Rapport frå tilsyn med Fjaler kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk i Fjaler kommune 09. – 10. mai 2017.

Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning.

Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Tenesteområdet Bistand og omsorg er delt i seks arbeidslag. To av arbeidslaga yter helse- og omsorgstenester til utviklingshemma. Eitt av arbeidslaga har mange tilsette utan helse og sosialfagleg utdanning. Personell utan helse og sosialfagleg utdanning går ansvarsvakter og deler ut legemiddel til brukarane. Vi meiner tenestene til utviklinghemma er sårbare når det gjeld personellressursar og kompetanse. Vi fann manglar ved styringa som vi meiner inneber risiko for svikt i utføringa av tenestene til utviklingshemma. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6.

Ved tilsynet vart det avdekt eitt avvik:

Avvik 1.

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg evaluering av tenestetilbodet til alle brukarane.

Dato: 15.06.2017

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar

Anne Marte Sæle
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Fjaler kommune i perioden >20.01.2017 – 15.06.2017. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar
• om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Fjaler kommune har 2862 innbyggjarar. Tenesteområdet Bistand og omsorg yter helse og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i kommunen. Tenesteområdet er organisert i seks arbeidslag leia av kvar sin lagleiar. To av arbeidslaga, arbeidslag to og tre, yter tenester til utviklingshemma. Lagleiar har dagleg, administrativt og fagleg ansvar for eige arbeidslag. Tenesteleiar Bistand og omsorg har det overordna ansvaret for tenesta. I arbeidslag der lagleiar ikkje har sjukepleiarkompetanse, er det tilknytt ein fagkonsulent som har sjukepleiefagleg ansvar.

Brukarane har tilbod om dagaktivitetar / tilrettelagt arbeid ved kommunens dagsenter Vevang. Tilsette i arbeidslag tre følgjer brukarane og er også personale ved dagsenteret. Arbeidslag to yter ikkje miljøtenester på dagtid i vekedagane. Brukarane som treng hjelp til morgonstell får hjelp av heimesjukepleien.

Verksemdas prosedyrar ligg på kommunens elektroniske styringssystem (kvalitetshandbok «Riskmanager»). Dei tilsette melder avvik elektronisk i styringssystemet. Kommunen har innført elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstenestene og fastlegane, og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta. CosDoc vert brukt som dokumentasjonssystem/ journal i tenestene. I samband med kommunens helsestrategiarbeid skal det utførast rekruttering- og kompetanseplanlegging. Til dette arbeidet skal kommunen ta i bruk modul for elektronisk kompetansekartlegging (VISMA HMR). Kommunen arbeider også med innkjøp av elektronisk individuell plan (Acos).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 20.01.2017. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtale med fire tenestemottakarar og deira pårørande/verjer vart gjennomført 20.04.2017.

Opningsmøte vart halde 09.05.2017.

Intervju: 15tilsette vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført stikkprøvar og synfaring i Øyra bufellesskap (arbeidslag tre) og vaktrommet til heimetenesta/miljøtenesta (arbeidslag to).

Sluttmøte vart halde 10.05.2017.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg

Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får

• helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av:
• hjelp til legemiddelhandtering
• oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon
• oppfølging etter legekonsultasjon
• helsehjelp ved akutte tilstandar
• hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta samt hjelp og følgje  under konsultasjon

Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek teneste-mottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gitt med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet vart det påpeikt eitt avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg evaluering av tenestetilbodet til alle brukarane

Avvik frå:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 7-1, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 til 3-3,  jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 6-9.

Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje,  dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket:

A. I følgje årshjul for rutinar i miljøtenesta skal vedtak om tildeling av tenester gjennomgåast og eventuelt fornyast og endrast i samsvar med tenestebilde i CosDoc to gonger i året. Det vart opplyst, og journalgjennomgangen synte at ikkje alle vedtak er evaluert og gjennomgått. Kommunen er i gang med dette arbeidet.

B. I følgje årshjul for rutinar i miljøtenesta skal funksjonskartlegginga og vurderinga (IPLOS) av brukarane oppdaterast tredje kvar månad og ved eventuelle endringar av hjelpebehov. Det kom fram i intervju og ved journalgjennomgang at det ikkje vert gjennomført IPLOS vurdering av alle brukarane i samsvar med eigen rutine. Det har heller ikkje vorte gjennomført årleg oppdatering av IPLOS. 

C. Kommunen har skriftleg prosedyre for utarbeiding av IP og for oppnemning av koordinator. I følgje rutinane skal initiativ til utarbeiding av IP kome frå brukaren sjølv, og det må søkjast om slik plan. Det er ikkje avklart med alle brukarar om dei har rett til eller ønskjer IP. Journalgjennomgangen synte at nokre brukarar har fått utarbeidd IP som ikkje er revidert og gjeldande. Det vart opplyst at arbeid med IP ikkje vert prioritert.

D. Verksemdas skriftlege rutine for oppnemning av koordinator/IP seier at det skal gjennomførast ansvarsgruppemøte minimum to gonger i året. Årshjulet for rutinar i miljøtenesta skal sikre gjennomføringa av ansvarsgruppemøte og viser til rutinen i Kvalitetshandboka. Det er går fram av verksemdas rutinar at særkontakt eller koordinator har ansvar for å kalle inn til- og arrangere ansvarsgruppemøte. I intervju med personale og brukarar/pårørande/verje gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført jamlege ansvarsgruppemøte eller samarbeidsmøte for alle brukarane. Journalgjennomgangen stadfesta dette.

E. Leiinga er kjend med at det ikkje vert utarbeidd IP til alle som har rett til slik plan, eller gjennomført jamlege ansvarsgruppemøte/ samarbeidsmøte for alle brukarane. Leiinga er også kjend med at det ikkje har vorte utført IPLOS- kartleggingar slik som planlagt.  

6. Vurdering av verksemdas styringssystem

Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som vi meiner inneber risiko for svikt i tenestene til utviklinghemma.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda skal sørge for systematisk styring og at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og forbetra i samsvar med lovkrava, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta § 3. Dette inneber mellom anna at den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over og sørge for tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, og at arbeidstakarar har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter innanfor fagfeltet og om internkontrollen, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 d) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 6 f) og § 7 b).

Dei siste åra har det vore nedskjeringar av personellressursar. Tenestene har mange tilsette utan helse og sosialfagleg utdanning, mange tilsette i små stillingsbrøkar og brukar dagleg vikarar. Personell utan helse og sosialfagleg utdanning vert nytta i ansvarsvakter. I situasjonar med behov for fagkompetanse kan ansvarsvakta kontakte ansvarsvakta i andre arbeidsgrupper eller tilkalle bakvakt. Vi meiner at sjukefråvær med stort bruk av vikarar og bruk av personell utan helse- og sosialfagleg utdanning inneber at tenestene er sårbare med auka risiko for svikt i tenesteutføringa.

Verksemda brukar også personell utan helse og sosialfagleg utdanning og personell med vidaregåande opplæring til å dele ut legemiddel til brukarane. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for administrasjon av legemiddel og gjennomfører systematisk opplæring av personell i legemiddelhandtering. Dei fleste avvika som vart melde siste året handla om svikt i administrasjon av legemiddel. Dei ansvarlege for verksemda har sett i verk tiltak for å redusere avvik knytt til legemiddelhandteringa. Vi meiner likevel at bruk av mange assistentar og helsefagarbeidarar/miljøarbeidarar i administrasjon av legemiddel kan føre til større risiko for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling.

Den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over område med risiko for svikt eller mangel på etterleving av lovkrava og planlegge korleis risiko kan minimaliserast, jf. forskrifta § 6 d) og e). Den ansvarlege for verksemda skal iverksette nødvendige prosedyrar og tiltak for å rette opp og forebygge brot på lovkrava, jf. forskrifta § 7 c), evaluere tiltaka og rette opp uforsvarlege og lovstridige forhold, jf. forskrifta § 8 b), c) og § 9 a).

Manglande rutine for- og svikt i gjennomgangen og evalueringa av vedtaka til brukarane dei seinare åra, manglande oppdatering av funksjonskartleggingar og IP, og lite systematisk samarbeid (ansvarsgruppemøte/samarbeidsmøte) med brukaren/pårørande/verje om evaluering av tenestetilbodet medfører slik vi vurderer det, risiko for at tenestemottakarane ikkje får den hjelpa dei har behov for. 

Dei ansvarlege for verksemda er kjende med at tenestetilbodet ikkje har vorte evaluert som planlagt. Mangel på nødvendig kontroll, evaluering og korrigering av praksis på dei områda vi har nemnt kan bidra til svikt i tenesteutøvinga og til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Slik vi vurderer det, styrer kommunen med risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma.

6. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 03. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

• Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet
• Kopi av 27 vedtak med saksutgreiing for tenestemottakarar i målgruppa
• Kopi av eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming
• Organisasjonskart for Fjaler kommune og for tenesteområdet Bistand og omsorg
• Oversikt over tilsette i arbeidslag 2, miljøtenesta og arbeidslag 3
• Stillingsomtaler/funksjonsbeskrivingar Bistand og omsorg:
  - Lagleiar - BIO
  - Fagansvarleg for barn og unge
  - Fagkonsulent
  - Vernepleiar
  - Sjukepleiar
  - Fagarbeidar
  - Assistent
  - Mottakskoordinator
  - Koordinator – BIO
  - Økonomikonsulent i BIO
  - Støttekontakt
  - Personalkonsulent
• Delegasjonsreglement for mottakskontoret
• Avtale mellom Fjaler kommune og Sjukehusapoteka Vest om farmasøytiske tenester
• Tillegg til avtale mellom Fjaler kommune og Sjukehusapoteka Vest om farmasøytiske tenester
• Delavtale om psykiske helsetenester mellom Fjaler kommune og Helse Førde HF
• Delavtale om rutinar for tilvising og utskriving mellom Fjaler kommune og Helse Førde HF
• Møteplass med utgangspunkt i regionale koordinerande einingar- delavtale mellom Fjaler kommune og Helse Førde HF
• Delavtale mellom Fjaler kommune og Helse Førde HF- Samarbeid om den akuttmedisinske kjeda
• Delavtale mellom Fjaler kommune og Helse Førde HF – Smittevern
• Samarbeidsavtale mellom fastlegane og heimetenesta/miljøarbeidartenesta
• Avtale - «Fjaler på Tvers» tverretatleg team i Fjaler kommune
• Rutinar og prosedyrar:
  - Møteverksemd BIO
  - Tildelingsnemnda retningslinjer
  - Tildelingsmøte institusjon og omsorgsbustad
  - Tildelingsmøte heimetenester
  - Ansvarsgruppemøte miljøtenesta
  - Introduksjon for nytilsette
  - Nytilsette – orientering og informasjon
  - Fadder instruks
  - Opplæring i forskrift om internkontroll
  - Opplæringsplan for assistentar
  - Opplæringsplan for fagarbeidar
  - Plan og stadfesting gjennomført opplæring – fagkonsulentar BIO
  - Opplæringsplan vernepleiar
  - Opplæring i elektromedisinsk utstyr
  - Myndigheitskrav BIO
  - Skjema - Politiattest, stadfesting av føremål
  - Plan – opplæringsmål, kompetanseplan
  - Legemiddelhandsaming BIO
  - Medisinendring- midlertidige endringar av fast medisin
  - Kompetansebevis for utdeling av legemiddel for andre enn autorisert sjukepleiar/vernepleiar
  - Overføring av pasientar/brukarar mellom arbeidslag
  - Samarbeid på tvers av arbeidslag, sikre tenester
  - Arbeidsplan i CosDoc
  - Individuell plan, BIO m/ mal for Individuell plan
  - Oppnemning av koordinator for individuell plan
  - Vaksenhabilitering – samhandling
  - Særkontakt, oppnemning
  - Primærkontakt, oppnemning
  - Rett teneste til brukar
  - Vaksenopplæring – rapportering
  - Årskontroll hos fastlege for personar med psykisk utviklingshemming
  - Samtykkekompetanse, nødvendig helsehjelp
  - Natteneste
  - Dagsenter for psykisk utviklingshemma
  - Gruppetrening for personar med ei psykisk utviklingshemming
  - Seksuelle overgrep mot vaksne med utviklingshemming
  - Tilsette i avlastingsbustad, rutine for å sikre at personale er kome på jobb
  - Legebesøk
  - Legemøte
  - Munnstell
  - Ernæring
  - Fylgjekort for funksjonshemma – sakshandsaming
  - Samtykke for publisering av bilete
  - Brukarmedverknad miljøarbeid, rutine
  - Byte av vakter, rutiner
  - Tilgangsstyring i Citrix og CosDoc
  - Tilgangsstyring og journalansvar i CosDoc
  - Dagleg rapport/overlapping
  - Ansvarsvakt rutine
  - Bakvakt – innstruks
  - CosDoc – journalføring
  - E-meldingsansvar
  - Mottak av prøvesvar, epikrisar og brev
  - Dokumentoppbevaring i BIO
  - Avvikshandsaming i BIO
• Kopi av risikovurderingar 2016
• Oversikt over avvik 2016 arbeidslag 2 og arbeidslag 3
• Kopi av vekeplanar
• Program opplæring Mitt Livs ABC og informasjon til deltakarar
• Visma Enterprise- HRM Kompetanse – manual
• Årsrapport 2015 frå avdeling for farmasøytisk rådgjeving
• Årsrapport 2016 frå avdeling for farmasøytisk rådgjeving
• Legemiddelrevisjon - Rapport frå sjukehusapoteket i Førde 31.03.16 arbeidslag 2
• Legemiddelrevisjon - Rapport frå sjukehusapoteket i Førde 31.03.16 arbeidslag 3
• Rutinar i Miljøtenesta, arbeidslag 2 – årshjul
• Aktivitetar i Miljøtenesta, arbeidslag 2
• Året rundt i BIO – Årshjul (tenesteleiar, lagleiarar, mottakskoordinator, fagkonsulentar)
• Resultat frå brukarundersøking – ledd i arbeidet med helsestrategiplanlegging
• Logg DocHelse (styringssystemet)– oversikt over alle dokument, dokument med forfalt revisjonsvarsling og overgått revisjonsfrist
• Dokumentasjon som vi også fekk tilsendt i forkant av tilsynet:
• Kopi av gjeldande turnusplan for arbeidslag 2 og arbeidslag 3
• Kopi av vaktlister /vaktbok for april 2017, arbeidslag 2 og arbeidslag 3
• Kopi av møtereferat: 7 ansvarsgruppemøte (2015/2016/2017) , 7 samarbeidsmøte (2016/2017), 1 teammøte, 6 fagmøte (2016/2017), samt ulike journalnotat som syner telefonkontakt med pårande og kontakt med lege/sjukehus.
• Skjema – Kompetansekartlegging
• Oppdatert årshjul – Aktivitetar i miljøtenesta, arbeidslag 3
• Kopi av beskjedbok arbeidslag 3

Dokumentasjon som blei utdelt/gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 23 journalar i CosDoc med tiltaksplanar til tenestemottakarar som får tenester frå vernepleietenesta
• Individuell plan (i CosDoc) til 7 tenestemottakarar, 4 av planane var utgått på dato/ikkje i bruk.
• Kopi av 54 avviksmeldingar frå 2016 melde av tilsette i arbeidslag 3 og 26 avviksmeldingar melde av tilsette i arbeidslag 2 ( galt både heimetenesta og miljøtenesta)
• Elektronisk kvalitetshandbok /Riskmanager
• Oversikt over personale/jobbressursar 2017, arbeidslag 3
• Stikkprøve ved Øyra bufellesskap (arbeidslag 3), vaktrom og medisinskap:
• Perm med møtereferat frå personalmøte
• Perm- Dagbok/arbeidsfordeling med dagsplan for brukarane i bufellesskapet
• Beskjedbok
• Perm- Narkotikaprotokoll
• Perm- Sjekkliste bruk av legemiddel i gruppe B
• Førstehjelpsutstyret
• Stikkprøve i vaktrom og medisinrom heimetenesta/miljøtenesta (arbeidslag 2)
• Elektroniske arbeidslister
• Perm – vekeplan for kvar brukar
• Beskjedbok
• Perm- Narkotikaprotokoll
• Perm- Sjekkliste bruk av legemiddel i gruppe B
• Førstehjelpsutstyret

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune av 20.01.2017 – melding om tilsyn
• Brev med vedlegg frå Fjaler kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 13.02.2017
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune 22.02.2017
• Brev med vedlegg frå Fjaler kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 15.03.2017
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune av 28.03.2017 – program for tilsynet
• E-post med vedlegg- revidert program for tilsynet, frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune av 25.04.2017
• Brev med vedlegg frå Fjaler kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 04.05.2017

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kjersti Valvik Bente Sæterdalen Solheim Martin Lundgård Karin Strand Heidi Roos Miriam Sletteland Else Marie Birkelund Ingrid Bjergene Ellinor L. Espedal Marit Gudmundsos Hanne U. Igelkjøn Monica Ekreskar Marte Elise Stølen Mari Flem Hagen Renate Madsen Kristine Løseth Vivian Myklebust	Tenesteleiar, Bistand og omsorg Mottakskoordinator Rådmann Lagleiar, arbeidslag 3 Lagleiar, arbeidslag 2 Vernepleiar, arbeidslag 2 Fagarbeidar, arbeidslag 3 Sjukepleiar, arbeidslag 2 Helsefagarbeidar, arbeidslag 2 Sjukepleiar/fagkonsulent Sjukepleiar/koordinator Vernepleiar, arbeidslag 3 Helsefagarbeidar, arbeidslag 3 Sjukepleiar, arbeidslag 3 Assistent, arbeidslag 3 Assistent, arbeidslag 2 Hjelpepleiar, arbeidslag 2	X X X X X               X	X X   X X X X X X X   X X X X X X	X X X X X X X X X X X X

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Eli Wangen, seniorrådgjevar /revisjonsleiar
Anne Marte Sæle, seniorrådgjevar /revisor
Dina Lunde, rådgjevar /revisor