Rapport frå tilsyn med forsvarleg omsorg og førebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang Sogn og Fjordane ungdomssenter avd. Meltunet 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sogn og Fjordane ungdomssenter og besøkte i den forbindelse Meltunet frå 22.05.2018 til 23.05.2019. Vi undersøkte om Sogn og Fjordane ungdomssenter, avd. Meltunet sikrar at barn og ungdomar får forsvarleg omsorg den tida dei bur der, og at førebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang skjer i samsvar med krava i barnevernlova og forskrifter til lova, slik at alle barn og ungdomar som bur på Meltunet får trygge og gode tenester. Tilsynet vart gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Den førebelse rapporten vart sendt til institusjonen den 01.06.2018. Institusjonen kom med tilbakemeldingar på den førebelse rapporten i brev 13.07.2018, med vedlegg. Det er på bakgrunn av tilbakemeldingane frå institusjonen gjort nokre endringar og presiseringar i den endelege rapporten.

Konklusjon:

Fylkesmannen har ved dette tilsynet påpeika eitt lovbrot:

Sogn og Fjordane ungdomssenter, avd. Meltunet, sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad førebygging og handtering av konfliktsituasjonar, noko som kan gjere det utrygt for ungdomane på institusjonen. Institusjonen har ikkje rutinar som sikrar at det vert etablert system rundt kvar enkelt ungdom som gjer det mogleg å handtere vanskelege situasjonar utan bruk av tvang, eventuelt med adekvate tvangstiltak når det er nødvendig.

Dette er brot på: Barnevernlova §§ 1-4, 4-1 og 5-9, jf. rettigheitsforskrifta §§ 1, 12, 13 og 14, og internkontrollforskrifta §§ 10 og 12.

Fylkesmannen ber om at Sogn og Fjordane ungdomssenter innan 16.11.2018 sender oss kopi av plan for retting av lovbrotet. Planen må innehalde informasjon om mål, tiltak, tidspunkt og korleis leiinga vil følgje med for å sikre at praksis blir i samsvar med regelverket på området.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om Sogn og Fjordane ungdomssenter, avd. Meltunet, gir barna som bur på institusjonen forsvarlege tenester innanfor desse områda:

• Tydelege rammer som sikrar barna tryggleik
• Stabil og god vaksenkontakt
• Førebygging av alle typar bruk av tvang og avgrensingar
• Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjonar
• Oppfølging av alle typar bruk av tvang og avgrensingar

Medverknad har vore eit gjennomgåande tema i tilsynet. Som del av medverknaden har vi sett på om ungdomane har fått god informasjon, om ungdomane har fått gitt uttrykk for sine synspunkt og i kva grad dei har fått vore med og bestemme.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har undersøkt korleis leiinga arbeider med planlegging, gjennomføring, kontroll og korrigering av tenestene slik at ungdomane får tenester i samsvar med aktuelt regelverk.

Tilsynet er avgrensa til å gjelde barn/ungdom under 18 år og ungdom som er fylt 18 år med plasseringsvedtak gjort før fylte 18 år. I rapporten vert ordet «ungdom» brukt ved omtale av dei som bur på institusjonen, og ordet «tilsette» om dei som jobbar ved institusjonen.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen fører tilsyn med barnevernsinstitusjonar, jf. barnevernlova § 2-3 b. Ved tilsyn kontrollerer vi om institusjonens praksis er i samsvar med gjeldande lovkrav. Her er ei oversikt over dei lovkrava som er sentrale ved dette tilsynet:

Rettigheitsforskrifta § 1 slår fast institusjonens ansvar for å gje barn og ungdom på barnevernsinstitusjon forsvarleg omsorg. Formålsparagrafen lyder slik:

Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.

Når barn bur på barnevernsinstitusjon, skal dei få den omsorga dei treng der. Det betyr mellom anna at institusjonen må ta vare på dei, slik at dei ikkje utset seg sjølve eller andre for fare. Institusjonen kan innskrenke barnas personlege fridom og rett til å bestemme sjølv, dersom det er nødvendig for å sikre barnet eller andre mot skade.

Tenester og tiltak etter barnevernlova skal vere forsvarlege, jf. barnevernlova § 1-4. Ved vurderinga av kva som er forsvarleg, tek vi utgangspunkt i kva som i fagmiljøet vert rekna som god praksis.

Vurderinga er konkret for det aktuelle spørsmålet, og skal byggje på anerkjent fagkunnskap, faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innhaldet i forsvarlegkravet vil endre seg i takt med fagutviklinga og med endringar i verdioppfatningar i samfunnet.

Ved vurdering av kva som er forsvarleg teneste, gjeld òg prinsippet om barnets beste. Omsynet til barnets beste skal vere eit grunnleggande omsyn ved alle handlingar som får verknader for barnet.

Det går fram av barnevernlova § 4-1 at alle som arbeider med barnevern skal leggje avgjerande vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkt er eit vesentleg element i barnets beste-vurderinga.

Barns rett til medverknad er fastsett i barnevernlova § 4-1 andre ledd og utdjupa i forskrift om medverknad og tillitsperson. I rettigheitsforskrifta § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar § 9, er barns rett til medverknad under institusjonsopphaldet presisert.

Med medverknad meiner vi at barn skal få nødvendig informasjon og høve til å kome med sine synspunkt. Barnets alder og modning er relevant for korleis vi forstår og vektlegg barnets synspunkt.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjonar § 10 inneber at institusjonen gjennom si styring skal sikre at alle oppgåver vert utførde i samsvar med gjeldande lovkrav. Forskrifta § 12 har nærare reglar om innhaldet i internkontrollen og kor omfattande internkontrollen skal vere.

Det er god forvaltningsskikk å dokumentere tenesteytinga slik at det i ettertid er mogleg å sjå kva som er gjort, og grunngjevinga for det. Forsvarlegkravet omfattar dokumentasjon av tenesteytinga. Det er òg nær samanheng mellom kravet om internkontroll (styring) og kravet til dokumentasjon.

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjonar § 1 slår fast at institusjonane skal ha ein institusjonsplan. Institusjonen skal gjere greie for korleis lovkrava vert etterlevd og innehalde opplysningar om målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og kva kompetanse dei tilsette må ha, går fram av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjonar § 5 første ledd. Institusjonen skal ha ein stillingsplan som sikrar fagleg forsvarleg drift. Dette inneber at institusjonen til ei kvar tid må ha forsvarleg bemanning ut frå kva som er institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang

I barnevernlova § 5-9 og rettigheitsforskrifta er det reglar om barns rettar under institusjonsopphaldet og grenser for institusjonens bruk av tvang og begrensingar.

I rettigheitsforskrifta § 13 er det slått fast at tvangsmedisinering, fysisk refsing, isolasjon og bruk av mekaniske tvangsmidlar aldri er lov, uavhengig av formålet med tvangsbruken. På den andre sida har institusjonen, på same måte som foreldre, lov til å bruke mindre inngripande tvang eller makt når det er openbert nødvendig ut frå omsorgsansvaret. Grensene for kva som er lovleg maktbruk etter § 13, vil vere avhengig av situasjonen. Barnets/ungdomens alder, konsekvensen av og å ikkje gripe inn og erfaringar frå tidlegare konfliktar med det same barnet/ungdomen, vil vere nokre sentrale moment i vurderinga av om maktbruken er innanfor det som er lov etter § 13.

Rettigheitsforskrifta inneheld òg reglar som tillét meir inngripande tvang på nærare vilkår. Regelen i rettigheitsforskrifta § 14 om tvang i akutte faresituasjonar, byggjer på dei same prinsippa som reglane i straffelova om nødrett og nødverje. Regelen slår fast at det i ein nødsituasjon er lov å bruke tvang som elles er ulovleg.

Rettigheitsforskrifta § 12 inneber krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å førebyggje at barn vert utsette for unødvendige begrensingar og tvang. Dette gjeld både generelt og i kvar enkelt situasjon.

Ved bruk av tvang, pliktar institusjonen i ettertid å gå gjennom hendingsforløpet og tvangsbruken, for å ivareta det barnet som har blitt utsett for tvang. I tillegg skal leiaren ved institusjonen gå gjennom det som har skjedd, med tanke på om det er nødvendig å gjere endringar i institusjonens praksis, for å unngå bruk av tvang i liknande situasjonar.

Institusjonen skal dokumentere bruk av tvang i samsvar med reglane i rettigheitsforskrifta § 26.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sikre at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir etterlevde.

Sogn og Fjordane ungdomssenter, avd. Meltunet, er ein statleg barnevernsinstitusjon som tek i mot ungdom plassert etter barnevernlova§§ 4-4 og 4-12. Institusjonen har plass til 4 ungdomar i alderen 12-18 år. Institusjonen er organisert under funksjon 3 «omsorg for ungdom». Meltunet er ein av tre avdelingar i Sogn og Fjordane ungdomssenter.

Institusjonen bruker traumebasert omsorg (TBO) som forståelsesmodell, for å redusere bruken av unødvendig tvang og styrke brukarmedverknaden. Målstyrt miljøterapi vert brukt som arbeidsverktøy for å strukturere og kvalitetssikre det miljøterapeutiske arbeidet. Alle tilsette har fått grunnleggande opplæring i TBO gjennom opplæringsprogrammet «Handlekraft», og i Målstyrt miljøterapi. Meltunet brukar ART i gruppe og PMTO-relatert metodikk tilpassa ungdomsgruppa. Det er utarbeidd handlingsplan i Målstyrt miljøterapi for kvar enkelt ungdom.

Vi har fått opplyst at institusjonen arbeider systematisk med relasjonsbygging og trygging av ungdomar og tilsette. Arbeidet med å bli  kjent, startar  før  ungdamen  kjem til  institusjonen. Vi har ved intervju fått vite at institusjonen opplever at dei ikkje alltid får alle nødvendige opplysningar om ungdamen før inntak. Einingsleiaren seier han ser at institusjonen må bruke meir tid ved inntak for å sikre at institusjonen får alle nødvendige opplysningar om ungdamen, slik at dei tilsette har eit best magleg grunnlag for å møte nye ungdomar.

Når ein ungdom kjem til institusjonen, vert det utarbeidd tryggingsplan som har som mål å ivareta og trygge ungdamen den første tida. I intervju fekk vi vite at tilsette saman med ungdom og foreldre kartlegg utfordringar, risiko- og beskyttande faktorar og behov for bistand. Kartlegginga skal vere ferdig innan åtte veker etter plasseringa. Tilsette og ungdamen utarbeider så handlingsplanen, som mellom anna inneheld mål, delmål, intervensjon/kva som skal gjerast, og kartlegging av barrierar.

Kvar veke blir plan og mål evaluert i samtale mellom ungdamen og ein tilsett, og dei bestemmer kva som skal vere mål for neste veke. Dei tilsette og leiinga får kvar veke rettleiing frå psykolog med utgangspunkt i kvar av ungdomane sine planar. lLJngdomane formidla at dei får medverke gjennom vekesamtalane, husmøte og faste samtalar med avdelingsleiaren. Dei opplevde at det vert gjort individuelle tilpassingar der det er behov for det.

Institusjonen har skriftlege rutinar for førebygging av tvang i faresituasjonar og plan for å førebyggje truslar og vald. Det går ikkje fram av dokumentasjonen eller i intervju at institusjonen har ein strategi for korleis dei skal handtere konfliktar mellom ungdamane og førebyggje nye konfliktar. Leiaren har opplyst at konflikthandtering og det å ha omsyn og respekt for kvarandre har vare tema på husmøte, og at det i ART vert trena på å løyse konfliktar. Det har ikkje vare praksis å dokumentere innhaldet i husmøta i BIRK, men det vert ført referat i eiga bok.

Vald og trugsmål mot dei vaksne blir registrert i skademeldingssystemet TQM. TQM-meldingane vert gjennomgåtte i LSU. Ved dokumentasjonsgjennomgangen har vi sett at det del av avsnitt sladdet. Vi har fått opplyst at episodar med vald og trugsmål mellom ungdommar vert dokumenterte i BIRK, men slike episodar vert ikkje systematisk følgt opp. Det er ikkje dokumentert korleis leiinga bruker informasjon om konfliktar, valdsepisodar, trugsmål og tvangsbruk i styring av verksemda.

Vi ser av dokumentasjonene at det i den same prioden på del av avsnitt sladdet.

Dokumentasjonen viser ikkje kva faglege vurderingar som er gjort i situasjonar med del av avsnitt sladdet der dei tilsette har vurdert at det ikkje er nødvendig å bruke tvang. Dokumentasjonen viser heller ikkje for kvar del av avsnitt sladdet kva tiltak som er vurdert og prøvd for å regulere og stoppe del av avsnitt sladdet Institusjonen har som regel at dei tilsette skal prøve å løyse situasjonen med dialog og at dei ikkje skal bruke tvang med mindre dei føler seg i stand til å takle situasjonen.

Institusjonen er bemanna etter norm, og dei har rutinar for vurdere å auke bemanninga ved behov. Ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju del av avsnitt sladdet.

Ved intervju har vi fått vite at institusjonen gjer risikovurderingar til dømes kring vald og trugsmål ved kvart vaktskifte, men slike vurderingar vert ikkje systematisk nedteikna. Del av avsnitt sladdet og det er utarbeidd ein prosedyre for individuelle tiltak kring ungdomen. Del av avsnitt sladdet,

Dei tilsette kjenner til rettigheitsforskrifta og ungdomane har fått munnleg og skriftleg informasjon om rettane sine. Delar av rettigheitsforskrifta har vare tema i internundervisning for dei tilsette. Dei skriftlege prosedyrane som gjeld rettigheitsforskrifta er nyleg oppdaterte, men alle utanom prosedyren for tvang i akutte faresituasjonar og utfylling av tvangsprotokollar viser til tidlegare forskrift som ikkje lenger gjeld.

Institusjonen har så langt for 2018 del av avsnitt sladdet.

Vi har fått opplyst at tvangsprotokollar blir gjennomgått i LSU, personalmøter og i konsultasjon med psykolog. Del av avsnitt sladdet.

Det går ikkje fram av dokumentasjonen korleis institusjonen følgjer opp ungdom som har vore vitne til tvangsbruk mot annan ungdom. Vi forstår det slik at institusjonen ved konfliktar som involverer meir enn ein ungdom, i ettertid følgjer opp alle dei involverte ungdomane med tanke på det som har skjedd, men at dei ikkje bruker å dokumentere slik oppfølging.

Institusjonen har fast rapportering til regionnivået kvar 14.dag, blant anna om bruk av tvang og om sjukefråvær. Vi fekk opplyst at episodar med konflikt mellom ungdomar og/eller trugsmål og vald mot tilsette, vert rapporterte til leiar straks. Vi kan ikkje av dokumentasjonen sjå korleis institusjonsleiinga har følgt dette opp og jobba for å sikre at alle ungdomane som bur på institusjonen til ei kvar tid skal kjenne seg trygge.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Som ledd i å sikre at barn og ungdomar som bur ved institusjonen får forsvarleg omsorg, må institusjonen arbeide systematisk for å oppdage og forhindre konfliktar, vald og overgrep.

Institusjonen seier dei arbeider systematisk med relasjonsbygging og trygging av ungdomar og tilsette. Dette er etter vårt syn viktig for å førebyggje konfliktar, trugsmål og vald.

Når det gjeld arbeidet med å bli kjent med ungdomen, har vi høyrt at institusjonen opplever at dei kan få mangelfull informasjon om ein ungdom før plassering, og at dette kan føre til at dei tilsette møter ungdomen på ein uheldig måte. Vi ventar at institusjonen gjerdet dei kan for å skaffe nødvendig informasjon om kvar enkelt ungdom, og at dei systematisk samlar den informasjonen dei har om kvar enkelt ungdom, slik at dei vaksne ved institusjonen til ei kvar tid har tilgjengeleg mest mogleg oppdatert informasjon om kvar enkelt ungdom.

Dersom det oppstår konfliktar, må institusjonen ha klare rutinar for konflikthandtering. Institusjonen skal ha system rundt kvar enkelt ungdom som gjerdet mogleg å handtere vanskelege situasjonar utan bruk av tvang. Dei tilsette som skal handtere ein konfliktsituasjon, må ut frå slik dei forstår situasjonen der og da, vurdere kva som er nødvendige tiltak for å regulere og stoppe ein ungdom som reagerer med utagering. Tvang skal vere siste utveg. Det krev at andre tiltak er prøvd først, eller at det er vurdert at det ikkje finst andre eigna tiltak. Dersom det er vurdert at det er nødvendig å bruke tvang, skal tvangen aldri vere meir inngripande enn nødvendig.

Institusjonen meiner dei vaksne er tett på ungdomane, at dei fangar opp, vurderer og set i verk tiltak når det har oppstått uheldige hendingar/konfliktar mellom ungdomane og at de sikrar kvar av ungdomane tryggleik og forsvarleg omsorg.

Vi kan ikkje sjå at institusjonen har klare rutinar for konflikthandtering eller system rundt kvar enkelt ungdom som gjerdet mogleg å handtere vanskelege situasjon ar på forsvarleg måte og utan unødig bruk av tvang. Del av avsnitt sladdet. Vi meiner slike episodar kan indikere at institusjonen ikkje har gjort det som var nødvendig for å førebyggje og handtere vanskelege situasjonar.

Del av avsnitt sladdet.Manglande dokumentasjon av desse faglege vurderingar, gjev inntrykk av at institusjonen ikkje arbeider systematisk med førebygging av konfliktsituasjonar og unødig bruk av tvang. Manglande dokumentasjon gjer det og vanskeleg å føre kontroll med om det er gjort fagleg godt arbeid. Del av avsnitt sladdet fører manglande dokumentasjon til stor risiko for at tilgjengeleg informasjon ikkje vert brukt systematisk i det faglege arbeidet rundt kvar enkelt ungdom. Institusjonen legg dermed ikkje til rette for at dei vaksne ved institusjonen skal kunne møte kvar ungdom best mogleg i vanskelege situasjonar og førebyggje konfliktsituasjonar.

Institusjonen skal ikkje bruke meir inngripande tvang enn nødvendig, men det er viktig at institusjonen riggar seg slik at dei kan ivareta alle ungdommane på institusjonen. Dei vaksne som er på vakt må vere i stand til å vurdere og gripe inn i situasjonar der det er nødvendig, utan bruk av tvang, eller med adekvate tvangstiltak når det er nødvendig. Kva som skjedde og kva vurderingar som er gjort, skal gå fram av dokumentasjonen, inkludert vurderingane rundt «minste inngrep».

Del av avsnitt sladdet. Dette er ein viktig del av det konfliktførebyggande arbeidet. Institusjonen seier at dei i ettertid følgjer opp alle dei involverte ungdomane med tanke på det som har skjedd, men at dei ikkje systematisk dokumenterar dette. Vi kan ikkje sjå det systematiske arbeidet og dei vurderingane som ligg til grunn for måten institusjonen arbeider med del av avsnitt sladdet.

Ved bruk av tvang, ventar vi at det i protokollen går fram at den som har teke avgjerda om å bruke tvang har vurdert at vilkåra for å bruke tvang er stetta, og at det ikkje er brukt meir tvang enn nødvendig. Trass i at institusjonen bruker Bufetats mal for tvangsprotokoll, har institusjonen ikkje rutinar som sikrar dokumentasjon av dei faglege vurderingane som er gjort med tanke på kva som er «minste inngrep» i den aktuelle situasjonen. Manglande dokumentasjon av dei faglege vurderingane kring tvangsbruken, gjerdet vanskeleg å føre kontroll med om den tvangen som er brukt er i samsvar med lovkrava.

Etter bruk av tvang, skal institusjonen gjennomgå hendinga, både med den/dei tilsette og den ungdomen som har opplevd tvangen. Formålet med ein slik gjennomgang er å førebyggje framtidig tvangsbruk eller få kunnskap som gjerdet mogleg å handtere ein liknande situasjon på ein meir formålstenleg måte. Samtalane med ungdomen og den/dei tilsette om dette, bør omfatte refleksjonar kring spørsmål som: Var det noko spesielt i forkant av hendinga som bidrog til at situasjonen oppstod? Kunne nokon av dei involverte på noko tidspunkt undervegs i hendinga gjort noko annleis eller stoppa vidare eskalering? Korleis kan/skal vi løyse tilsvarande situasjonar/hendingar dersom noko liknande skjer igjen? Institusjonen bør og vurdere om det kan vere forhold knytt til bemanning, kompetanse eller rutinar som kan ha bidrege til situasjonen som gjorde det nødvendig å bruke tvang. Refleksjonane/vurderingane skal vere dokumenterte i tvangsprotokollen del 5.

Vi forstår det slik at institusjonen vurderer tvangsbruken i ettertid, men at dei ikkje dokumenterer desse refleksjonane/vurderingane. Manglande dokumentasjon av oppfølging av ungdomar og vaksne etter bruk av tvang, gjerdet vanskeleg å føre kontroll med institusjonens tvangsførebyggande arbeid.

Vi har fått vite at leiinga vert informert om alle episodar med konfliktar, trugsmål, vald eller bruk av tvang. Uønskte hendingar vert gjennomgått i personalgruppa, og institusjonen har forklart at det vert sett inn tiltak for å hindre tilsvarande hendingar framover i tid.

Del av avsnitt sladdet.Vi kan ikkje av dokumentasjonen sjå korleis institusjonsleiinga brukar den informasjonen dei til ein kvar tid har om slike episodar, eller korleis de jobbar med å setje i verk nødvendige tiltak og sikre at tiltaka som er sett i verk har den ønskte effekten.

Der andre ungdomar har vare vitne til bruk av tvang, ventar vi at institusjonen også følgjer dei opp. Vi forstår det slik at institusjonen samtalar med ungdomane, men ikkje bruker å dokumentere det.

Manglande dokumentasjon gjerdet vanskeleg å føre kontroll med korleis institusjonen har følgt opp ungdomar som har vare vitne til bruk av tvang.

Institusjonens internkontroll skal sikre at arbeidet ved institusjonen er forsvarleg og i samsvar med lovkrava. Det betyr at institusjonen må ha eit system som sikrar at arbeidet ved institusjonen vert planlagt, utført og evaluert i samsvar med lovkrava. Leiinga må ved planlegging og kontroll med institusjonen vere merksam på tilhøve som kan føre til svikt i tenesteytinga og aktivt bruke kunnskap om uønskte hendingar i forbetringsarbeidet.

Manglande eller mangelfull dokumentasjon av hendingar, erfaringar, faglege vurderingar og refleksjonar med og utan ungdamen i etterkant av vanskelege situasjon ar, representerer etter vår vurdering ein uakseptabel risiko for feilslutningar i det daglege arbeidet rundt kvar enkelt ungdom. Dette kan få svært uheldige konsekvensar for ungdamen. Vi kan ikkje sjå korleis leiinga følgjer med på og har ei samla oversikt over alle hendingar/konfliktar/valds- og trugsmålsepisodar, eller korleis dei brukar dette til læring og styring for å unngå liknande situasjonar framover.

Fylkesmannen meiner manglande eller mangelfull dokumentasjon av opplysningar som er viktige for førebygging og handtering av konfliktsituasjonar og tvang, gjerdet vanskeleg for institusjonen å jobbe systematisk med dette. Utan dokumentasjon som viser det faglege arbeidet, er det dessutan vanskeleg eller ikkje mogleg å evaluere det arbeidet som er gjort, med tanke på korleis verksemda skal arbeide vidare framover i tid. Vi kan ikkje sjå at institusjonen har ein strategi for korleis dei skal handtere konfliktar mellom ungdomane og førebyggje nye konfliktar. Fylkesmannen har derfor korne til at dei manglane vi har peikt på ved dette tilsynet, representerer svikt ved styringa av institusjonens arbeid med å førebyggje og handtere konfliktsituasjonar og tvang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderinga ne i kapittel 4. Fylkesmannen har ved dette tilsynet påpeika eitt lovbrot:

Sogn og Fjordane ungdomssenter, avd. Meltunet, sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad førebygging og handtering av konfliktsituasjonar, noko som kan gjere det utrygt for ungdomane på institusjonen. Institusjonen har ikkje rutinar som sikrar at det vert etablert system rundt kvar enkelt ungdom som gjer det mogleg å handtere vanskelege situasjonar utan bruk av tvang, eventuelt med adekvate tvangstiltak når det er nødvendig.

Dette er brot på: Barnevernlova §§ 1-4, 4-1 og 5-9, jf. rettigheitsforskrifta §§ 1, 12, 13 og 14, og internkontrollforskrifta §§ 10 og 12.

6. Verksemdas oppfølging

I tilbakemeldinga på førebels rapport 13.07.2018, har de gjort greie for tiltak de allereie har sett i verk i etterkant av tilsynet. Vi ser at institusjonen er i gang med å rette opp i forholda som er påpeikt under tilsynet.

Fylkesmannen ber Sogn og Fjordane ungdomssenter sende oss kopi av plan for retting av lovbrotet. Planen må innehalde informasjon om målet for forbetringsarbeidet, konkrete tiltak som er nødvendige for retting av lovbrotet, tidspunkt for iverksetting av dei ulike tiltaka, tidspunkt for evaluering av om tiltaka har hatt den ønskte effekten, og informasjon om korleis leiinga vil følgje med for å sikre at praksis blir i samsvar med regelverket på området.

Frist for å sende planen til oss er 16.11.2018.

Med helsing

Hanne Sæbø
seksjonsleiar

Gunn Randi Bjørnevoll
rådgjevar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ikkje underskrift.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Kopi til:

Barne-, ungdoms- og familieetaten region vest

Statens helsetilsyn >

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 16.03.2018.

Tilsynet vart gjennomført ved Meltunet, og innleia med eit kort informasjonsmøte 22.05.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 23.05.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Institusjonsplan 2018
• Målstyrt Miljøterapi
• Handlingsplan 2018-2019
• Introduksjonsprogram for vikarar
• «Oppgaver tilknytta ansvarsvakt»
• Stillingsbeskrivelse for leiarar ved SFU Meltunet
• Oversikt over vekentlege aktiviteter ved Meltunet
• Husreglar for Meltunet
• Informasjon om ART
• Prosedyre: «Førebygge tvang»
• Prosedyre: «BESØK I INSTITUSJONEN»
• Prosedyre for bruk av tvang i akutte faresituasjonar
• Prosedyre: «INFORMASJON»
• Prosedyre: «KORRESPONDANSE»
• Prosedyre: «KROPPSVISITASJON»
• Prosedyre: «PERSONLIG INTEGRITET»
• Prosedyre: «Sikre stabil bemanning»
• Prosedyre: Risikovurdering
• Internkontroll Tvangsprotokoll
• Samarbeidsavtale SFU og Psykisk Helsevern for BUP
• Bemanningsoversikt per avdeling
• Turnus veke 18-23
• Oversikt bemanning veke 19-21
• Tvangsprotokollar i 2018
• Avviksmeldingar registrert i TQM siste halvår

Vi gjekk gjennom dokumentasjon for 3 ungdommar:

• Vedtak og tiltaksplanar
• Handlingsplanar og vekerapportar (Målstyrt miljøterapi)
• Tryggingsplanar

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte:

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Turid Måseide, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisor
• rådgjevar, Line Pedersen Døsen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisor
• rådgjevar, Gunn Randi Bjørnevoll, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisjonsleiar

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Intervju	Oppsummerende møte
Ungdom 1		x	x
Ungdom 2		x	x

Deltakere ved tilsynet

Namn	Funksjon/stilling	Intervju	Opnings møte	Oppsummerande møte
Hilde Baardsen	Avdelingsdirektør	x		x
Gunnar Kyrkjebø	F3 Bufetat – fungerande/tidlegare einingsleiar	x	x	x
Anne Merete Ødven	F3 Bufetat – ny einingsleiar		x	x
Bjørg Melheim	Avdelingsleiar	x	x	x
Jim Rune Skrede	Miljøterapeut/verneombod	x	x	x
Juliet Navarsete	Miljøterapeut	x	x	x
Wenche Lefdal	Miljøterapeut	x	x	x
Gitte A. Fløtre	Miljøterapeut			x