Rapport frå tilsyn med forsvarleg omsorg og førebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved Måløykollektivet 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Klokkergårdstiftelsen og besøkte i den forbindelse Måløykollektivet frå 12.06.2018 til 14.06.2018. Vi undersøkte om Måløykollektivet sikrar at barn og ungdomar får forsvarlig omsorg den tida dei bur der, og at førebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang skjer i samsvar med krava i barnevernlova og forskrifter til lova, slik at alle barn og ungdomar som bur på Måløykollektivet får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det vart ikkje avdekt lovbrot under tilsynet. Tilsynet er avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet gjer vi kort greie for kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om Klokkergårdstiftelsen, avd. Måløykollektivet gir barna som bur på institusjonen forsvarlege tenester innanfor desse områda:

• Tydelege rammer som sikrar barn tryggleik
• Stabil og god vaksenkontakt
• Førebygging av alle typar bruk av tvang og avgrensingar
• Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjonar
• Oppfølging av alle typar bruk av tvang og avgrensingar

Medverknad har vare eit gjennomgåande og integrert tema i alle forhold som er undersøkt i tilsynet. Som del av medverknaden har vi sett på om ungdomane har fått god informasjon, om ungdomane har fått gitt uttrykk for sine synspunkt og i kva grad dei har fått vare med å bestemme.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har undersøkt korleis leiinga arbeider med planlegging, gjennomføring, kontroll og korrigering av tenestene slik at ungdomane får tenester i samsvar med aktuelt regelverk.

Tilsynet er avgrensa til å gjelde barn/ungdom under 18 år og ungdom som er fylt 18 år med plasseringsvedtak gjort før fylte 18 år. I rapporten vert ordet «ungdom» brukt ved omtale av barn og unge på institusjonen, og ordet «tilsett» for dei som jobbar ved institusjonen. Vidare brukar vi omgrepet institusjonen i staden for kollektivet, der vi ikkje nyttar namnet Måløykollektivet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen fører tilsyn med barnevernsinstitusjonar, jf. barnevernlova § 2-3 b. Ved tilsyn kontrollerer vi om institusjonens praksis er i samsvar med gjeldande lovkrav. Her er ei oversikt over dei lovkrava som er sentrale ved dette tilsynet:

Rettigheitsforskrifta § 1 slår fast institusjonens ansvar for å gje barn og ungdom på barnevernsinstitusjon forsvarleg omsorg. Formålsparagrafen lyder slik: Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.

Når barn bur på barnevernsinstitusjon, skal dei få den omsorga dei treng der. Det betyr mellom anna at institusjonen må ta vare på dei, slik at dei ikkje utset seg sjølve eller andre for fare. Institusjonen kan innskrenke barnas personlege fridom og rett til å bestemme sjølv, dersom det er nødvendig for å sikre barnet eller andre mot skade.

Tenester og tiltak etter barnevernlova skal vere forsvarlege, jf. barnevernlova § 1-4. Ved vurderinga av kva som er forsvarleg, tek vi utgangspunkt i kva som i fagmiljøet vert rekna som god praksis.

Vurderinga er konkret for det aktuelle spørsmålet, og skal byggje på anerkjent fagkunnskap, faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. lnnhaldet i forsvarlegkravet vil endre seg i takt med fagutviklinga og med endringar i verdioppfatningar i samfunnet.

Ved vurdering av kva som er forsvarleg teneste, gjeld og prinsippet om barnets beste. Omsynet til barnets beste skal vere eit grunnleggande omsyn ved alle handlingar som får verknader for barnet. Det går fram av barnevernlova § 4-1 at alle som arbeider med barnevern skal leggje avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkt er eit vesentleg element i barnets beste -vurderinga.

Barns rett til medverknad er fastsett i barnevernlova § 4-1 andre ledd og utdjupa i forskrift om medverknad og tillit sperson. I rettigheitsforskrifta § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar § 9, er barns rett til medverknad under institusjonsopphaldet presisert.

Med medverknad meiner vi at barn skal få nødvendig informasjon og høve til å korne med sine synspunkt. Barnets alder og modning er relevant for korleis vi forstår og vektlegg barnets synspunkt. Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar § 10 inneber at institusjonen gjennom si styring skal sikre at alle oppgåver vert utførde i samsvar med gjeldande lovkrav. Forskrifta § 12 har nærare reglar om innhaldet i internkontrollen og kor omfattande internkontrollen skal vere.

Det er god forvaltningsskikk å dokumentere tenesteytinga slik at det i ettertid er mogleg å sjå kva som er gjort, og grunngjevinga for det. Forsvarlegkravet omfattar dokumentasjon av tenesteytinga. Det er og nær samanheng mellom kravet om internkontroll (styring) og kravet til dokumentasjon.

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjonar § 1 slår fast at institusjonane skal ha ein institusjonsplan. Institusjonen skal gjere greie for korleis lovkrava vert etterlevd og innehaIde opplysningar om målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og kva kompetanse dei tilsette må ha, går fram av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar § 5 første ledd. Institusjonen skal ha ein stillingsplan som sikrar fagleg forsvarleg drift . Dette inneber at institusjonen til ei kvar tid må ha forsvarleg bemanning ut frå kva som er instit usjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernlova § 5-9 og rettigheitsforskrifta er det reglar om barnsrettar under institusjonsopphaldet og grenser for institusjonens bruk av tvang og begrensingar.

Regelen i rettigheitsforskrifta § 14 om tvang i akutte faresituasjonar, byggjer på dei same prinsippa som reglane i straffelova om nødrett og nødverje. Regelen slår fast at det i ein nødsituasjon er lov å bruke tvang som elles er ulovleg.

Rettigheitsforskrifta § 12 inneber krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å førebyggje at barn vert utsette for unødvendige begrensingar og tvang. Dette gjeld både generelt og i kvar enkelt situasjon.

Ved bruk av tvang, pliktar institusjonen i ettertid å gå gjennom hendingsforløpet og tvangsbruken, for å ivareta det barnet som har blitt utsett for tvang. I tillegg skal leiaren ved institusjonen gå gjennom det som har skjedd, med tanke på om det er nødvendig å gjere endringar i institusjonens praksis, for å unngå bruk av tvang i liknande situasjonar.

Institusjonen skal dokumentere bruk av tvang i samsvar med reglane i rettigheitsforskrifta § 26.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sikre at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Måløykollektivet er eigd av Klokkergårdstiftelsen, og er eit av tre kollektiv organisert under Klokkergårdstiftelsen region vest. Institusjonen tek i mot ungdom plassert etter barnevernlova § 4-24 og 4-26, eventuelt i kombinasjon med §§ 4-12 eller 4-4, 6. ledd. Måløykollektivet har plass til 9 ungdomar. Institusjonen har ei tiltakskjede som inkluderer plassering på institusjonen, i familieheim eller på hybel. Dei tilsette arbeider i medleverturnus på huset. Klokkergårdstiftelsen region vest har knytt til seg ekstern psykolog som deltek i behandlingsmøte, gir rettleiing til personalet ved behov og tilbyr individuelle samtalar til ungdomane.

Institusjonen bygger sitt faglege arbeid i bu- og levefelleskap, der medleverskap, gruppebehandling og tilpassa faseprogram er grunnlag for det metodiske arbeidet med ungdommane. Gjennom daglege observasjonar, arbeidslag, samlingar, individuelle samtalar og måltavle-arbeid, jobbar ungdommane og personalet saman om ungdommane sin behandling. Det er utarbeidd handlingsplan for kvar av ungdommane. Denne blir evaluert kvart halvår i samarbeid med ungdommen.

Alle tilsette har fått grunnleggande opplæring i institusjons metodiske arbeid og i rettigheitsforskrifta. Nattevaktar og vikarar har fått tilbod om grunnopplæring.

Ved intervju og dokumentasjonsgjennomgang kom det fram at både tilsette og ungdomar opplever at dei vaksne er tilgjengelege og tett på, at ungdomar og vaksne kjenner kvarandre, og at ungdamane har minst ein vaksen dei kan snakke med om det dei har behov for å snakke om. Dei tilsette og  leiinga har tett dialog, der dei gjer individuelle vurderingar og tilpassingar rundt kvart enkelt barn. I samtale med ungdommane og i drøftingar i behandlingsmøte og overlapp, blir toleransevindauge brukt som metode for å hjelpe ungdamane til å regulere og forstå eigne kjensler.

Institusjonen har så langt for 2018 ein tvangsprotokoll som gjeld § 14. Dokumentasjonen viser kva som er gjort i forkant, undervegs og i ettertid av tvangen . Gjennom intervju fekk vi informasjon om vurderingane som er gjort av kva som er «minste inngrep» i den aktuelle situasjonen og kva tiltak institusjonen har sett i verk for å trygge ungdommen etterpå og for å unngå nye tvangssituasjonar.

Vi har ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju fått vite at ungdommane får medverke både i eigen behandling og gjennom ungdomsråd på huset.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Som ledd i å sikre at ungdomar som bur ved institusjonen får forsvarleg omsorg, må institusjonen arbeide systematisk med tydelege rammer og stabil og god vaksenkontakt. Institusjonen må og arbeide systematisk med å oppdage og forhindre konfliktar, vald og overgrep. Ungdama ne skal medverke i eigen sak og i dei daglege rutinane på institusjonen.

Vi ser at Måløykollektivet arbeider systematisk med relasjonsbygging og trygging av ungdomar og tilsette. Dette er viktig for å gje ungdamane forsvarleg omsorg og for å førebyggje konfliktar, trugsmål og vald. Institusjonen har system rundt kvar enkelt ungdom som gjerdet magleg å handtere vanskelege situasjonar, der dei tilsette prøver andre tiltak før det vert nytta tvang i akutte faresituasjonar. Metodikken og den tette dialogen mellom dei tilsette og leiarane, bidreg til å lage rammer som kan trygge den enkelte ungdom på kollektivet . Samtidig vert det gjort individuelle tilpassingar slik at kvar ungdom får den oppfølginga og den innramminga som dei vaksne ved institusjonen ser at han/ho treng.

Institusjonen har fast rapportering til regionnivået og til dagleg leiar av stiftinga, der mellom anna bruk av tvang, og andre viktige forhold knytt til ungdommane og styring blir rapportert. Det er etablert system der avvik blir meldt anten skriftleg eller i overlapp/oppfølgingsmøte kvar kveld med dei tilsette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderinga ne i kapittel 4. Det vart ikkje avdekt lovbrot under tilsynet. Tilsynet er avslutta.

Med helsing

Jacob Andersen
avdelingsdirektør

Gunn Randi Bjørnevoll
rådgjevar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikkje underskrift.

Klokkergårdstiftelsen

Barne-, ungdoms- og familieetaten region vest

Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 16.03.2018.

Tilsynet vart gjennomført ved Måløykollektivet, og innleia med eit kort informasjonsmøte 12.06.2018. Oppsummerande møte med presentasjon av konklusjonen vart halde 14.06.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet :

• Institusjonsplan 2017
• Organisasjonskart
• Opplæringsplan Måløykollektivet, Kannesteinen og Sjøly 2018
• Arbeids- og ansvarsbeskrivelse Daglig leder
• Arbeids- og ansvarsbeskrivelse Avdelingsleder
• Arbeids- og ansvarsbeskrivelse Ledende miljøterapeut
• Arbeidsinstruks ungdomskontakt
• Introduksjonsprogram nyansatte
• Skjema for medarbeidersamtale
• Månedlig rapporteringsskjema for april 2018 og mai 2018
• Turnus
• Prosedyre 1.7 INFORMASJON OM BEBOERENS RETTIGHETER
• Prosedyre 2.1 BEGRENSING I ADGANG TIL Å BEVEGE SEG INNENFOR OG UTENFOR KOLLEKTIVETS OMRÅDE
• Prosedyre 2.2 BEGRENSING AV ELEKTRONISK KOMMUNIKASJONSMIDLER
• Prosedyre 2.3 KONTROLL AV BEBOERENS KORRESPONDANSE
• Prosedyre 2.4 RANSAKING AV ROM OG EIENDELER
• Prosedyre 2.5 KROPPSVISITASJON
• Prosedyre 2.6 BEGRENSNING AV BESØK PÅ KOLLEKTIVET
• Prosedyre 2.7 TVANG I AKUTTE FARESITUASJONER
• Prosedyre 3.1 UNGDOMMENS MEDVIRKNING I HVERDAGEN
• Prosedyre 3.2 UNGDOMMENS MEDVIRKNING I EGEN BEHANDLING
• Prosedyre 6.1 RØMMING, VARSLING OG OPPFØLGING
• Prosedyre 6.2 RØMMING OG TILBAKEFØRING
• Prosedyre 7.1 RUSMIDDELTESTING
• Prosedyre 7.2 IVARETAKING ETTER RUSING
• Prosedyre 8.1 VEKKING OG LEGGING
• Prosedyre 8.2 MÅLTIDER
• Prosedyre 8.3 PLIKTER
• Prosedyre 9.1 IVARETAKELSE AV UNGDOMMENS INTEGRITET
• Prosedyre 9.2 KULTURSENSITIVITET
• Prosedyre 9.3 IVARETAKELSE AV ANDRE UNGDOMMER VED VOLDSUTØVELSE
• Prosedyre 9.5 HÅNDTERING AV MISTANKE OM FYSISKE OG SEKSUELLE OVERGREP BEGÅTT AV UNGDOM MOT ANDRE UNGDOMMER
• Prosedyre 11.1 FORBEREDELSE TIL FASEOVERGANG
• Prosedyre 12.1INDIVIDUELL SAMTALE
• Prosedyre 12.2 MÅLARBEID
• Prosedyre 12.3 ARBEID MED EGEN HISTORIE
• Prosedyre 5 HANDLINGSPLAN
• Prosedyre 12.6 EVALUERING AV HANDLINGSPLAN
• Prosedyre 12.7 MOTIVASJONSTUR
• Prosedyre 14.4 OPPFØLGING AV UNGDOM I VIDEREFØRINGSFASEN (§ 4-27 HJEM)
• Prosedyre 14.8 MÅNEDLIG OPPSUMMERINGSSAMTALE MED UNGDOM SOM BOR I FAMILIEHJEM
• Prosedyre 15.2 OPPFØLGING AV UNGDOM PÅ HYBEL
• Prosedyre 16.5 BEHANDLINGSMØTE
• Prosedyre 19.1 PROSEDYRE FOR EVALUERING AV MÅLOPPNÅELSE PÅ SYSTEMNIVÅ
• Prosedyre 19.2 IMPLEMENTERING AV NYE VEILEDERE OG RETNINGSLINJER
• Avviksskjema 4. Rettighetsforskriften (begrensninger/bruk av tvang)
• Avviksskjema 5. Rettighets- og kvalitetsforskriften (rettigheter)
• Avviksskjema 6. Ivaretakelse av ungdommens fysiske og psykiske helse
• Avviksskjema 8. Ungdomsrettet behandlingsarbeid
• Avviksskjema 12. Skriftlig arbeid
• Avviksskjema 13. Familiehjem
• Skriftlege awiksmeldingar 2017 og 2018
• Brukerundersøkelse 2013 - 2017
• Dagsplan
• Samspillprinsipp

Det vart valt 8 mapper der vi gjekk gjennom:

• Vedtak og tiltaksplanar / omsorgsplanar
• Handlingsplanar
• Måltavler
• Tvangsprotokollar i 2018
• Referat frå motivasjonsturar
• Notat frå samtalar, ansvarsgruppem øter, overlapp og behandlingsmøter

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på opningsmøte og oppsummerande møte:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• rådgjevar, Gunn Randi Bjørnevoll, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisjonsleiar
• rådgjevar, Line Pedersen Døsen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisor
• seniorrådgjevar, Turid Måseide, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet