Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til brukarar med psykisk liding og rusmiddelproblematikk i Årdal kommune 2018

Samandrag

Rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for å følgje opp at personar med samtidig psykisk liding og rusmiddelproblem får individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester.

Tenestene skal kartleggje brukarens heilskaplege situasjon og behov og sikre at brukaren får nødvendig hjelp for rus,- psykiske og somatiske lidingar. Tenesteområda skal samarbeide slik at tenestetilbodet til brukaren er heilskapleg og koordinert. Kommunen skal tilby og yte tenester slik at brukaren kan meistre å bu i eigen bustad. Kommunen skal innhente informert samtykke til samarbeid frå brukaren, og brukaren skal ha rett til å medverke ved utforming av tenestetilbodet og ved behandling.

Systemrevisjonen er del av eit landsomfattande tilsyn i 2017 og 2018.

Fylkesmannen har konkludert med eitt avvik:

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll har fanga opp at det er risiko for svikt i kommunens saksbehandling ved tildeling av tenester. Kommunen er i ferd med å opprette ei tildelingseining og endre rutinane for saksbehandling for å redusere risikoen for svikt. Kommunen sikrar per i dag ikkje at tenesteeininga psykisk helse innhentar og dokumenterer nødvendige opplysningar og faglege vurderingar av kvar enkelt brukars situasjon og hjelpebehov. Dette gjeld før tildeling av tenester, ved evaluering av det samla tenestetilbodet og ved revurdering av vedtak. Kommunen sikrar difor per i dag ikkje at kvar einskild brukar til ei kvar tid får nødvendig hjelp frå kommunen.

Dato: 27. august 2018

Astrid Tveit
revisjonsleiar Siren Rørgård Skjerven
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Årdal kommune i perioden 24.11.2017 – 28.08.2018. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter helsetilsynslova § 2 og med sosiale tenester etter sosialtenestelova § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom leiing og styring av tenestene sikrar etterleving av dei lovkrava tilsynet omfattar. Ved dette tilsynet har vi undersøkt:

• kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovkrava tilsynet omfattar
• om desse tiltaka vert gjennomførde og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at kommunens praksis er i samsvar med lovkrava

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervju og andre undersøkingar. Når fleire tenesteområde er involverte i tenesteytinga er det særleg viktig at overordna leiing legg til rette for og følgjer opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av dei organisatoriske einingane. Tilsynet har undersøkt korleis leiinga i kommunen følgjer med på at styringa av tenestene fungerer.

Rapporten handlar om avvik som vart avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik betyr at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. Fylkesmannen kan òg slå fast avvik der kommunens praksis medfører stor risiko for svikt. Når tilsynet har slått fast avvik, har vi vurdert at kommunen må endre praksis for å hindre framtidig svikt på det aktuelle området.

2. Omtale av tenesteområdet i kommunen

Årdal kommune har om lag 5300 innbyggarar (SSB 2017)

Organisert under kommunalsjef for helse- og omsorgstenester har kommunen ein leiar for det som vert kalla Bu- og miljøtenesta. Her er det plassert fire bufellesskap, tenester for funksjonshemma og psykisk helseteneste som ei eiga eining med avdelingsleiar.

Psykisk helse består av avdelingsleiar, fire miljøterapeutar, to miljøarbeidarar og ein klinisk sosionom. Den eine miljøarbeidaren er sjukepleiar og er tillagt medisinansvaret. Klinisk sosionom har avsett tid i stillinga til rettleiing og sakshandsaming.

Tilsette i psykisk helse har turnus og arbeider i tillegg til dagtid på ettermiddag/ kveld og helg. Kommunen har også eit dagsentertilbod med faste opningsdagar og -tider. Eininga nyttar Gerica som elektronisk dokumentasjonssystem og brukar i tillegg papirjournal.

Nav Årdal har ansvar for rustenesta og flyktning tenesta, i tillegg til dei fem kommunale tenestene som etter sosialtenestelova skal ligge i alle Nav-kontor: opplysning, råd og rettleiing, økonomisk stønad, midlertidig bustad, individuell plan og kvalifiseringsprogram. Kommunalsjef for helse- og omsorgstenester er Nav-leiars næraste overordna når det gjeld kommunale tenester. Det er 13-14 tilsette i kontoret, inklusiv Nav-leiar og gjeldsrådgjevar i 50 % stilling. To av dei tilsette i Nav-kontoret har hovudansvar for å kartlegge, gjere vedtak og følgje opp personar som er omfatta av tilsynet.

Mottaket ved Nav Årdal er ope tre- fire timar per dag fem dagar i veka, og det er høve til å gjere timeavtale utanom opningstidene. Rådgjevarane har mobiltelefonar til bruk i arbeidet, og brukarar som har oppfølging frå Nav-kontoret kan ta direkte kontakt med sin rådgjevar.

Det er faste samarbeidsmøte på systemnivå mellom Nav-kontoret og psykisk helse. Kommunen nyttar BrukarPlan; eit verktøy for å kartlegge omfanget og karakteren av risikofylt rusmiddelmisbruk blant brukarar av kommunale helse-, omsorgs- og velferdstenester. BrukarPlan dokumenterer tilbodet som kvar einskild rusmiddelmisbrukar får per dato og forventa etterspurnad. Resultatet frå kartlegginga gjer at kommunen kan samanlikne seg med andre kommunar, og resultata kan vere til hjelp i kommunens planlegging av framtidig tenestetilbod. I Årdal er det psykisk helse og Nav- kontoret som gjer denne kartlegginga ein gong per år. Fylkesmannen finn det er svært bra at Årdal, som ein av få kommunar i fylket nyttar BrukarPlan.

Brukarar med langvarige og samansette behov får tilbod om individuell plan og mange har kriseplan/ sjølvhjelpsplan.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Varsel om tilsyn vart sendt 11.2017
• Oversikt over dokument vi fekk tilsendt 23.04.2018 er lista opp i kapittel 7
• Intervju med fem brukarar vart gjennomført 04.2018
• Opningsmøte vart halde 04.2018
• Intervju med 12 tilsette
• Gjennomgang av 11 journalar frå psykisk helse og ni saksmapper frå Nav-kontoret
• Sluttmøte vart halde 03.2018

4. Kva tilsynet omfatta

Tema ved tilsynet var:

• Om kommunen legg til rette for og gjennomfører samarbeid mellom kommunale einingar som yter helse,- omsorgs- og sosiale tenester, fastlegar og spesialisthelsetenesta
• Om brukarens situasjon og behov vert heilskapleg kartlagt
• Om tenestene er samordna
• Om det vert tilbydd og ytt individuelt tilpassa og forsvarlege tenester retta mot brukarens rusmiddelmisbruk, psykiske liding og somatisk helse
• Om det vert lagt til rette for og følgt opp at brukaren får ivareteke retten til medverknad

Forsvarlegkravet
Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og sosialtenestelova § 4 slår fast at kommunen pliktar å yte forsvarlege tenester. Kva som til ei kvar tid vert rekna som fagleg forsvarleg og god praksis endrar seg i takt med utvikling av fagkunnskap, nye faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Det er ikkje slik at eit avvik frå god praksis alltid fører til at ei teneste er uforsvarleg.

Aktuelle normerande kjelder for dette tilsynet er:

• Nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948, Helsedirektoratet 2012)
• Rundskriv til sosialtenestelova, Hovednr. 35, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2012)
• Rettleiar til sosialtenestelova § 17, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2014)
• Rettleiar til bruk ved økonomisk rådgjeving (Nav september 2013)
• Sammen om mestring. Rettleiar i psykisk helsearbeid og rusarbeid for vaksne (IS-2076, Helsedirektoratet 2014)
• Rettleiar for saksbehandling. Tenester etter helse- og omsorgstenestelova §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8

Tilrådingane i faglege retningslinjer og rettleiarar er ikkje rettsleg bindande, men dei er normerande og retningsgjevande for tenesteytinga.

Samarbeid for å koordinere tenestene til brukarane
Tenesteområda helse- og omsorg og Nav pliktar å samarbeide med kvarandre og andre deltenester og sektorar. Kommunen skal leggje til rette for samhandling mellom ulike deltenester der samhandling er nødvendig, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4. Vidare skal kommunen leggje tenestene til rette slik at den einskilde brukaren får eit heilskapleg og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

Kommunen må innhente samtykke til samarbeid frå brukaren og gje tydeleg informasjon om at eit slikt samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og samordna tenestetilbod på tvers av tenester og sektorar. Informasjon om brukarens samtykke, eventuelt manglande samtykke og informasjon om konsekvensar av dette, skal dokumenterast.

Krav til skriftleg dokumentasjon
Dokumentasjon er viktig for rettstryggleiken og skal medverke til å sikre kvalitet og kontinuitet i tenestene. Vidare er dokumentasjon nødvendig for at brukaren, kommunen sjølv og tilsynet skal kunne sjå på tenestetilbodet og tenesteomfanget i ettertid. Kommunen må derfor sjå til at Nav- kontoret og helse- og omsorgstenestene dokumenterer sentral informasjon undervegs i tenesteytinga.

Ved Nav-kontoret er innhenting av opplysningar regulert i sosialtenestelova § 43. Rundskrivet til lova presiserer at opplysningar skal vere skriftlege, enten i form av innhenta dokument, skriftelege søknader eller i annan dokumentasjon. Oppfølging av den einskilde brukaren skal også dokumenterast på ein slik måte at brukaren kan få informasjon om vurderingar som er gjort undervegs, og slik at tilsette og leiarar ved kontoret, samt klage- og tilsynsorgan kan setje seg inn i og vurdere den hjelpa som er gitt.

Kommunen har ansvar for at pasient- og informasjonssystema som vert brukte er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som yter helsehjelp har plikt til å føre journal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa, jf. helsepersonellova § 40. Journalforskifta konkretiserer kva opplysningar som skal dokumenterast. Journalen skal gje helsepersonellet tilstrekkeleg grunnlag for forsvarlege vurderingar og avgjerder. Journalen skal førast fortløpande og til ei kvar tid gje ein oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar, avgjerder og tiltak.

Brukarmedverknad
Tenestetilbodet skal så langt som mogeleg utformast i samråd med brukaren. Kommunen skal leggje stor vekt på kva brukaren meiner, jf. sosialtenestelova § 42. Vidare skal kommunen leggje til rette for at pasienten eller brukaren skal få medverke til utforming og gjennomføring av tenestene, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-1, første og andre ledd. Krav om brukarmedverknad går også fram av reglane om individuell plan, jf. sosialtenestelova § 28 og helse- og omsorgstenestelova § 7-1 første ledd.

Plikt til systematisk styring
Krav til leiing og styring er sentralt i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Innhaldet i styringsplikta går fram av internkontrollforskrifta for kommunalt Nav (forskrift 19.11. 2010 nr. 1463) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta (forskrift 28.10.2016 nr. 1250) frå 01.01.2017. Forskrifta om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og

omsorgstenesta er ei vidareføring av gjeldande rett, men ansvarsforhold og oppgåver er meir utdjupa og tydeleggjort med den nye forskrifta.

Dei to forskriftene om internkontroll, leiing og kvalitetsforbetring, gjer det klårt at kommunen gjennom systematisk styring skal sikre klår fordeling av ansvar, oppgåver og mynde og at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre arbeidsoppgåvene. Vidare skal leiinga ha oversikt over område der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenestene.

Vi ventar derfor at kommunen gjennom leiing og styring sikrar at :

• organisering, oppgåvefordeling og samarbeidsordningar som gjeld mellom tenestene, er kjent for leiarane og dei andre tilsette i tenestene
• leiinga følgjer med på om tenestene fangar opp hjelpebehov innanfor eige ansvarsområde og aktuelle samarbeidande tenester sine ansvarsområde, slik at brukarane får dei tenestene dei har krav på
• det er system for jamleg gjennomgang og evaluering av kvar einskild sak
• tenestene har nødvendige og gode rutinar på viktige område
• leiinga følgjer med på at rutinar, strukturar og prosedyrar m.m. vert følgt
• det ligg føre kompetansevurdering og plan for kompetanse- og fagutvikling
• det vert innhenta erfaringar frå brukarar som vert brukt i kvalitetsforbetringsarbeid
• leiinga har system for å vurdere risiko for svikt

5. Funn

Vi fann eitt avvik under tilsynet:

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll har fanga opp at det er risiko for svikt i kommunens saksbehandling ved tildeling av tenester. Kommunen er i ferd med å opprette ei tildelingseining og endre rutinane for saksbehandling for å redusere risikoen for svikt. Kommunen sikrar per i dag ikkje at tenesteeininga psykisk helse innhentar og dokumenterer nødvendige opplysningar og faglege vurderingar av kvar enkelt brukars situasjon og hjelpebehov før tildeling av tenester, ved evaluering av det samla tenestetilbodet eller ved revurdering av vedtak, slik at kvar enkelt brukar til ei kvar tid får nødvendig hjelp frå kommunen.

Avvik frå:

Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i tenesta § 3 og 6-9.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Tenestene har ulike kartleggingsverktøy. I psykisk helse er det ikkje felles praksis for kva den kartlegginga som ligg til grunn for tenesteytinga skal omfatte, eller korleis denne kartlegginga skal dokumenterast. Dette kom fram i intervju og ved journalgjennomgang
• Ved dokumentgjennomgang i psykisk helse såg vi at vedtak om praktisk hjelp ikkje inneheldt informasjon om kva som er formålet med hjelpa, til dømes om formålet er opplæring
• Ved intervju og i saksmapper i psykisk helse kom det fram at kommunen ikkje for alle brukarar har dokumentasjon som viser mål og plan for gjennomføring av tiltak som skal vare over tid
• Ved dokumentasjonsgjennomgang i psykisk helse fann vi ikkje regelmessige vurderingar av brukarens situasjon, effekt av tiltak og/eller endringar i hjelpebehovet, utover det som går fram av BrukarPlan, som vert oppdatert årleg. Ved intervju vart det opplyst at dei tilsette si vurdering av brukarens situasjon og hjelpebehov vert formidla munnleg mellom tilsette
• Kommunen har per i dag ikkje koordinerande eining. Kommunen er i ferd med å etablere koordinerande eining og har utarbeidd skriftleg rutine for koordinerande eining
• I kommunens risikovurdering av 10.01.2018 for området sakshandsaming er mellom anna ulike rutinar for sakshandsaming, kartlegging, dokumentasjon og revurdering av vedtak identifisert som område med risiko for svikt
• Kommunen er i ferd med å etablere ei eiga tildelingseining. Målet er mellom anna å sikre sakshandsaming av høg kvalitet og heilskaplege og godt koordinerte tenester
• Mangelfull kartlegging, manglande plan for oppfølging eller manglande evaluering vert per i dag ikkje meldt som avvik, men vi har sett utkast til skriftleg rutine for avvikshandsaming der det går fram at avvik knytt til sakshandsaming skal meldast og følgast opp av leiar. Kommunalsjef skal ha årleg rapport om slike avvik

6. Regelverk

• Helse- og omsorgstenestelova
• Pasient- og brukarrettslova
• Sosialtenestelova
• Helsepersonellova
• Forvaltningslova
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga

7. Dokumentunderlag

• Prosjektplan: Tenestetildeling i Årdal kommune med vedlagt utkast til nye rutinar for saksbehandling, møtestruktur, koordinerande eining, søknadsskjema og avvikshandtering
• Organisasjonskart
• Samhandlingsrutine mellom Nav og psykisk helseteneste
• Barn og unge i fokus, rettleiing til tverrfagleg samarbeid i Årdal kommune
• Informasjon om samarbeidsstrukturar
• Rutine ved høgt symptomtrykk – psykiatri
• Prosedyre for kriseplan
• Rutine ved høgt rusinntak
• Delavtale mellom Årdal kommune og Helse Førde
• Prosedyre Akutt behandling av rusmiddelmisbruk i Helse Førde
• Skjema for e-melding mellom sjukehus og kommune – psykiatritenesta
• Skildring av psykisk helseteneste og stillingar i psykisk helseteneste
• Organisasjonskart og stillingar i Nav Årdal
• Stillingsomtale koordinator for prosjektet Betre Tverrfagleg Innsats
• Stillingsforklaring for sosialkonsulent
• Stillingsforklaring for rådgjevar (konsulent) Nav Årdal
• Stilling knytt til prosjekt: Utvikling av samhandlingsmodellar på rusfeltet
• Stillingsforklaring for avdelingsleiar (tidlegare spesialomsorg)
• Stillingsforklaring for miljøterapeut
• Stillingsforklaring for klinisk sosionom
• Stillingsforklaring for miljøarbeidar/ assistent
• Stillingsforklaring for miljøarbeidar med fagbrev
• Rutine for journalføring psykisk helseteneste
• Rutine for sakshandsaming Nav Årdal
• Delegering av mynde, Nav Årdal (fire ulike)
• Flytskjema – prosessen ved vedtak økonomisk sosialhjelp-Lost i Nav
• Sakliste kontormøte, Nav Årdal
• Skjema for samtykke (tre ulike)
• Informasjon om teieplikt
• Om lågterskeltilbod og tildeling/ vedtak, Nav Årdal
• Rutine for forvaltning av brukar sin personleg økonomi
• Avtale om frivillig offentleg forvaltning (skjema)
• Rutinar ved førstegongs søknad, Nav Årdal
• Skjema for søknad om økonomisk stønad
• Gjeldsbrev (skjema), Nav Årdal
• Om avvik – LOST i Nav
• Skjema for registrering. Fritidskontakt/ støttekontakt
• Diverse søknadsskjema om tenester (psykisk helseteneste, eldreomsorg, kommunal bustad)
• Kompetanseplan 2018 og kompetanseoversikt, Nav Årdal
• Kompetanseplan 2018, Bu- og miljøtenesta
• Kompetanseplan 2018, heile kommuneorganisasjonen
• Informasjon om Brukarplan
• Skjema for individuell plan og rettleiar for individuell plan
• Kartleggingsskjema, Nav Årdal
• Skjema for AUDIT og DUDIT
• Eigenvurderingsskjema, Nav Årdal
• Ressurs- og behovskartlegging (sjekkliste)
• Skjema for ernæringsjournal
• Rutine; praktiske råd for forebygging og handtering av vold og trusler
• Rutine; forebygging og handtering av vald og truslar i bu og miljøtenesta
• Sjekkliste (V-RISK 10)
• Informasjon om nulltoleranse i høve vald og truslar om vald
• Skjema for sjølvhjelpsplan/ kriseplan
• Rutine for kriseplan for tenestemottakarar innan psykisk helse og rus
• Rutine ved krisehandtering
• Faglege rutinar i høve sikring av ivaretaking av klientane sine grunnleggande behov med respekt for si sjølvbestemming, eigenverd og livsførsel
• Rutine for å sikre brukarmedverknad
• Om avvik og kvalitetssystem, Nav Årdal
• Ros analyse for Socio (Nav)
• Skjema for melding av avvik/ uønska hending
• Skjema for risikovurdering (Årdal og Lærdal kommune)
• Skjema for handlingsplan
• Kopi av fem legemiddelavviksmeldingar (psykisk helseteneste)
• Miljøreglar for alle som nyttar dagsenteret
• Helse- og omsorgsplan 2012-2020, Årdal kommune
• Plan for psykososialt krisearbeid i Årdal kommune
• Ruspolitisk handlingsplan 2016-2020, Årdal kommune
• Bustadsosial handlingsplan 2016-2020, Årdal kommune
• Skjema for melding barnevernet
• Handlingsrettleiar; Betre Tverrfagleg Innsats og notat om bekymringsskala
• Årshjul for Bu- og miljøtenesta
• Evaluering og vidareføring av psykiatriplanen 2011-2015 (notat, 10.2011)
• Samarbeidsavtale mellom Årdal kommune og Arbeids- og velferdsetaten i Sogn og Fjordane
• Reglement for delegering og avgjerdsrett, vedtak i kommunestyret 02.2012
• Opplæring av nytilsette i Nav Årdal
• Handbok for tilsette i Årdal kommune

Desse dokumenta fekk vi lagt fram under tilsynet

• Rapport frå Agenda Kaupang
• Risikovurdering, sakshandsaming innan helse- og omsorgstenester, 01.2018

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Turid Måseide, revisor
Siren Rørgård Skjerven, revisor
Rita Hagen Molvær, observatør
Astrid Tveit, revisjonsleiar

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet