Rapport frå tilsyn med Flora kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk i Flora kommune 15. – 16. mai 2017.

Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning.

Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukaranes rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Bu- og miljøtenesta i Flora kommune yter helse- og omsorgstenester til utviklingshemma. Kommunen har vanskar med å rekruttere høgskuleutdanna til tenesta. Det er svært få tilsette med høgskuleutdanning, og mange tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Sjukefråværet er høgt med omfattande bruk av vikarar. Personell utan helse- og sosialfagleg utdanning er ansvarlege på enkelte vakter, og dei deler også ut legemiddel til brukarane. Bemanning- og kompetansesituasjonen gjer at tenestene til utviklingshemma er sårbare med auka risiko for svikt. Flora kommune har gjennomført evalueringsprosjekt av Bu- og miljøtenesta, og er i gang med å omorganisere tenesta på grunnlag av dette arbeidet.

Vi fann manglar ved styringa av tenestene som vi meiner inneber risiko for svikt i utføring av tenestene personleg assistanse og helsehjelp samt retten til medverknad. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6. 

Ved tilsynet vart det avdekt eitt avvik:

Avvik 1.

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging og evaluering av tenestetilbodet, og heller ikkje brukarens rett til medverknad ved utforming av tenestetilbodet.

Dato: 21.06.2017

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar

Anne Marte Sæle
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Flora kommune i perioden 20.01.2017 – 21.06.2017. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar
• om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Flora kommune har 11999 innbyggjarar. Kommunen har ei stor Bu- og miljøteneste som yter helse og omsorgstenester til personar med utviklingshemming. Dei fleste av brukarane bur i kommunens ni bufellesskap. Dag-, aktivitet- og fritidstilbod vert gjeve i Miljøhuset som har eige personale.

Bu- og miljøtenesta er del av Omsorgstenesta og organisert i tre avdelingar leia av kvar sin avdelingsleiar. Avdelingsleiarane har administrativt, økonomisk og fagleg ansvar for drifta i si avdeling. Dei rapporterer til pleie- og omsorgssjef som er næraste overordna og leiar for Omsorgstenesta. Avdelingsleiar har ikkje hatt kontorstad og har ikkje vore dagleg til stades i bufellesskapa. Dette er endra frå våren 2017 som del av omorganisering av tenesta. Det er peika ut ein tilsett som «meiransvarleg» i kvar avdeling. Den tilsette med meiransvar har ansvar for avdelingsleiars oppgåver i avdelingsleiars fråvær. Kommunalsjef helse og omsorg har det overordna ansvaret for tenestene.

Kommunen har vanskar med å rekruttere og behalde høgskuleutdanna personell. Det er sett i verk ulike tiltak for å betre kompetansen i tenestene. Bu- og miljøtenesta har høg del tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Mange er tilsette i små stillingsbrøkar. Sjukefråværet er høgt, med omfattande bruk av assistentar/vikarar.

Kommunen har elektronisk styringssystem (Kvalitetshandboka), og brukar CosDoc som dokumentasjonssystem/ journal. Bu- og miljøtenesta er i gang med å legge inn rutinar som gjeld eige tenesteområde i Kvalitetshandboka. Kommunen har elektronisk system (Sampro) for utarbeiding av Individuell Plan. Kommunen brukar elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstenestene og fastlegane i kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta.

Flora kommune har gjennomført evalueringsprosjekt av Bu- og miljøtenesta der målet var å kome fram til alternative organiserings- og driftsløysingar for meir rasjonell drift og kostnadseffektive tenester med god kvalitet. Prosjektet starta i 2015. På grunnlag av dette arbeidet har kommunen bestemt at organiseringa av Bu- og miljøtenesta skal endrast frå tre til fem avdelingar med avdelingsleiar lokalisert i bustadene. Kommunen er godt i gang med omorganiseringa, og to avdelingsleiarstillingar er i desse dagar lyst ut. Tilbod om dag-/aktivitet- og fritidstilbod skal også byggast ut, og «Nye Miljøhuset» skal mellom anna vere møtestad for aktivitetane.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 20.01.2017. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtale med fem tenestemottakarar og deira pårørande/verjer vart gjennomført 27.04.2017.

