Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos eldre i sykehjem og hjemmetjenesten ved Agdenes kommune 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten.

Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik: 

• Agdenes kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter på sykehjem og i hjemmetjenesten.

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

Merete Bondø
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Agdenes kommune i perioden 17.12.2012 – 06.03.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Agdenes kommune har ca 1700 innbyggere. Kommunens omsorgstjeneste er delt inn i sykehjemmet, hjemmetjenesten og hjemmehjelpstjenesten.

Sykehjemmet har 25 plasser. Disse er fordelt på en storavdeling og en demensavdeling med 7 brukere. Leder for sykehjemmet har kontordag 1 dag pr. uke, og jobber ellers i avdelingen. Hjemmetjenesten har 76 brukere. 56 personer mottar praktisk bistand og 26 har trygghetsalarmer. Leder for hjemmetjenesten har kontordag 2 dager pr. uke, og jobber ellers ute i tjenesten.

I tillegg til sykehjemmet har kommunen omsorgsboliger og to trygdepensjonat. Sykehjemmets kjøkken leverer mat til sykehjemmet og til 26 brukere i omsorgsboligene og trygdepensjonatet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.12.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.2013.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 06.03.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

• Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem.
• Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

• Agdenes kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter på sykehjem og i hjemmetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og 4-2.
• Helsepersonelloven § 16
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.
• Journalforskriften §§ 5 og 8.

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har et mangelfullt internkontrollsystem for tjenestene i sykehjemmet og hjemmetjenestene.
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten var ikke kjent hos ledelsen
• Virksomheten har et mangelfullt avvikssystem. På sykehjemmet finnes en avviksperm men det meldes få avvik. Under intervju fremkom at ansatte ikke får tilbakemelding fra ledelsen på håndtering av meldte avvik.
• Området har ikke skriftlige rutiner/prosedyrer. Under intervju fremkom ønske om skriftlige rutiner fra ansatte. Ledelsen har ikke et system for hvordan nye rutiner/prosedyrer skal utarbeides og tas i bruk av de ansatte
• Det dokumenteres ikke systematiske og regelmessige vurderinger av ernæringsmessig risiko i pasientens journal.
• Nasjonal veileder IS-1580 er ikke gjort kjent i virksomhetene
• Det er ikke gjennomført ekstern eller intern opplæring om ernæring og det er heller ikke gjort noen vurderinger av kompetansebehovet på området

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har en lovmessig plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og omsorgstjenester, jfr forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Agdenes kommune har et mangelfullt internkontrollsystem. Det foreligger få styringsdokumenter som plasserer ansvar, oppgaver og myndighet i tjenestene. Virksomhetene har ikke utarbeidet prosedyrer for å forebygge og behandle underernæring. Det foreligger ingen kompetanseplaner i virksomheten. Det er ikke gitt opplæring innenfor tilsynets område. Det er ikke gjennomført ROS-analyser i sykehjemmet eller hjemmetjenesten. Kommunen har ikke gjennomført brukerundersøkelser

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Personalgruppen er stabil og de ansatte har god oversikt over sine brukere. De ansatte har stor faglig bevissthet om å gi gode og tilstrekkelige tjenester. Vurdering og oppfølging av brukere vedrørende ernæringsmessige forhold er basert på faglig skjønn, kjente forhold, og epikriser fra sykehus samt opplysninger fra familie og pårørende.

I hovedsak beskrives rammebetingelser som gjør det mulig å foreta kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.

Kjøkkenet har god faglig kompetanse, og kunne i større grad blitt brukt for råd og veiledning. Kjøkkenet tilbyr variert og tradisjonelt kosthold. Det er tilbud om alternativ mat for de som har særskilte behov og også for de som ikke ønsker dagens meny.

På sykehjemmet serveres 4 måltider daglig samt tilbud om mat utover kvelden og natten om det er behov for det.

I hjemmetjenesten er det sykepleierne som kartlegger brukernes behov for tjenester. Informasjon om pasientenes ernæringsmessige behov formidles til avdelingsleder og ellers under rapport på vaktskiftet.

Kunnskap om ernæring baseres på faglig skjønn og egenervervet kompetanse.

Det er en utstrakt bruk av muntlige rapportering i begge enheter. Beskjeder og oppfølging av pasientene skrives også ned i en beskjedbok på vaktrommet. Det er ikke utarbeidet stillingsinstrukser. Dette etterspørres fra de ansatte.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunen
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Informasjon om tjenesten, e-post av 18. februar 2013
• Skjema for vurderingsbesøk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 journaler fra hjemmetjenesten og sykehjemmet
• Beskjedbøker fra begge enhetene
• Medisinpermer
• Pasientperm sykehjem
• Vektkontrollbok sykehjem
• Legevisittbøker
• Årsmelding 2012
• Organisasjonskart
• Prosedyremal fra Kommuneforlaget
• E-post fra kommuneleder Line Raustein til virksomhetslederne angående oppstart av arbeid med å lage prosedyrer datert 25. januar 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 17.12.2013
• Diverse e-poster angående tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hilde Bøgseth, seniorrådgiver/jurist - revisor
Merete Bondø, rådgiver – revisor
Siri Ramberg Stav, seniorrådgiver - revisjonsleder