Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til personar med rusmiddelproblem og psykisk liding i Bremanger kommune 2018

Samandrag

Rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for å følgje opp at personar med samtidig psykisk liding og rusmiddelproblem får individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester.

Tenestene skal kartleggje brukarens heilskaplege situasjon og behov og sikre at brukaren får nødvendig hjelp for rus,- psykiske og somatiske lidingar. Tenesteområda skal samarbeide slik at tenestetilbodet til brukaren er heilskapleg og koordinert. Kommunen skal tilby og yte tenester slik at brukaren kan meistre å bu i eigen bustad. Kommunen skal innhente informert samtykke til samarbeid frå brukaren, og brukaren skal ha rett til å medverke ved utforming av tenestetilbodet og ved behandling.

Systemrevisjonen er del av eit landsomfattande tilsyn i 2017 og 2018.

Fylkesmannen har konkludert med eitt avvik:

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar ikkje at alle personar med rusmiddelproblem og psykisk liding får dekt det samla tenestebehovet sitt

Dato: 16.04.2018

Astrid Tveit
revisjonsleiar

Siren Rørgård Skjerven
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Bremanger kommune i perioden 21.12.2017 - 16.04.2018. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter helsetilsynslova § 2 og med sosiale tenester etter sosialtenestelova § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen gjennom leiing og styring av tenestene sikrar etterleving av dei lovkrava tilsynet omfattar. Ved dette tilsynet har vi undersøkt:

• kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovkrava tilsynet omfattar
• om desse tiltaka vert gjennomførde og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at kommunens praksis er i samsvar med lovkrava

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervju og andre undersøkingar. Når fleire tenesteområde er involverte i tenesteytinga er det særleg viktig at overordna leiing legg til rette for og følgjer opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av dei organisatoriske einingane. Tilsynet har undersøkt korleis leiinga i kommunen følgjer med på at styringa av tenestene fungerer.

Rapporten handlar om avvik som vart avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik betyr at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. Fylkesmannen kan òg slå fast avvik der kommunens praksis medfører stor risiko for svikt. Når tilsynet har slått fast avvik, har vi vurdert at kommunen må endre praksis for å hindre framtidig svikt på det aktuelle området.

2. Omtale av tenesteområdet i kommunen

Bremanger kommune hadde 3767 innbyggarar per 4. kvartal 2017 (SSB)

Kommunalsjef for Helse og omsorg er overordna eininga Familie og helse med ansvar for tenesteområdet psykisk helse i kommunen. Under driftssjef for Familie og helse er det tilsett ein fagleg leiar/ psykiatrisk sjukepleiar for psykisk helseteam. I teamet er det forutan fagleg leiar tilsett helsesøster, psykiatrisk hjelpepleiar og to fagarbeidarar. Det er også tilsett ein miljøarbeidar i 18 % stilling hos ein av brukarane. Mange brukarar har tilbod om treningskontakt. Kommunen har også eit arbeidstreningstilbod «Aktiv jobb».

Nav-kontoret ligg i Svelgen, ikkje langt frå kommunehuset. Det er rådmannen som er Nav-leiars næraste overordna når det gjeld kommunale tenester. I kommunen er rustenesta, flyktning tenesta og tilskotsordningar gjennom Husbanken lagt til Nav-kontoret, i tillegg til dei fem kommunale tenestene som etter sosialtenestelova skal ligge i alle Nav-kontor: opplysning, råd og rettleiing, økonomisk stønad, midlertidig bustad, individuell plan og kvalifiseringsprogram.

I Nav- kontoret er det 10,6 stillingar. To av dei tilsette har hovudansvar for kartlegging, gjere vedtak og følgje opp personar med rusproblem, men alle tilsette må rekne med å arbeide med alle type saker. Ved Nav kontoret er det utarbeidd ulike kartleggingsskjema til hjelp i arbeidet. Rådgjevarane reiser på heimebesøk til brukarane, då det er lange avstandar i kommunen. Kommunen er medlem i gjeldsnettverket i Nordfjord, og dei kan nytte denne kompetansen i saker der tenestemottakarar har gjeldsproblem.

Vedtak om dei kommunale tenestene vert gjort i systemet Velferd, medan kartlegging og oppfølging av brukarar også vert gjort i Arena og Gosys. I tillegg får Nav- kontoret gjerne henvendingar om brukarar frå Nav kontaktsenter via Modia.

Nav-kontoret er ope kvar månad og torsdag frå kl. 10.00- 14.00 og det står melding på døra om at ein ut over dette kan kontakte Nav kontaktsenter på telefonnummer 55553333. Under tilsynet vart det opplyst at personar med rusproblem og psykiske vanskar har fått telefonnummeret til sin kontaktperson i Nav-kontoret, slik at dei kan ta direktekontakt med denne kontaktpersonen i  ordinær arbeidstid.

Psykisk helseteam kan gjere vedtak om støttesamtaler og treningskontakt. Pleie- og omsorgstenesta kan gjere vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp.

Dersom brukar har behov for individuell plan (IP) vert denne handsama i Koordinerande eining. Brukarane kan ha koordinator for IP frå ulike tenesteområde, men det er primært tilsette i psykisk helseteam eller Nav som er koordinator for denne brukargruppa.

Kommunen nyttar fagsystemet SAMPRO for individuell plan. Dei som har tilgang til den elektroniske IP` en er brukaren sjølv, koordinator og resten av ansvarsgruppa rundt brukaren. I SAMPRO ligg samtykke til samarbeid og referat frå ansvarsgruppemøta.

Kommunen har ulike kartleggingsverktøy for å kartlegge brukarens heilskaplege situasjon og behov. I psykisk helseteam vert mål og evalueringstidspunkt for tenesteytinga lagt inn i vedtaket for brukarar som ikkje har IP. Tenesta nyttar Unique Profil som dokumentasjonsverktøy. Psykisk helseteam har eit eige skjerma område i systemet. I saker der psykisk helseteam samarbeider med pleie- og omsorgstenesta, kan tenesteområda utveksle nødvendig og relevant informasjon elektronisk.

På systemnivå møtes Nav, psykisk helseteam og pleie- og omsorgstenesta i

«Rusfagleg forum». Psykisk helseteam har faste møte med legetenesta i kommunen.

Tenesteområda Nav, psykisk helseteam og pleie- og omsorg har møte rundt einskildbrukarar ved behov, eller det vert utveksla informasjon per telefon. Psykisk helseteam brukar elektronisk meldingssystem i kontakt med brukarane sin fastlege.

Tilsette i psykisk helseteam har jamleg rettleiing av psykiater i Helse Førde.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Varsel om tilsyn vart sendt 21.12.2017
• Oversikt over dokument vi fekk tilsendt 29.01.2018 er lista opp i kapittel 7 Dokumentunderlag
• Intervju med fire brukarar vart gjennomført 26.02.2018
• Opningsmøte vart halde 27.02.2018
• Intervju med 13 tilsette
• Gjennomgang av ni journalar frå psykisk helseteam og seks saksmapper frå Nav-kontoret
• Sluttmøte vart halde 28.02.2018

4. Kva tilsynet omfatta

Tema ved tilsynet var:

• Om kommunen legg til rette for og gjennomfører samarbeid mellom kommunale einingar som yter helse,- omsorgs- og sosiale tenester, fastlegar og spesialisthelsetenesta
• Om brukarens situasjon og behov vert heilskapleg kartlagt
• Om tenestene er samordna
• Om det vert tilbydd og ytt individuelt tilpassa og forsvarlege tenester retta mot brukarens rusmiddelmisbruk, psykiske liding og somatisk helse
• Om det vert lagt til rette for og følgt opp at brukaren får ivareteke retten til medverknad

Forsvarlegkravet

Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og sosialtenestelova § 4 slår fast at kommunen pliktar å yte forsvarlege tenester. Kva som til ei kvar tid vert rekna som fagleg forsvarleg og god praksis endrar seg i takt med utvikling av fagkunnskap, nye faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Det er ikkje slik at eit avvik frå god praksis alltid fører til at ei teneste er uforsvarleg.

Aktuelle normerande kjelder for dette tilsynet er:

• Nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948, Helsedirektoratet 2012)
• Rundskriv til sosialtenestelova, Hovednr. 35, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2012)
• Rettleiar til sosialtenestelova § 17, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2014)
• Rettleiar til bruk ved økonomisk rådgjeving (Nav september 2013)
• Sammen om mestring. Rettleiar i psykisk helsearbeid og rusarbeid for vaksne (IS-2076, Helsedirektoratet 2014)
• Rettleiar for saksbehandling. Tenester etter helse- og omsorgstenestelova §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8

Tilrådingane i faglege retningslinjer og rettleiarar er ikkje rettsleg bindande, men dei er normerande og retningsgjevande for tenesteytinga.

Samarbeid for å koordinere tenestene til brukarane
Tenesteområda helse- og omsorg og Nav pliktar å samarbeide med kvarandre og andre deltenester og sektorar. Kommunen skal leggje til rette for samhandling mellom ulike deltenester der samhandling er nødvendig, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4. Vidare skal kommunen leggje tenestene til rette slik at den einskilde brukaren får eit heilskapleg og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

Kommunen må innhente samtykke til samarbeid frå brukaren og gje tydeleg informasjon om at eit slikt samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og samordna tenestetilbod på tvers av tenester og sektorar. Informasjon om brukarens samtykke, eventuelt manglande samtykke og informasjon om konsekvensar av dette, skal dokumenterast.

Krav til skriftleg dokumentasjon
Dokumentasjon er viktig for rettstryggleiken og skal medverke til å sikre kvalitet og kontinuitet i tenestene. Vidare er dokumentasjon nødvendig for at brukaren, kommunen sjølv og tilsynet skal kunne sjå på tenestetilbodet og tenesteomfanget i ettertid. Kommunen må derfor sjå til at Nav- kontoret og helse- og omsorgstenestene dokumenterer sentral informasjon undervegs i tenesteytinga.

Ved Nav-kontoret er innhenting av opplysningar regulert i sosialtenestelova § 43. Rundskrivet til lova presiserer at opplysningar skal vere skriftlege, enten i form av innhenta dokument, skriftelege søknader eller i annan dokumentasjon. Oppfølging av den einskilde brukaren skal også dokumenterast på ein slik måte at brukaren kan få informasjon om vurderingar som er gjort undervegs, og slik at tilsette og leiarar ved kontoret, samt klage- og tilsynsorgan kan setje seg inn i og vurdere den hjelpa som er gitt.

Kommunen har ansvar for at pasient- og informasjonssystema som vert brukte er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som yter helsehjelp har plikt til å føre journal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa, jf. helsepersonellova § 40. Journalforskifta konkretiserer kva opplysningar        som skal dokumenterast. Journalen skal gje helsepersonellet tilstrekkeleg grunnlag for forsvarlege vurderingar og avgjerder. Journalen skal førast fortløpande og til ei kvar tid gje ein oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar, avgjerder og tiltak.

Brukarmedverknad
Tenestetilbodet skal så langt som mogeleg utformast i samråd med brukaren. Kommunen skal leggje stor vekt på kva brukaren meiner, jf. sosialtenestelova § 42. Vidare skal kommunen leggje til rette for at pasienten eller brukaren skal få medverke til utforming og gjennomføring av tenestene, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-1, første og andre ledd. Krav om brukarmedverknad går også fram av reglane om individuell plan, jf. sosialtenestelova § 28 og helse- og omsorgstenestelova § 7-1 første ledd.

