KE). Det er bestemt at den fagansvarlege i kvar bueining er koordinator for IP og ansvarleg for oppdatering av IP. Ikkje alle tilsette kjenner til at den fagansvarlege skal vere koordinator for IP. 

C. Gjeldande vedtak om tenester er frå 2008 og 2009. Ved intervju vart det opplyst at vedtaka ikkje vert jamleg evaluerte. Iplos vert ikkje jamleg oppdatert. Ikkje alle IP vert evaluert og oppdatert innan planlagt revisjonsdato.

D. Tenestetilbodet skal evaluerast i ansvarsgruppemøte. Verksemda har mål om gjennomføring av ansvarsgruppemøte minst ein gong i året. Det vert ikkje gjennomført  ansvarsgruppemøte for alle brukarane kvart år.

E. Primærkontakt har ansvar for å oppdatere vekeplanar/dagsplanar for kvar einskild tenestemottakar. I Viktoriahagen var det ikkje utarbeidd plan for laurdag og søndag, og heller ikkje lagt til rette for fysisk aktivitet i helgane. Det vart opplyst at tenestemottakarar som ikkje kan gå ut utan følgje, ikkje får gå ut i helgane. I følgje avviksmeldingar og årsmelding kjenner leiinga til at det er utfordringar knytt til hjelp med gjennomføring av sosiale aktivitetar.

F. Alle brukarar har verje. Dagsplanar/vekeplanar vert fortløpande evaluerte i husmøte/ avdelingsmøte. Brukarar/pårørande/verje deltek ikkje i utarbeiding og oppdatering av dagsplanar/vekeplanar. Primærkontakt er kontaktperson for pårørande/verje. Tilbakemeldingar og ønske frå pårørande/verje vert drøfta i husmøte. Tenesteleiar tek eventuelle søknader vidare til inntaksnemnd/kommunalsjef. Verksemda mottek få søknader/klager.

G. Kommunen brukar Gerica som journalsystem. Gerica inneheld ikkje oversikt over legemiddel og opplysningar om diagnose. Tiltaksplanane i Gerica er ikkje oppdaterte og vert heller ikkje brukte. Eventuelle endringar i tiltak eller utføring av tenester vert ikkje dokumenterte i Gerica. Dei tilsette har ikkje fått systematisk opplæring i bruk av Gerica.

H. Verksemda har utarbeidd introduksjonsprogram for nytilsette. Det vart opplyst at det ikkje var ordningar for systematisk opplæring/internundervisning. Kommunen har ansvar for tenestemottakarar med epilepsi. Dei tilsette har ikkje fått særskilt opplæring om epilepsi.  Dei har heller ikkje fått opplæring og øving i førstehjelp.

I. Det vart opplyst at verksemda ikkje har nok personell med vernepleiarkompetanse, og at  kommunen har vanskar med å rekruttere personell med slik kompetanse. Det vert nytta personell utan helse- og sosialfagleg utdanning i stillingsheimlar for faglærte. Viktoriahagen har avtale om at dei kan tilkalle vernepleiar frå dei andre bustadene eller personell frå heimesjukepleien ved behov. <

J. Kommunen har ikkje gjennomført brukarundersøking i tenesteområdet, men har planar om å gjennomføre slik undersøking i 2016.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje at brukarane får forsvarleg legemiddelbehandling

Avvik frå:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. legemiddelhandteringsforskrifta §§ 3, 4 og 7, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje,  dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket:

A. Legemiddelliste frå fastlegen vert nytta ved tillaging av dosettar og utdeling av legemiddel frå dosett. Fastlegen sender oppdatert legemiddelliste i intern post. Det hender at det tek dagar før oppdatert legemiddelliste kjem fram til rett mottakar i bueiningane.

B. Legemiddelliste eller opplysningar om kva legemiddel tenestemottakarane brukar vert ikkje dokumentert i Gerica. Opplysningar om CAVE og diagnose vert ikkje dokumentert i Gerica.

C. Kommunen har peika ut kommunalsjef for helse og omsorg som verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa. Personell med legemiddelkompetanse eller personell med nødvendig opplæring har fullmakt til å dele ut legemiddel til tenestemottakarane. Når det ikkje er personell med fullmakt på vakt, deler tilsette utan fullmakt ut legemiddel etter først å ha fått løyve frå avdelingsleiar. Avdelingsleiar har ikkje legemiddelkompetanse. Det vert skrive avvik på hendingane.

D. Det vert signert for gitt legemiddel på eige skjema. Det vert ikkje alltid dokumentert i Gerica at det er gitt legemiddel.

E. Det hender at fastlege sender e-melding om endringar i medisinering og opplysningar om eventuelle behov for oppfølging/observasjon av brukaren. Det er berre vernepleiarane som har tilgang til e-meldingane. Det er ikkje alltid vernepleiar på vakt i bustadene.

F. Kommunen har skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering. Det vart opplyst at  prosedyrane vart reviderte i samarbeid med tilsynsfarmasøyt i 2015. Av dei skriftlege prosedyrane gjekk det fram at dei var reviderte i 2012.

G. Av 40 avviksmeldingar i 2015 - 2016 handla 27 om avvik i legemiddelhandteringa.

H. Det er ikkje utarbeidd skriftleg prosedyre for risikovurdering av legemiddelhandteringa. Ved intervju vart det opplyst at verksemda har gjort slike risikovurderingar.

6. Vurdering av styringssystemet

Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som vi meiner inneber risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma.

Kommunen skal sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, og sørge for at dei tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter om fagfeltet og om internkontrollen, jf. helse og omsorgstenestelova § 4-1 d) og internkontrollforskrifta § 4c).

I følgje leiinga har kommunen store vanskar med å rekruttere høgskuleutdanna til tenestene.  Det vert brukt mange vikarar, og mange av dei tilsette er utan helse- og sosialfagleg utdanning. Mangel på fagleg kompetanse, stort vikarbruk og manglande rutinar for opplæring og fagleg påfyll fører til at tenestene er meir sårbare, og det er større risiko for at det kan oppstå svikt. Slik vi vurderer det, er tiltaka kommunen har sett i verk for å kompensere for manglande kompetanse i bustadene ikkje tilstrekkelege for å redusere risiko for svikt i tenesteytinga.

Brukarerfaringar skal nyttast til forbetring av tenestene, jf. internkontrollforskrifta § 4e).

Det er ikkje gjennomført brukarundersøking i tenesteområdet. Verksemda mottek få klager. Slik vi vurderer det, har verksemda i liten grad lagt til rette for å innhente og aktivt bruke brukarerfaringar saman med anna kunnskap om tenestene i forbetringsarbeidet.

Den ansvarlege for verksemda skal skaffe oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt eller mangel på etterleving av lovkrav, jf. internkontrollforskrifta § 4f).

Det er ikkje gjort systematiske risikovurderingar av tenestene til utviklingshemma. Dei ansvarlege for verksemda er likevel kjende med manglar på ein del område utan at det er sett i verk tiltak for å rette opp. Dei tiltaka som leiinga har sett i verk er slik vi vurderer det, ikkje tilstrekkelege for å redusere risiko for svikt i tenesteutøvinga.

Manglande evaluering av vedtak, manglande evaluering av funksjonsnivå og oppdatering av funksjonskartleggingar (Iplos), manglande oppdatering av IP, manglande samarbeid med brukaren/pårørande/verje om endringar i tenestetilbodet, manglande gjennomføring av tiltak som gjeld sosiale og fysiske aktivitetar og manglande dokumentasjon av tenesteutføringa og tilbakemeldingar/ønske om tenester frå brukar/pårørande/verje medfører stor risiko for svikt og for at tenestemottakarane ikkje får den hjelpa dei har behov for. Manglande utføring av fortløpande medisinendringar ordinert av fastlege kan føre til at tenestemottakarane ikkje får tidsnok rett legemiddelbehandling. Bruk av personell utan fullmakt til utdeling av medisinar meiner vi aukar risiko for svikt i legemiddelbehandlinga.

Den ansvarlege for verksemda skal utvikle, iverksette, kontrollere og evaluere nødvendige prosedyrar, rutinar og tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga, jf. internkontrollforskrifta § 4g). Mangel på nødvendig kontroll, systematisk evaluering og oppfølging på dei områda vi har nemnt kan bidra til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. 

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial - og helsetjenesten
Forskrift av 03. april 2008 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift av 16. desember 2011 nr 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over då revisjonen vart førebudd:

• Oversikt over tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
• Kopi av vedtak med saksutgreiing for tenestemottakarar i målgruppa
• Eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming
• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over leiarar og tilsette i tenestene for funksjonshemma
• Kopi av referat frå møte om overflytting frå NAV til Helse og omsorgstenestene – unge tenestemottakarar
• Innhaldsoversikt Styringssystem
• Frå Styringssystemet Balestrand kommune Tenester for funksjonshemma:
  - Organisasjon og ansvar tenester for funksjonshemma
  - Rutine for kontaktpersonmøte
  - Rollebeskrivelse for kontaktpersonar
  - Rollebeskrivelse fagansvarleg/vernepleiar
  - Stillingsomtale miljøterapeut
  - Prosedyre for samarbeid med verjer
  - Introduksjon av nytilsette
  - Kompetansesikring og kompetanseheving
  - Sakshandsaming – koordinerande eining og inntaksteam
  - Skjema: møteprotokoll inntaksnemnd/koordinerande eining
  - Skjema: Iplos- opplysningar
  - Skjema: søknad om helse og omsorgstenester
  - Mal for sakliste personalmøte, tenester for funksjonshemma
  - Prosedyre for miljøkontakt sine oppgåver
  - Prosedyre for brukarmøter
  - Prosedyre for ansvarsgruppemøte
  - Informasjon til tilsette – personvern og informasjonstryggleik
  - Prosedyre for bruk av plukkliste i Gerica
  - Prosedyre for avvikshandtering
  - Prosedyre for korrigerande tiltak
  - Kopi av avvikskjema
• Delegeringsreglement Helse og omsorg – delegering frå kommunalsjef – til avdelingsleiar
• Kopi av individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning
• Kopi av avtale- samarbeid mellom kommunehelsetenesta, tenesta for PU og den offentlege tannhelsetenesta
• Kopi av delavtale mellom Balestrand kommune og Helse Førde HF – samarbeid om lærings- og meistringstilbod
• Framside og innhaldsoversikt: Introduksjon av nytilsette Balestrand kommune
• Oversikt over avviksmeldingar 2015 – tenester for funksjonshemma

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 17 journalar i Gerica
• Gjeldande turnusplan for tenesteområdet
• Kopi av vaktbøker frå Fjærestad, Lerkehaugen og Viktoriahagen bufellesskap for dei siste fire vekene
• 40 avviksmeldingar frå siste året
• 2 referat frå husmøte/personalmøte februar/mars 2016
• 7 referat frå kontaktmøte/ansvarsgruppemøte frå det siste året, møta galdt to tenestemottakarar
• Perm- prosedyrar for legemiddelhandsaming
• Perm- introduksjon for nytilsette
• Perm- verksemda sitt styringssystem
• Stikkprøvar:
• «Helse- og miljøperm» -vekeplanar/dagsplanar for den enkelte tenestemottakar i Viktoriahagen
• «Beskjedbok» - notatbok
• Perm- legemiddellister på medisinrommet til heimetenesta ved Balestrand helsetun

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 28.01.2016 - melding om tilsyn
• E-post frå Balestrand kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 15.02.2016
• Brev med vedlegg frå Balestrand kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 19.02.2016
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 25.02.2016
• Brev med vedlegg frå Balestrand kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 11.03.2016
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 15.03.2016
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 05.04.2016 – program for tilsynet
• E-post frå Balestrand kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 15.04.2016
• E-post frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 15.04.2016
• E-post frå Balestrand kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 19.04.2016
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 20.04.2016 – revidert program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Turid Måseide, seniorrådgjevar, revisor
Jacob Andersen, ass. fylkeslege, revisor
Dina Lunde, rådgjevar, observatør

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk