Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune 2016

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Selje kommune, Seljetunet omsorg og rehabilitering 22. og 23.11. 2016. Denne rapporten gjer greie for funn på det området det var ført tilsyn med. Tilsynet var planlagt til hausten 2015, men Fylkesmannen bad om å få utsette tilsynet.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgjande område:

Helsehjelp gitt med tvang etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A, til pasientar i sjukeheim.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen følgjer lovkrava og sikrar at:

• motstand mot helsehjelp hos pasientar vert identifisert og at pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før helsehjelpa vert gitt med tvang
• det vert gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa skal ytast med tvang 

Fylkesmannen avdekte eitt avvik under tilsynet i Selje kommune:

Selje kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at pasientar i sjukeheimen får nødvendig helsehjelp i samsvar med reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Dato: 30.01.2017

Beate Tollefsen
revisjonsleiar

Tom Nesvåg
revisor

Brevet er elektronisk godkjent og har derfor ikkje underskrifter

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Selje kommune, Seljetunet omsorg og rehabilitering (heretter Seljetunet), i perioden 22.11.2015 til 30.01.2017. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i 2016.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Dette inneber dokumentgjennomgang, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom sin internkontroll, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovkrav innanfor dei temaa tilsynet omfattar
• om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovkrava vert følgde

Rapporten handlar om dei avvika som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er brot på lovkrav.

2. Omtale av kommunen

Selje kommune har om lag 2790 innbyggjarar. Seljetunet ligg i Selje sentrum. Det har vore gjennomført ei større omorganisering i pleie- og omsorgssektoren siste året og det er tilsett ny tenesteleiar og assisterande tenesteleiar for Seljetunet. Tidlegare leiar for Seljetunet er tilsett som driftsrådgjevar helse- og omsorg.

Sjukeheimen består av fire avdelingar med plass til 32 pasientar; korttidsavdeling, rehabiliteringsavdeling, langtidsavdeling og skjerma avdeling. Assisterande tenesteleiar fungerer som avdelingssjukepleiar for dei fire avdelingane. I tilknyting til sjukeheimen er det ein tryggleiksavdeling med 16 rom. Bebuarane her er rekna som heimebuande og får tildelt heimetenester. Bebuarane her klarer seg sjølv for det meste, men bur i avdelinga for å vere trygge.

Det er sjukepleiar på vakt heile døgeret ved Seljetunet og dei fleste tilsette er fagutdanna. Kommunen bruker journalsystemet Profil.

Sjukeheimslegen er nytilsett. Han er på Seljetunet ein dag kvar veke og etter behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

20.11.2015 melding om tilsyn

• 20.01.2016 motteke dokument frå kommunen
• 13.10.2016 melding om ny dato for tilsyn
• 22.11.2016 opningsmøte
• 22.11.2016 omvising i sjukeheimen,
• 22. og 23.11.2016 intervju av 12 personar
• 22.11.2016 stikkprøver i 20 journalar
• 23.11.2016 sluttmøte

Oversikt over dokument som verksemda har sendt oss i samband med tilsynet, er teke inn i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Selje kommune, Seljetunet, har styring og fører kontroll med at somatisk helsehjelp som vert ytt til pasientar som set seg imot slik hjelp, vert ytt i samsvar med krav i helselovgivinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen følgjer lovkrava og sikrar at:

• motstand mot helsehjelp hos pasientar blir identifisert og at pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
• tillitsskapande tiltak vert forsøkt før helsehjelpa vert gitt med tvang
• det vert gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa skal ytast med tvang

5. Funn

Fylkesmannen avdekka eitt avvik under tilsynet:

Selje kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at pasientar i sjukeheimen får nødvendig helsehjelp i samsvar med reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav:
Pasient- og brukarrettslova § 2-1a, jf. kapittel 4A, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. helsetilsynslova § 3, jf. internkontrollforskrifta § 4.