Plikt til systematisk styring
Krav til leiing og styring er sentralt i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Innhaldet i styringsplikta går fram av internkontrollforskrifta for kommunalt Nav (forskrift 19.11. 2010 nr. 1463) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta (forskrift 28.10.2016 nr. 1250) frå 01.01.2017. Forskrifta om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta er ei vidareføring av gjeldande rett, men ansvarsforhold og oppgåver er meir utdjupa og tydeleggjort med den nye forskrifta.

Dei to forskriftene om internkontroll, leiing og kvalitetsforbetring, gjer det klårt at kommunen gjennom systematisk styring skal sikre klår fordeling av ansvar, oppgåver og mynde og at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre arbeidsoppgåvene. Vidare skal leiinga ha oversikt over område der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenestene.

Vi ventar derfor at kommunen gjennom leiing og styring sikrar at :

• organisering, oppgåvefordeling og samarbeidsordningar som gjeld mellom tenestene, er kjent for leiarane og dei andre tilsette i tenestene
• leiinga følgjer med på om tenestene fangar opp hjelpebehov innanfor eige ansvarsområde og aktuelle samarbeidande tenester sine ansvarsområde, slik at brukarane får dei tenestene dei har krav på
• det er system for jamleg gjennomgang og evaluering av kvar einskild sak
• tenestene har nødvendige og gode rutinar på viktige område
• leiinga følgjer med på at rutinar, strukturar og prosedyrar m.m. vert følgt
• det ligg føre kompetansevurdering og plan for kompetanse- og fagutvikling
• det vert innhenta erfaringar frå brukarar som vert brukt i kvalitetsforbetringsarbeid
• leiinga har system for å vurdere risiko for svikt

5. Funn

Vi fann eitt avvik under tilsynet:

Kommunens system for leiing og kvalitetskontroll sikrar ikkje at alle personar med rusmiddelproblem og psykisk liding får dekt det samla tenestebehovet sitt

Avvik frå:
Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i tenesta §§ 3 og 6-9, og sosialtenestelova § 17, jf. §§ 3-5, jf. forskrift om internkontroll i kommunalt Nav § 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Slik tenestene er organiserte, er det delvis overlapping i oppgåver. Til dømes kan heimetenestene, psykisk helseteam og Nav yte praktisk hjelp i bustaden til brukarane. Det verkar likevel klart for alle tilsette kven som har ansvaret for dei ulike oppgåvene og kven som skal gjere kva rundt kvar enkelt tenestemottakar
• I intervju kom det fram at ved behov for hjelp frå andre tenester, vert hjelpebehovet formidla til rett instans
• Tenestene har rutine for samarbeidsmøte i Rusfagleg forum. I intervju kom det fram at dette er eit kjent forum for drøfting av samarbeid på systemnivå
• Tenestene har samarbeidsmøte på individnivå ved behov i saker som krev samarbeid på tvers. Psykisk helseteam tek brukarens mål og tiltak inn i skriftleg vedtak om tenesteytinga med evalueringstidspunkt. Dette kom fram gjennom intervju og i saksmapper i psykisk helseteam
• Nav har skriftlege rutinar for kartlegging av tenestemottakarens hjelpebehov og ulike kartleggingsskjema. Gjennom intervju og i saksmapper fann vi at kartlegginga ikkje alltid var dokumentert. Det er difor vanskeleg å vite om kartlegging vert gjennomført
• Både psykisk helse, pleie og omsorg, og Nav yter hjelp til å meistre å bu i eigen bustad, men det vert ikkje gjort vedtak om slik hjelp frå Nav. Denne informasjonen kom fram i intervju. Vi fann heller ingen vedtak om hjelp til å meistre å bu i eigen bustad i saksmapper
• Nav yter tenesta opplysning, råd og rettleiing, men det vert ikkje gjort vedtak om slik hjelp frå Nav. Dette kom fram i intervju. Vi fann heller ingen vedtak om denne tenesta i saksmapper
• Nav dokumenterer i svært liten grad brukarane sin plan, mål, tiltak og evaluering av tenestetilbodet for tenestemottakar utan IP. Dette fekk vi informasjon om i intervju, og i sakmapper fann vi mangelfull dokumentasjon
• Det har sidan 2015 vore store personalutskiftingar i Nav-kontoret
• Leiinga har ikkje identifisert manglande dokumentasjon i Nav som ein risiko for svikt i tenestene til personar med samansette hjelpebehov
• Kommunen har eit avvikssystem, men manglande dokumentasjon i Nav vert ikkje meldt som avvik

6. Regelverk

• Helse- og omsorgstenestelova
• Pasient- og brukarrettslova
• Sosialtenestelova
• Helsepersonellova
• Forvaltningslova
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå kommunen:

• Overordna organisasjonskart, organisasjonskart Nav, organisasjonskart Psykisk helseteam
• Rutine for samarbeid i Rusfagleg forum (Nav)
• Rutine for tverrfagleg samarbeid (Nav)
• Informasjon om overordna samhandling
• Rutine for møte med legane i kommunen på systemnivå
• Prosedyre for sikring av heilskaplege, langvarige og koordinerte tenester, koordinerande eining, utarbeiding av individuell plan og oppnemning av koordinator
• Stillingsskildring for rådgjevar i Nav Bremanger
• Arbeidsområde med tilhøyrande oppgåver 2018 (Nav)
• Stillingsskildring for fagleiar i psykisk helse
• Stillingsskildring for miljøterapeut i psykisk helse
• Stillingsskildring for tilsette i Elvavegen
• Mottaksrutinar (Nav)
• Retningslinjer for journalføring (Nav)
• Rutinar for dokumentasjon (helse og omsorg)
• Om Unique Profil Pleie/ omsorgssystem
• Rutine – fyrstegongs samtale RUS (Nav)
• Kartleggingsskjema rus (Nav)
• Mål for psykisk helsearbeid i Bremanger kommune
• § 17 Opplysing, råd og rettleiing (Nav)
• Søknadsskjema om helse- og omsorgstenester
• Søknadsskjema til psykisk helsearbeid
• Prosedyre og flytskjema for tildeling av pleie- og omsorgstenester
• Prosedyre for handsaming av tilsvisingar, psykisk helse
• Prosedyre for tildeling av støttekontakt, treningskontakt, omsorgsløn
• Skjema for tannbehandling, samarbeidsavtale om tannbehandling og avtale om tannhelsetenesta sitt ansvar for brukarar innan sosialtenesta/ rusomsorga (Den offentlege tannhelsetenesta)
• Kartleggingsskjema økonomisk sosialhjelp (Nav)
• Prosedyre for personleg koordinator si rolle og arbeidsoppgåver for IP og ansvarsgrupper
• Sjekkliste for koordinator (Helse Førde)
• Skjema for IPLOS kartlegging og tilleggskartlegging /IPLOS Open omsorg
• Mal for kartlegging psykisk helse
• Prosedyre for kartleggingssamtale
• Prosedyre for handtering av trugande åtferd hjå brukar
• Eigenskåringsskjema for depresjon (Beck)
• Plan for det psykososiale kriseteamet i kommunen (2016)
• Rutinar for brukarmedverknad og informasjon om brukarutval i kommunen
• Kompetanse og rekrutteringsplan for helse og omsorg (ny plan handsamast i kommunestyret 01.03.2018)
• Informasjon om kompetanse og vedlikehald av fagkompetanse (Nav)
• Årsmelding Eldrerådet (2016)
• Folkehelseoversiktsdokument for Bremanger kommune (2017)
• Ruspolitisk handlingsplan for Bremanger kommune 2013-2017

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:
Astrid Tveit, revisjonsleiar
Siren Rørgård Skjerven, revisor
Turid Måseide, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet