Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos eldre i sykehjem og hjemmetjenesten ved Ørland kommune 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
• Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Resultat etter tilsyn:

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader innen de reviderte områdene.

Dato: 07.03.2013

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder Merete Bondø
revisor

Hilde Bøgseth
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ørland kommune i perioden 25.10.2012 -7.02.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ørland kommune er en vekstkommune på grunn av forsvarets jagerflybase som flyttes fra Bodø. Kommunen har nå ca. 5130 innbyggere.

Brekstad er tettstedet på Ørland med hovedadministrasjonen for Ørland kommune. Hovednæring er forsvaret, offentlig og privat tjenesteyting, handel, primærnæringer og næringsmiddelindustri.

Kommunens omsorgstjeneste er delt inn i sykehjemmet, hjemmetjenesten som også har ansvaret for hjemmehjelps-tjenesten.

Sykehjemmet er delt inn i 4 avdelinger med en leder for hele sykehjemmet. Utvalgte sykepleier har gruppelederfunksjon på avdelingene.

Hjemmetjenesten er organisert med en leder og sykepleiere som har primærkontakt-ansvar innen sine soner.

Begge enhetene rapporterer til enhetsleder for omsorgstjenesten som igjen rapporterer til rådmannen.

I det siste halve året har hjemmetjenesten og sykehjemmet jobbet aktivt med å sette kost og ernæring på dagsorden. Det er utarbeidet rutiner som er implementert og ernæringsjournal er opprettet for alle brukerne. Det er satt stort fokus på dokumentasjon, og Gerica brukes aktivt som et arbeidsredskap for å forebygge og behandle underernæring.

Det er opprettet nye tidspunkter for matservering på sykehjemmet, der middagen er forskjøvet til kl. 1500 og kveldsmaten er mellom 1900- 2000 på kvelden. Beboerne får også delta aktivt under måltidene ved å smøre på maten selv.

Brukere av hjemmetjenesten får tilbud om mat fra institusjonens kjøkken. Hjemmesykepleien bringer ut maten. Ved behov for innkjøp av mat, kan Frivillighetssentralen påta seg dette mot et gebyr på 50 kr.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.10.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.02.2013.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 07.02.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

• Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
• Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader under tilsynet. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom sikre forsvarlig drift.

Avvik meldes foreløpig i egne avvikspermer som gjennomgås av ledelsen i hjemmetjenesten og sykehjemmet. Det er planer om å få inn avviksmeldinger i Gerica med det første. Innenfor området ernæring meldes det få avvik.

7. Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Generelle inntrykk fra tilsynet er at medarbeiderne i begge enhetene er engasjerte og positive og jobber aktivt med på tema kost og ernæring hos brukerne. Det ble under tilsynet formidlet løsningsorienterte holdninger og et godt internt samarbeid. Kommunen har i løpet av året 2012 gjort et omfattende arbeid med å forebygge og behandle underernæring hos brukerne i sykehjem og hjemmetjenesten.

Ledelsens oppfølging: Det er utarbeidet prosedyrer, tiltaksplaner og ernæringsjournaler som de ansatte bruker i det daglige arbeidet. Ledelsen har stort fokus på kost og ernæring og har tilbudt enkelte ansatte kurs om tema. Ernæring er også satt på dagsorden i opplæringsplanen for virksomhetene.

I sykehjemmet finnes en ressursperson med ansvar for kost og ernæring i hver gruppe. Det er en systematisk oppfølging på ernæringsmessig risiko i den daglige drift i begge enhetene, og de ansatte melder om positiv effekt på omlegging av måltidene.

Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:

Ansvar, oppgaver og myndighet er tydelig avklart og plassert i styringsdokumentene og det er en tydeliggjøring av gruppeleders ansvar. Primærkontaktsystemet er også innarbeidet.

I sykehjemmet har gruppeleder ansvar for å kartlegge ernæringsmessige behov ved innkomst og hvordan pasienten skal følges opp videre. Alle plikter å føre ernæringsjournal, og dokumentere i Gerica. Det utarbeides tiltaksplaner for hver enkelt bruker. De nye prosedyrene plasserer ansvaret og er kjent blant de ansatte.

I hjemmetjenesten har sykepleier med gruppelederfunksjon ansvar for førstegangssamtale og kartlegging av ernæringsmessig risiko. Også i hjemmetjenesten plikter alle å føre ernæringsjournal og dokumenter i Gerica. Det utarbeides tiltaksplaner for hver enkelt bruker. Under intervju kom det fram at alle visste om ansvarsplassering og oppgaver og de nye prosedyrene er delvis kjent hos de ansatte. 

Kompetanse, personell og opplæring: Det foreligger en kompetanseplan som viser opplæringsbehov og det er gjennomført ekstern opplæring om ernæring. Ved sykehjemmet er egne medarbeidere (ressurspersoner) gitt et særskilt ansvar for å følge opp ernæringsmessige forhold og det er et godt samarbeid med sykehjemslegen. Kjøkkenet har god kompetanse og samarbeider godt med enhetene. Hver fredag gjennomføres refleksjoner omkring tema som de ansatte vil ta opp i refleksjonsgrupper.

Kapasitet og ressurser: I hovedsak beskrives rammebetingelse som gjør det mulig å foreta kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.

Brukere og pasienter får nødvendig hjelp ut i fra identifiserte behov. Det er satt av tid til de pasientene som trenger ekstra oppfølging under måltid, men i hjemmetjenesten er det lite tid til å sitte sammen med pasienten under måltidet.

Hjemmehjelpstjenesten og hjemmetjenesten har felles leder. Hjemmehjelpstjenesten har en praksis der hjemmehjelperen melder bekymringer muntlig til leder. Det foreligger ikke skriftlige rutiner for når hjemmehjelperne skal melde bekymring eller at meldingene skal journalføres.

Dokumentasjon: De ansatte rapporterer skriftlig i Gerica og oppdaterer IPLOS hver måned. Det benyttes egne ernæringsjournaler på brukerne og det skrives tiltaksplaner. Bekymringsmeldinger dokumenteres i journal.

Ved å bruke skriftlig journal mer systematisk, har virksomhetene gått mer bort fra muntlig rapportering som igjen har frigjort mer tid til brukerne.

Ved tilsynsbesøket ble 14 journaler gjennomgått. 10 ved sykehjemmet og 4 i hjemmetjenesten.

Virksomhetens kvalitets- og avvikssystem: Avvikssystemet er papirbasert, men skal inn i Gerica med det første. Det kom fram under tilsynet at det er noe ulik forståelse hos de ansatte på hva som skal meldes som avvik, og det er uklart hva som skjer videre når man har meldt et avvik.

8. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenestene
• Forskrift om boform med heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om verdighetsgaranti

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over ansatte
• Diverse prosedyrer omhandlende kost / ernæring
• Orienteringsskriv om hjemmetjenesten og sykehjemmets arbeid med kost og ernæring det siste halvåret

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 14 journaler
• Avvikssystemet
• Kompetanseplan
• Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn sendt 25.10.2012
• Diverse e-poster omhandlende tilsynet

10. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hilde Bøgseth, seniorrådgiver/ jurist – revisor
Merete Bondø, rådgiver – revisor
Siri Ramberg Stav, seniorrådgiver- revisjonsleder