1. Selje kommune har utarbeidd prosedyre om identifikasjon av motstand. I intervju kjem det fram at prosedyren ikkje er kjent for alle tilsette og at det ikkje er eins forståing av kva som kan reknast som motstand. Leiinga i kommunen har ikkje undersøkt om prosedyren vert etterlevd.
2. I intervju går det fram at det ikkje alltid vert dokumentert at pasienten har ytt motstand mot helsehjelpa. I intervju og av journalgjennomgang går det fram at der motstand er dokumentert er det ikkje alltid dokumentert kva som er gjort for å overvinne eller omgå motstanden og kva effekt eventuelle tiltak hadde. Leiinga har gjennomført stikkprøver og er kjent med dette. Det er sett i verk korrigerande tiltak, men desse er på tilsynstidspunktet ikkje implementert i verksemda.
3. Det er utarbeidd prosedyre om motstand frå pasientar og prosedyre for bruk av tvang etter 4A. I intervju kjem det fram at helsepersonell som ikkje er sjukepleiarar, i nokre høve, rapporterer munnleg til sjukepleiar om at pasienten gjer motstand mot helsehjelpa. Dette vert ikkje alltid dokumentert i journalen. Det går fram av intervju og ved journalgjennomgang at det blir dokumentert motstand mot helsehjelp utan at verksemda gjennom sin internkontroll har sikra at motstanden vert følgt opp med tanke på å vurdere bruk av tvang etter kapittel 4A.
4. Det vert innhenta informasjon frå pårørande om kva pasienten ville ha ønskt av helsehjelp. Kommunen har utarbeidd skjema for vurdering av samtykkekompetanse og har rutine for å vurdere om pasienten er i stand til å forstå kva konsekvensar det kan få å ta imot/ikkje ta imot helsehjelp. I intervju og ved journalgjennomgang kjem det fram at sjukepleiarar gjer desse vurderingane, men at innhaldet ikkje systematisk vert gjort kjent for anna helsepersonell som er i kontakt med pasienten.
5. Verksemda har prosedyre for samtykkekompetansevurderingar. I intervju går det fram at ikkje alle tilsette er kjende med at det skal gjerast kontinuerlege vurderingar av samtykkekompetansen når pasientar set seg i mot helsehjelpa.
6. Verksemda har prosedyre for bruk av tillitsskapande tiltak. Det er i journalsystemet ei eiga fane for tillitsskapande tiltak. Gjennom intervju kjem det fram at det ikkje alltid vert dokumentert når det vert nytta tillitsskapande tiltak og effekten av desse.
7. I den utarbeidde prosedyren om bruk av tvang går det fram at det i verksemda er personale med minimum treårig helsefagleg utdanning som kan fatte vedtak etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. I intervju kjem det fram at dette ikkje er kjent blant alle tilsette.
8. I intervju kjem det fram at ikkje alle tilsette er kjende med alle vilkåra for å kunne nytte tvang etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Verksemda har gjennom sin internkontroll ikkje avdekt dette og det er ikkje gjort vurderingar av om det er samsvar mellom prosedyrar og praksis.
9. Det er utarbeidd prosedyre om dokumentasjon av helsefaglege vurderingar. Leiinga har gjennom stikkprøvar avdekt at helsefaglege vurderingar ikkje alltid vert journalført. Leiinga har sett i verk korrigerande tiltak, men tiltaka er ikkje implementert på tidspunktet for tilsynet.
10. Ved journalgjennomgang og i intervju kjem det fram at det har vore nytta tvang mot pasientar utan at det er vurdert å fatte vedtak etter kapittel 4A, og nokre pasientar har ikkje fått nødvendig helsehjelp fordi helsepersonell ikkje har nytta tvang. Leiinga har ikkje avdekka dette gjennom internkontroll.
11. I intervju gjekk det fram at leiinga ikkje har gjennomført ei risiko og sårbarheitsanalyse for å få oversikt over forhold ved verksemda som kan føre til at pasientar ikkje får nødvendig helsehjelp i samsvar med krava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.
12. Kommunen har eit avvikssystem. Vi har i intervju og ved dokumentgjennomgang fått informasjon om at avvik vert meldt munnleg og skriftleg. Det er ikkje eins forståing blant dei tilsette og leiinga om kva som kan vere avvik på tilsynsområdet. Det er ikkje meldt avvik på området 4A. Andre avvik som er meldt har ikkje blitt følgt opp av leiinga, og dette er dei kjende med.

6. Vurdering av kommunens styringssystem

Vi meiner at det med gjeldande praksis er tilfeldig og opp til det enkelte helsepersonellet om tenesta blir utført i samsvar med lovkrava. Kommunen sikrar ikkje gjennom styring av verksemda at det blir gjort nødvendige og forsvarlege vurderingar i situasjonar der det kan vere aktuelt å yte helsehjelpa ved tvang. For pasienten kan dette bety at han ikkje får nødvendig helsehjelp sjølv om han har rett til hjelp, eller at han får helsehjelp med tvang sjølv om han har rett til å nekte å ta i mot helsehjelpa.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27, juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentgrunnlag

Organisasjonskartto utgåver

• Vedtaksmal kapittel 4A
• Vedlegg til prosedyre om helsehjelp til pasientar utan samtykkjekompetanse og som motset seg helsehjelpa
• Tillitsskapandetiltak for å unngå bruk av tvang
• Stillingsinstruks sjukepleiar
• Prosedyrevurdering av samtykkekompetanse
• Prosedyrenårpasientar utan samtykkjekompetanse motset seg helsehjelp
• Tvang – pasientrettighetsloven – for kven og kvar gjeld § 4A
• Tvang – Pasientrettighetsloven § 4A: Gjennomføring og dokumentasjon
• Førebygging av tvangsvedtak
• Viktige vurderingar om samtykkje

Dokumentasjon som blei gjennomgått/utdelt under revisjonsbesøket:

• Avviksperm (gjennomgått avvik for 2016)
• Møteplan for 2015
• Ledige leiarstillingar i helse- og omsorg
• Driftsrådgjevar helse og omsorg – 100 % fast stilling
• Etiske retningsliner for folkevalde i og tilsette i Selje kommune
• Delegasjonsreglement for Selje kommune
• Tilsetjingsreglement for Selje kommune
• Kommunaldelplan for helse og omsorg
• Overordna planstrategi
• Årsbudsjett 2017 og økonomiplan 2017-2020
• Årsrapport– attendemelding frå rådmannen for drift og resultat 2015
• Oversikt over kurs i 2015
• Referat og sakslister frå gruppemøter 2015 og 2016
• Perm med oversikt over møter og kurs
• Rutine for avvikshandtering PPT-Selje

Vi fekk omvising ved sjukeheimen.

Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

• 25.11.2016 melding om tilsyn
• 20.01.2016 dokumentasjon frå kommunen
• 02.02.2016 informasjon om tilsynet til kommunen
• 13.10.2016 program og informasjon om tilsynet til kommunen
• diverse e-postar om tilsynet
• 20.12.2016 utkast til rapport

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Seniorrådgjevar Beate Tollefsen, revisjonsleiar
Rådgjevar Tom Nesvåg, revisor