Opningsmøte vart halde 15.05.2017.

Intervju: 14 tilsette vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført stikkprøvar og synfaring i Skridsholsgate 7/9 bufellesskap og Von bufellesskap, og ved medisinrommet til bu- og miljøtenesta.  

Sluttmøte vart halde 16.05.2017.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg

Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får

• helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av:
• hjelp til legemiddelhandtering
• oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon
• oppfølging etter legekonsultasjon
• helsehjelp ved akutte tilstandar
• hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta samt hjelp og følgje  under konsultasjon

Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek teneste-mottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt, og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gitt med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet vart det påpeikt eitt avvik:

Avvik 1.

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging og evaluering av tenestetilbodet, og heller ikkje brukarens rett til medverknad ved utforming av tenestetilbodet.

Avvik frå:

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 7-1, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 til 3-3 jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

A. Verksemda har ikkje hatt rutine for å revidere og oppdatere vedtak til brukarane i Bu- og miljøtenesta. Tilsendt dokumentasjon inneheld fleire vedtak som var fatta i 1997, og som ikkje var evaluert etter dette. I dokumentasjonen mangla det vedtak om tenester for 5 av 22 brukarar. Det var lagt fram dokumentasjon som synte at sakshandsamingsprosessen var risikovurdert i 2012. Manglande evaluering av vedtak var ikkje vurdert som risikoområde.

Dei tilsette og pårørande/ verje opplyste om at kommunen er i gang med gjennomgang og evaluering av vedtaka til brukarane. Journalgjennomgangen synte og det vart opplyst at avdelingsleiar og primærkontaktar er i gang med funksjonskartlegging (IPLOS) og utarbeiding av tiltaksplanar i CosDoc, og at dei nye vedtaka mellom anna vert utarbeidde på grunnlag av denne dokumentasjonen.  

B. Det vart opplyst at primærkontakt har ansvar for å oppdatere funksjonskartlegginga (IPLOS). I følgje verksemdas skriftlege rutine for primærkontakt har primærkontakt ansvar for å halde IPLOS oppdatert til ei kvar tid ved endring i brukar sitt funksjonsnivå. I følgje verksemdas skriftlege rutine for sakshandsaming skal det alltid føreligge IPLOS-registrering ved nytt vedtak. Dei tilsette har ulik forståing for når og kor ofte det skal utførast funksjonskartlegging av brukaren. Journalgjennomgangen synte, og dei intervjua opplyste at det ikkje var gjennomført jamlege IPLOS- kartleggingar, men at dei fleste av brukarane har fått ny vurdering i 2017.

C. Kommunen har rutine for at det skal søkast om IP og koordinator til koordinerande eining. Det vart opplyst at Bu- og miljøtenesta ikkje har som praksis å gje alle brukarane som kan ha rett til IP eit tilbod om slik plan. Journalgjennomgangen synte, og det vart opplyst at ingen av brukarane har utarbeidd IP. Det vart også opplyst at det er søkt om IP for to av brukarane.

D. Bu- og miljøtenesta har ikkje rutine for gjennomføring av samarbeidsmøte /ansvarsgruppemøte, og har ikkje gjennomført jamlege møte. Det vart opplyst at det vert kalla inn til ansvarsgruppemøte for nye brukarar, ved behov eller når pårørande ber om det. Det vert ikkje alltid skrive referat eller dokumentert at slike møte har vore gjennomført. Det er lagt fram dokumentasjon som syner at det er gjennomført samarbeidsmøte i april /mai 2017 for nokre av brukarane, der referata er ført i brukaranes journal.   

E. Det vart opplyst, og stikkprøvar synte at brukaranes tiltaksplanar/ vekeplanar vert drøfta og oppdatert i husmøte. Brukarane deltek ikkje i desse møta.

6. Vurdering av verksemdas styringssystem

Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som vi meiner inneber risiko for svikt i tenestene til utviklinghemma.

Den som har det overordna ansvaret for verksemda skal sørge for systematisk styring og at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og forbetra i samsvar med lovkrava, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta § 3. Dette inneber mellom anna at den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over og sørge for tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, og at arbeidstakarar har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter innanfor fagfeltet og om internkontrollen, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 d) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 6 f) og § 7 b).

Bu- og miljøtenesta har få tilsette med høgskuleutdanning og mange tilsette utan helse og sosialfagleg utdanning. Mange er tilsette i små stillingsbrøkar. Sjukefråværet er stort, og vikarbruken er omfattande. Tilsette med høgskuleutdanning vert samla i bufellesskapa der det vert brukt tvang og makt. I bufellesskapa som var omfatta av tilsynet var det ein tilsett med høgskuleutdanning i tillegg til avdelingsleiarane. Slik vi skjønar det, har leiinga sett i verk tiltak for å heve kompetansen i tenestene, mellom anna i form av internundervisning og tilbod til tilsette om vidaregåande opplæring. Det vart opplyst at av 16 assistentar i bustadene tilsynet omfatta er seks under utdanning til helsefagarbeidar og to tek høgskuleutdanning.

Det er peika ut ein tilsett med meiransvar i kvar avdeling. Tenesta har ikkje ordning med å peike ut ein ansvarleg (ansvarsvakt) på alle vakter. Både personell med vidaregåande opplæring og personell utan helse og sosialfagleg utdanning vert i praksis ansvarlege på sine vakter.

Vi meiner at stor del tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning, høgt sjukefråvær med bruk av vikarar utan helse- og sosialfagleg utdanning og mangel på definerte ansvarspersonar på alle vakter inneber at tenestene er ekstra sårbare med auka risiko for svikt i tenesteutføringa.

Mangel på høgskuleutdanna i bufellesskapa gjer at personell utan helse og sosialfagleg utdanning og personell med vidaregåande opplæring også må dele ut legemiddel til brukarane. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for administrasjon av legemiddel og gjennomfører systematisk opplæring av personell i legemiddelhandtering i form av e-læring. Avviksmeldingane frå det siste året tyder på at det vert meldt få avvik som handlar om utøvinga av tenestene, og svært få avvik som handlar om svikt i administrasjon av legemiddel. Vi meiner likevel at verksemdas legemiddelhandtering er sårbar, og at bruk av mange assistentar og helsefagarbeidarar/ miljøarbeidarar til administrasjon av legemiddel fører til større risiko for feil i legemiddelbehandlinga av brukarane.

Den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over område med risiko for svikt eller mangel på etterleving av lovkrava og planlegge korleis risiko kan minimaliserast, jf. forskrifta § 6 d) og e). Den ansvarlege for verksemda skal iverksette nødvendige prosedyrar og tiltak for å rette opp og forebygge brot på lovkrava, jf. forskrifta § 7 c), kontrollere at oppgåver og tiltak vert gjennomførte, jf. forskrifta § 8 a), vurdere om gjennomføringa er i samsvar med regelverket jf. forskrifta § 8 b), evaluere tiltaka og rette opp uforsvarlege og lovstridige forhold, jf. forskrifta § 8 c) og § 9 a).

Mangel på systematisk gjennomgang og evaluering av vedtaka til brukarane i Bu- og miljøtenesta, manglande gjennomføring av funksjonskartlegging (IPLOS) i samsvar med eigne rutinar, mangel på utarbeiding av IP, og lite systematisk samarbeid (ansvarsgruppemøte/samarbeidsmøte) med brukaren/pårørande/verje om planlegging- og evaluering av tenestetilbodet inneber risiko for at tenestemottakarane ikkje får dei tenestene dei har rett til. Dette tyder også på svikt i styringa og kontrollen med at lovkrava vert etterlevde.

Vi meiner at mangel på nødvendig kontroll, evaluering og korrigering av praksis på dei områda vi har nemnt kan bidra til svikt i tenesteutøvinga og til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Sjølv om kommunen har sett i gang eit arbeid med å oppdatere IPLOS kartleggingar, samstemme tiltaksplanar og arbeidsplanar, gjere saksutgreiing i samråd med brukar/verje/pårørande og oppdatere vedtak, vurderer vi at kommunen styrer med for stor risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma.

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 03. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over då revisjonen vart førebudd:

• Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet (to bufellesskap: Skridsholsgt. 7/9 og Von)
• Kopi av vedtak/kartleggingar for 22 tenestemottakarar i målgruppa (Skridsholsgt. 7/9 og Von)
• Kopi av tre eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming (Bu- og miljøteneste 1, 2 og 3)
• Organisasjonskart for Flora kommune, HSO nettverket og omsorgstenesta
• Oversikt over tilsette i Skridsholsgt. 7/9 og Von
• Skjema - Oversikt over tal brukarar, kompetansekrav, årsverk og bemanningsplan i omsorgstenesta
• Oversikt over stillingsinnhald:
  - Pleie- og omsorgssjef
  - Fagleiar omsorg med særleg ansvar for personale
  - Fagleiar omsorg med særleg ansvar for tildeling av tenester
  - Fagleiar omsorg med særleg ansvar for økonomi
  - Fagleiar omsorg med særleg ansvar for dokumentasjonssystem og statistikk
  - Avdelingsleiar Omsorgstenesta Flora kommune, januar 2016
  - Arbeidsbeskriving for meiransvarlegfunksjon (MA) i omsorgstenesta i Flora kommune
• Kopi av avtale – Meiransvarleg Von
• Kopi av avtale - Meiransvarlegfunksjon Skridsholsgt. 7/9
• Kopi intern utlysing – meiransvarlegfunksjon Skridsholsgt. 13, frist 18.03.16
• Kopi intern utlysing i omsorgstenesta – 20% stilling i koordinerande eining, frist 12.02.16
• Oversikt over utlyste stillingar i omsorgstenesta 30.09.2016
• Møte og delegeringsreglement – Flora kommune
• Kopi av Leiaravtale for Flora kommune ( avdelingsleiar)
• Rapport frå arbeidsgruppe- felles ordning for avvik og avvikshandtering Helse Førde og kommunane i Sogn og Fjordane 21.04.2014
• Avtalehefte- Oversikt over samhandlingsavtaler mellom Helse Førde og kommunane i Sogn og Fjordane april 2016
• Kvalitetshandboka: Felles systemdel for tenestene helse, sosial, pleie og omsorg
• Frå Kvalitetshandboka, Oversikt over relevante rutinar /prosedyrar m.m.
• Styringsdokument for omsorgstenesta i Flora kommune del 2
• Kvalitetshandbok /rutinehandbok Flora kommune; kopi av rutinar/prosedyrar m m:
  - Rutinar for samhandling med sjukehus
  - Flytskjema - E-melding mellom sjukehus og kommune
  - Rutinar for samhandling med legetenesta
  - Rutinar hjelpemiddel
  - Rutiner ved behov for verje
  - Rutiner ved handtering av medikament - rutine for primærkontakt
  - Prinsipp og kriterium for tildeling av tenester
  - Informasjonsskriv – Velkommen til Omsorgstenesta i Flora kommune
  - Rutinar for krav til politiattest m/ skjema
  - Fadderordning
  - Sjekkliste for introduksjon av nye arbeidstakarar i Flora kommune
  - Skjema; erklæring om teieplikt
  - Registreringsskjema IT-klient
  - Reglar for brukarar av datasystema i Flora kommune
  - Registreringsskjema; «Nye arbeidstakarar» og «Tuberkulose og MRSA»
  - ROS-analyse medikamenthandtering
  - Rutine for innskriving og opptak av pasientens legemiddelanamnese
  - Rutine for ordinasjon, gjer i stand og dele ut legemiddel, herunder dobbel kontroll og identifisering av rett pasient
  - Rutine for bytte mellom byttbare legemiddel
  - Rutine for narkotikakontroll
  - Rutine intern delegering av medikamentløyve
  - Skjema – delegasjonsmynde for legemiddelhandtering
  - Rutine for rapportering av avvik og oppfølging av desse
  - Rutine for rekvirering og mottak av private legemiddel til lager i heimetenesta
  - Rutine for oppbevaring av legemiddel
  - Rutine for retur og kassering av legemiddel
  - Rutine for oppbevaring og utlevering av eventuell medisin i bu og miljøtenesta
  - Sakshandsamingsrutinar med Flytskjema: frå sakshandsaming til arbeidsplan og tenesteyting
  - Rutinar for arbeidsplan -/sakshandsaming
  - Rutine for registrering av uønska hendingar eller avvik
  - Korleis registrere uønska hendingar eller avvik i CosDoc m/ kopi av avvikskjema
  - Rutine for risikovurdering
• Kopi av gjennomført risikovurdering av legemiddelhandtering i bu og miljøtenesta
• Kopi av risikovurderingar, CosDoc og nettbrett,
• Kopi av risikovurdering av sakshandsaminga nov. 2012
• Oversikt over melde avvik i 2016, Bu og miljøtenesta
• Internundervisning plan 2016/2017
• Oversikt Internundervisning vår 2017 og haust 2017
• Oversikt over deltakarar nettbasert kurs – legemiddelhandtering (NEL)
• Statusrapport – Flora kommune sin deltakelse i nasjonalt etikk prosjekt «Samarbeid om etisk kompetanseheving»
• Kopi av invitasjon til verdikafe
• Møteinnkalling og oversikt over tidspunkt for etisk refleksjonsrettleiing vår 2016, haust 2016 og vår 2017
• Rammeavtale mellom Flora kommune og Boots Norge: Kjøp av legemidler og multidose
• Koordinerande eining - Handbok for koordinatorar i Flora kommune
• Flytskjema- Saksgang for henvendingar til Koordinerande eining
• Oversikt over kompetansebehaldning og ønske, Skridsholsgt 7/9 og Von 2017
• Århjul Omsorgstenesta 2017
• Hustavle for alle tilsett i omsorgstenesta
• Nyheitsbrev Omsorgstenesta, januar 2017
• Fagsystemet CosDoc – oversikt over journalansvarlege, og ansvar og oppgåver
• Månadsrapport 1/2017 Bu og miljøteneste 3
• Kopi av notat – orientering til brukarar /pårørande/verje om ny gjennomgang av enkeltvedtak innan utgangen av 2017
• Omsorgstenesta - Omtale av tenesta og viktige utfordringar
• Rapport – gjennomgang av deltenester innen pleie og omsorg (Agenda Kaupang)
• Rapport – Framtidas Bu- og miljøteneste – Kvalitet og differensierte tenester (Agenda Kaupang)
• Kopi av brev frå 2016- invitasjon til tilsette og pårørande/verje til deltaking i dialogmøte og informasjonsmøte om omorganisering og drift av Bu og miljøtenesta
• Kopi av oppsummeringar; pårørandesamling 08.06.2016 og dialogkafe tilsette 08.06.2016
• Kopi av saksframlegg med bystyrevedtak 20.12.16: Framtidas bu- og miljøteneste. Endeleg rapport og arbeidsgruppas tilrådingar.
• Kopi- Iverksettingsskriv frå Rådmannen til Bu og miljøtenesta 17.02.2017
• Kopi av framdriftsplan/tidsplan for gjennomføring av organisasjonsendringane

Dokumentasjon som vi også fekk tilsendt i forkant av tilsynet:

• Kopi av gjeldande turnusplanar, Skridsholsgt 7/9 og Von
• Kopi av vekeplan 14 – 17 2017, Skridsholsgt 7/9 og Von
• Kopi av journal: referat frå 7 samarbeidsmøte april – mai 2017, Von
• Kopi av journal: referat frå 11 møte med vaksenhabiliteringa/spesialisthelsetenesta og kontakt/møte med pårørande 2017, Skridsholsgt. 7/9
• Kopi av 15 e- meldingar: spørsmål til lege/gjennomførte årskontrollar mars-april 2017, Skridsholsgt 7/9 og Von
• Skjema – Kompetansekartlegging
• Oppdatert årshjul – Aktivitetar i miljøtenesta, arbeidslag 3
• Rutinehandboka: Rutine for handtering av medikament. Generelle retningslinjer for medikamenthandtering. Ansvar, opplæring og kontroll

Dokumentasjon som blei utdelt/gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 journalar i CosDoc (med tiltaksplanar)  
• Kopi av 43 avviksmeldingar frå mai 2016 - mai 2017, Skridsholsgt. 7/9
• Kopi av 6 avviksmeldingar frå mai 2016 - mai 2017, Von
• Kopi av oversikt – Ny organisering Heimetenestene Flora kommune
• Kopi – Samla kompetanseplan for omsorgstenesta 2017
• Referat Tilsettsamling 08.05.2017 – Prosjekt Bu og miljø fase 3
• Referat Pårørande/verje møte 26.04.2017 Prosjekt Omorganiseringa Bu og miljø
• Kopi – framdriftsplan for gjennomføringa av omorganiseringsprosjektet i Bu og miljø godkjend av rådmannen 21.03.2017
• Kopi av utlysing avdelingsleiarar i Bu og miljøtenesta med søknadsfrist 29.04.2017  
• Oppdatert oversikt over personell med gjennomført e-læring legemiddelhandtering
• Kopi av månadsrapport 1/2017, 2/2017 og 3/2017 Omsorgstenesta
• Kopi av kommunalsjefs sjekkliste – «Punkt til faste møte med tenesteleiarane»

Dokumentasjon som vart tilsendt etter revisjonsbesøket:

• Kopi av brukarundersøkingar i omsorgstenesta
• Stikkprøve ved Skridsholsgate 7/9 bufellesskap:
• Perm med kopi av løyve, utdeling av legemiddel
• Perm m/ utskrift MinVakt
• Perm med vekeplanar for brukarane i bufellesskapet
• Perm m/ referat frå Husmøte (drøfting av problemstillingar kring brukarar)
• Kvalitetshandoka ( elektronisk tilgang i CosDoc)
• Perm m/ kopi av arbeidsplanar (utskrift frå Cosdoc)
• Stikkprøve ved Von bufellesskap:
• Dagsplan MinVakt
• Perm med vekeplanar for brukarane i bufellesskapet
• Mappe med «lokale rutinar og sjekklister (t.d «opplæring nytilsette», «oppgåver særkontaktar»)
• Perm med referat frå Brukarhusmøte (brukarane med)
• Kvalitetshandboka (elektronisk tilgang i CosDoc)
• Perm – referat personalmøte
• Stikkprøve ved legemiddelrommet:
• Sjekkliste / protokoll A- og B- preparat
• Perm – kopi av legemiddellister (utskrift frå legemiddelliste CosDoc)
• Perm – sjekklister tillaging og kontroll av legemiddel (dosettar)

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 20.01.2017 – melding om tilsyn
• Brev frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 26.01.2017
• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 01.02.2017
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 08.02.2017
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 10.02.2017
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 03.03.2017
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 22.03.2017 (vår dato)
• Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 05.04.2017 – program for tilsynet
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 19.04.2017
• E-post frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 25.04.2017
• E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 26.04.2016 – revidert program for tilsynet
• E-post frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 28.04.2017
• Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 05.05.2017

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Eli Wangen, seniorrådgjevar /revisjonsleiar
Anne Marte Sæle, seniorrådgjevar /revisor
Dina Lunde, rådgjevar /revisor