Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved Malvik kommune 2014

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital og kommunene Malvik og Melhus. Til sammen 47 pasientjournaler fra spesialisthelsetjenesten (52 pasientforløp) ble gjennomgått. Journaler for de samme pasientene ble gjennomgått ved tilsynet i de to kommunene.  47 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 pasienter svarte. Til sammen 24 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 fastleger svarte.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Journalgjennomgangen viser mange korte pasientforløp; 22 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 12 pasienter i 3-4 dager og 12 pasienter i 5-8 dager og fem pasienter i mer enn ni dager. Ved korte innleggelser viser tilsynet at det går mange meldinger på kort tid. Det meste av meldingsutvekslingene foregår via E-meldinger. Tilsynet viste at det er mangler i meldingsutvekslingene. Det er fremdeles slik at mye kommunikasjon foregår pr. telefon. Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Praksis for å dokumentere telefon­samtaler i pasientjournal er for dårlig både i helseforetaket og i kommunene. 

Til tross for at rutinene for meldingsutveksling er tidkrevende og krever tilstedeværelse også i kommunene døgnkontinuerlig, blir det gitt uttrykk for at E-meldingssystemet har ført til bedret kommunikasjon mellom sykehuset og kommunen.

Tilsynet viser at overordnet samarbeidsavtale var godt kjent på overordnet nivå, og er tema i møter både internt i helseforetaket og i interne møter i kommunene, samt i samarbeidsmøter mellom kommunene og foretaket. Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes, men alle virksomhetene kan bli bedre til å utnytte forbedrings­potensialet som framkommer ved analyse av avvikene. Særlig gjelder dette å se avvikene samlet, ikke bare enkeltvis.

Retningslinjen for utskrivningsklare pasienter er kjent i virksomhetene, om enn i noe ulik grad. Samtlige fastleger opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/utviklingen/gjennomgangen av retnings­linjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter. Det fremkommer at også sykehuslegene i liten grad er involvert i dette arbeidet. Faglig samarbeidsutvalg (FSU) for inn- og utskriving av pasienter er reetablert og skal være en aktiv bidragsyter i evaluering og revidering av retningslinjene. I tillegg til de avtalte retningslinjene har alle virksomhetene interne prosedyrer for meldingsutveksling. Det erkjennes at det er en stor utfordring til enhver tid å sikre at alle medarbeidere har tilstrekkelig opplæring i forhold til de funksjoner de har, særlig gjelder dette i helseforetaket.

Tilsynet avdekket mangler i dokumentasjon av telefonsamtaler, pasientrettet virksomhet og pasient-/pårørendekontakt.

Ved tilsyn i kommunene og gjennom intervju i helseforetaket kom det frem at helseforetaket ikke har en enhetlig praksis for hvilke dokumenter/informasjon pasienten skal få med seg ved utreise eller for hva som skal sendes til hjemmetjenesten og fastlegen.

Resultatet fra spørreundersøkelsen blant pasienter viser at blant de som svarte er et flertall fornøyd med den informasjon og medvirkning de fikk under innleggelsen i sykehuset, samt at flertallet mente de mottok de tjenester de var forespeilet etter hjemkomst. Svarprosenten er imidlertid så lav at det ikke gir grunnlag for å trekke eksakte konklusjoner.

Fastlegene gir tilbakemelding om at de i stor grad opplevde å få epikrisene tidsnok og at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Samtlige fastleger angir feil i medikamentlister som et risikoområde. De oppgir imidlertid at i forhold til de gjennomgåtte pasientforløpene, var det i stor grad samsvar mellom medikamentlisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet.

Særlige funn for Malvik kommune

Malvik kommune har etablert E-meldesystem mellom fastlegen og pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er tatt i bruk. Malvik kommune har etablert et lokalt samarbeidsutvalg (LSU) mellom fastlegene og kommunen. LSU blir benyttet for utarbeidelse og revisjon bl.a. av samarbeidsrutiner.

Funn under tilsynet viser at kommunen har kvalifisert personell og forutsetninger for å gi forsvarlig helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem etter sykehusopphold. Tjenestetilbudet blir raskt økt dersom pasientens tilstand tilsier økt behov for tjenester.

Ved tilsynet ble det avdekket svikt i forståelse av regelverket for taushetsplikt/ informasjons­utveksling og regelverket knyttet til dokumentasjon. Det er ikke praksis for å nedtegne i journal den muntlige kommunikasjon omkring oppfølging av pasienter, f.eks. kommunikasjon mellom Koordinerende enhet og Hjemmesykepleie og mellom disse og helseforetaket.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

• Malvik kommune sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav.

Dato: 5. februar 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Anne Cathrine Svenning og Mona Parow
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Malvik kommune i perioden 29.08.2014 – 18.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er et pilottilsyn initiert av Statens helsetilsyn som ledd i forberedelse til landsomfattende tilsyn i 2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Malvik kommune har hatt en høy prosentvis befolkningsvekst de senere årene og har nå ca. 13.430 innbyggere. Kommunen er organisert i en to-nivå-modell – rådmann og virksomhetsleder.

Vedtak om de fleste tjenester innen helse og velferd er nå sentralisert til Koordinerende enhet. Koordinerende enhet er en «stabsenhet» underlagt kommunalsjef. Enheten behandler søknader om støttekontakt, brukerstyrt personlig assistent (BPA), praktisk bistand i hjemmet, hjemmesykepleie, omsorgslønn, rehabilitering, dagtilbud, kommunal bolig, sykehjemsplass og mange andre tjenester som Malvik kommune tilbyr innen helse og velferd. I tillegg har Koordinerende enhet ansvar for oppfølging av avtaler med St Olavs Hospital. Behov for tjenester diskuteres muntlig med driftskoordinator i hjemmetjenesten og i tverrfaglig koordineringsmøter.

Malvik kommune har tre legesenter, alle tre var med i spørreundersøkelsen til fastlegene.

Kommunene i Sør-Trøndelag har i forbindelse med samhandlingsreformen organisert seg i 5 kommunegrupper. Malvik kommune har inngått samarbeid med Midtre Gauldal, Klæbu, Trondheim og Melhus kommune og til sammen utgjør disse kommunegruppen Trondheimsområdet.

Valgte representanter fra de fem kommunegruppene har framforhandlet den Overordnede samarbeidsavtalen som er inngått med St. Olavs Hospital HF, inkludert Praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og foretaket. Som følge av avtalen er det etablert Administrativt Samarbeidsutvalg (ASU) som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp. Samarbeidsavtalen er vedtatt av kommunestyret i Malvik kommune og underskrevet i 2012 og forventes evaluert årlig. En slik evaluering er ikke gjennomført. Under tilsynet fikk vi imidlertid informasjon om at evaluering av overordnet samarbeidsavtale skal tas opp i møte i ASU i januar 2015. Dette for å starte prosessen med evaluering. Retningslinjene vil bli evaluert i etterkant.

Kommunene i Trondheimsområdet har en styringsgruppe bestående av kommunaldirektør/rådmennene i kommunene i tillegg til en felles arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen har faste samarbeidsmøter der saker knyttet til samhandlingsreformen drøftes. I tillegg forbereder arbeidsgruppen saker for styringsgruppen. Innføring av nye rutiner for samhandling mellom foretak og kommuner, e-meldinger og opplæring i bruk av e-meldingene har vært tema.

Malvik kommune har «Profil» som kommunenes journalsystem.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. retningslinje innleggelse/utskriving. Malvik kommune har ikke mottatt avviksmeldinger fra St. Olavs Hospital HF.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Malvik kommune og spørreundersøkelse til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.08.2014

Formøte ble avholdt 02.10.2014

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.2014

Intervjuer: Ni personer ble intervjuet

Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal på de aktuelle pasientene ble gjennomgått

Oppsummeringsmøte ble avholdt 19.11.2014

Sluttmøte ble avholdt 18.12.2014

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene:

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 03.10. 2014 til 32 pasienter som ble utskrevet fra St. Olavs Hospital HF, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, i tidsrommet 15. mai – 15. september 2014.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelsen ble sendt til fastlegene til de 32 pasientene i brev av 03.10.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og ”sømløst” tilbud av forsvarlige tjenester over nivå, oppgave- og tjenestegrenser. Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver.  Ny oppgavefordeling, regulering og iverksettelse av prosesser og aktiviteter som forutsetningsvis skal endre og håndtere slik risiko for svikt, kan gi opphav til nye grenseflater og områder med svikt. 

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i 2014 pilottilsyn på området.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak.  Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikret forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut til eget hjem, inkl. omsorgsboliger 
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/nei, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlinga på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskriving,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst
• om kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

Spørsmålene til fastlegene omhandlet i fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

Malvik kommune sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-2 nr.5, 3-4 og 5-10
• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskriften om fastleger § 8
• Forskriften om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Overordnet samarbeidsavtale og Retningslinjer for innskrivning utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Organisering:

• Det er inngått overordnet samarbeidsavtale mellom helseforetaket og Malvik kommune. I avtalen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden avtalen ble underskrevet i 2012. Det er planlagt at avtalen skal evalueres/revideres i 2015
• Det er etablert «Retningslinje for innskriving og utskrivning av pasient fra spesialisthelsetjenesten til kommunen» mellom helseforetaket og Malvik kommune. I retningslinjen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden retningslinjen ble underskrevet i 2012. Arbeidet med evaluering og revidering av retningslinjen er startet i 2014 og planen er at retningslinjen skal revideres i 2015.

Intern samhandling i kommunen

• I tillegg til overordnede retningslinjer har kommunen egne retningslinjer for meldingsutveksling med spesialisthelsetjenesten. Disse blir ikke alltid fulgt.
• Malvik kommune sikrer ikke at pasient/pårørende får nødvendig informasjon om informasjonsutveksling i kommunen som grunnlag for å yte tjenester ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten
• Malvik kommune har rutiner for tverrfaglige møter hvor enkeltpasienter blir drøftet.  Kommunen har ikke avklart samtykke fra pasient, der dette er nødvendig, som grunnlag for de tverrfaglige drøftelsene
• Ved intervju og dokumentgjennomgang kom det frem at det var liten bevissthet omkring krav til samtykke for deling av pasientinformasjon.

Meldingsutvekslingen

• Ved journalgjennomgang i kommunen mangler det dokumentasjon på varsel 1 i 32 journaler og varsel 2 mangler i 15 av 32 journaler
• Bekreftelse i meldesystemet på at kommunen aksepterer mottak av pasient foreligger i ca. halvparten av de gjennomgåtte journaler. Kommunen har også praksis på å bekrefte mottak telefonisk. Dette gjenfinnes ikke i journal. I 27 av 32 gjennomgåtte journaler er det ikke er mulig å lese av journal at kommunen har bekreftet mottak av pasient
• Ved tilsynet i spesialisthelsetjenesten kommer det frem at innleggelses­rapportene fra kommunene inneholder utilstrekkelige opplysninger om pasientenes funksjonsnivå før aktuelle hendelse. Spesialisthelsetjenesten vurderer at dette medfører at de får for dårlig grunnlag for å vurdere pasientens potensiale, samt å vurdere fremtidig funksjonsnivå
• Ved tilsynet kom det frem at legemiddellisten fra spesialisthelse­tjenesten ikke alltid ble oversendt direkte til hjemmetjenesten, selv om de skulle administrere legemidler for pasienten. Hjemmetjenesten måtte for endel brukere skaffe seg opplysninger enten gjennom fastlegen eller via informasjonsskriv pasienten selv hadde fått ved utskrivelsen fra sykehuset.

Dokumentasjon

• Tilsynet har avdekket svikt i forståelse av regelverket for dokumentasjon;
  -  Det finnes pasientopplysninger andre steder som ikke nedtegnes i eller kobles mot Profil; f.eks.:
     - Tverrfaglige drøftinger i koordineringsmøter skrives i «blåboka»
     - Informasjon (skjema) om utskrivningsklare pasienter fra koordinerende enhet til hjemmetjenesten settes inn i «henvendelsesperm»
     - Det finnes pasientopplysninger i papirjournal
• Det er ikke rutiner for å nedtegne i journal den muntlige kommunikasjon omkring oppfølging av pasienter, f.eks. kommunikasjon mellom Koordinerende enhet og Hjemmesykepleie og mellom disse og helseforetaket
• Ved særskilt behov er hjemmesykepleien til stede ved hjemkomst. Det er vanskelig å spore i løpende dokumentasjon i Profil at hjemmesykepleien har vært til stede ved hjemkomst
• Det gjøres vurderinger av tjenestebehovet ved hjemkomst og den første tiden. Dette gjenfinnes ikke dokumentert i journalen
• Det er ikke rutiner for å nedtegne pasienter og pårørendes medvirkning
• Kommunen har ikke etablert et system for gjennomgående oppfølging og kontroll med journalsystem/-innhold i journal for å sikre kvaliteten på journaldokumentasjonen.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen omhandlet 32 pasienter/37pasientforløp. 17 pasienter var innlagt i 1-2 dager, ni pasienter i 3-4 dager, fem pasienter i 5-8 dager og tre pasient var innlagt i 9-12 dager.

Spørreundersøkelsen til pasientene

11 av 32 pasienter svarte på spørreundersøkelsen. Alle var utskrevet til eget hjem. Andelen svar er for lavt til at de kan legges til grunn for vurdering av praksis for informere pasientene og sikre medvirkning i utforming av tjenestetilbud.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut brev til 13 ulike fastleger i kommunen vedrørende 32 pasienter fordelt på 37 innleggelser. Vi fikk svar vedrørende 29 innleggelser fra 10 fastleger.

Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at epikrise i hovedsak var mottatt samme dag eller påfølgende. De fleste fastlegene opplevde å få epikrisene tidsnok og at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten.

Spørreundersøkelsen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom medikamentlisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet. Samtidig angir fastlegen feil i medikamentlister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det i stor grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første 2 ukene etter utskrivning, samt at det i de fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og hjemmesyke­pleien etter utskrivning (ikke angitt når i forløpet).

Samtlige 10 fastleger opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/ PLO-meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjen for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i 2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjen for utskrivningsklar pasient skal evalueres og revideres i 2015. Malvik kommune har i denne sammenheng et samarbeid med fire andre kommuner opp mot Helseforetaket.

Kommunen har retningslinjer for håndtering av varsler om utskrivningsklar pasient, disse blir ikke alltid fulgt. Kommunens E-meldingssystemet fungerer etter retningslinjene.

Gjennom avtaleverket er kommunen forpliktet til å ha et «Lokalt samarbeids­utvalg» (LSU) for samarbeid mellom kommunen og fastlegene. I Malvik kommune benyttes samarbeidsutvalget for samhandling mellom fastleger og kommune.  Hvert legekontor har egen kontorleder (lege) som skal være bindeledd mellom fastlegene og kommunen. Kommunen opplyste om at ordningen med kontorleder som fast bindeledd kunne bli endret på bakgrunn av kommunestyrets vedtak om ny organisering av legetjenesten.

Kommunen har etablert et elektronisk meldingssystem mellom hjemmetjenesten og fastlegene. Dette er i bruk begge veier. Det er prosedyrer for hvordan kommunikasjonen mellom fastlege og hjemmetjenesten skal foregå for samstemming av legemiddellister.

Malvik kommune har rutiner for vedtak om kommunale tjenester. Ved endrede tjenestebehov gjennomføres dette umiddelbart.

Ved tilsynet ble det avdekket svikt i forståelsen av regelverket for informasjons­utveksling og dokumentasjon. Det tilligger kommunen gjennom kravet til internkontroll å sikre at personalet har nødvendig kompetanse og ferdigheter, samt utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, jf. internkontrollforskriften § 4 c og d.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. Overordnet samarbeidsavtale. Malvik kommune har ikke mottatt avviksmeldinger fra St. Olavs Hospital HF.

Kommunen har eget system for avviksrapportering fra tjenestene internt i kommunen. Kommunen har et forbedringspotensial i å benytte avvikene i sitt forbedringsarbeid.

7. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjener i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart for helse og velferd i Malvik kommune

• Kommunens organisasjonskart
• Delegert myndighet innen fag, økonomi og personalområdet som følge av konstituering som leder i koordinerende enhet
• Delegering av myndighet på personalområdet- virksomhetsleder hjemmesykepleien.
• Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder hjemmesykepleie
• Delegert myndighet- tildeling kommunale boliger
• Delegering av myndighet innen fag-, personal- og økonomiområdet- virksomhetsleder Hommelvik Bo- og servicesenter

Samarbeidsavtaler mellom kommunen og helseforetak

• Saksfremlegg: Utvalg for helse og velferd
• Overordnet samarbeidsavtale mellom Malvik kommune og St. Olavs Hospital
• Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse og utskrivning av pasienter mellom Malvik kommune og St. Olavs Hospital HF
• Tjeneste avtale for samarbeid mellom Malvik kommune, St. Olavs Hospital og Rusbehandling Midt- Norge om IKT- løsninger og elektronisk samhandling.
• Tjenesteavtale for samarbeid mellom Malvik kommune, St. Olavs Hospital og Rusbehandling Midt- Norge om tilbud til pasienter med behov for koordinerte tjenester
• Tjenesteavtale 4: kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp.
• Samarbeidsavtale mellom Malvik kommune og Betania Malvik om kommunal rehabilitering

Rutiner for samhandling mellom kommune og helseforetak

• Rutine for overvåkning av sending, mottak og avvik av elektroniske meldinger
• Rutine for overvåking av sending og behandling av elektroniske meldinger
• Rutine for sending av avviksmelding ved avvik i fagsystemet.
• Oversikt over type elektroniske meldinger
• Rutiner for mottak av henvendelser fra St. Olavs Hospital- utskrivningsklare pasienter, varsel 1 og 2

Rutiner for samhandling mellom enheter i kommunen

• Legemiddelhåndtering- utskriving/ overføring til annen institusjon eller behandlingsnivå
• Legemiddelhåndtering- foreskriving/ rekvirering og seponering av legemidler
• Funksjonsbeskrivelse for gruppeansvarlig sykepleier- Administrative prosedyrer hjemmesykepleien
• Prosedyre for bruk av fagsystemet Profil ved overføring av brukere/ pasienter mellom hjemmesykepleien og Malvik sykehjem
• Rutiner for utredning av søknad om avlastning
• Rutiner for vedtak/ avslag om avlastning
• Rutiner for vedtak om dag- eller døgnopphold for kommunal rehabilitering på Betania Malvik.
• Rutiner for mottak av henvisning til kommunal rehabilitering Betania Malvik
• Rutiner for vedtak om døgnplasser Malvik sykehjem og kommunal rehabilitering Betania Malvik
• Prioriteringsnøkkel- ergoterapi
• Kriterier for tildeling av kommunal bolig
• Sjekkliste etter vedtak om tildeling av bolig- kontrakt, Facilit, Profil, Visma osv
• Rutiner for behandling av søknad om kommunal bolig

Rutiner mottak av pasient som blir skrevet ut til egen bolig med kommunale tjenester

• Rutiner for samhandling mellom virksomheter og Koordinerende enhet - koordineringsmøte mandag og torsdag og faste ledermøter
• Rutiner for vedtak- Hjemmesykepleien i Malvik og Koordinerende enhet
• Legemiddelhåndtering- overføring til hjemmesykepleien fra annen enhet eller behandlingsnivå
• Rutiner for utfylling av henvendelsesskjema- hjemmesykepleie
• Rutiner for vedtak- hjemmesykepleie, matombringing, praktisk bistand, trygghetsalarm samt avslag.

Skjema:

• Henvendelse om bistand fra sykehus
• Kartleggingsskjema (felles for alle virksomheter)
• Søknad om helse- og omsorgstjenester Side 2 av 3

Avviksmeldinger

• 5 avviksmeldinger skrevet av hjemmesykepleien

Annen dokumentasjon:

• 05.03.14: Referat/ gjennomgang: erfaringer med koordinerende møte mandager
• Erfaringer knyttet til samarbeidsavtale og praktiske retningslinjer for inn- og utskrivelse med St. Olavs Hospital fra Malvik kommune i perioden 01.01.12- 31.12.12
• Status utskrivningsklare pasienter fra sykehus til Malvik kommune januar- november 2013
• Erfaringer knyttet til samarbeidsavtale og praktiske retningslinjer for inn- og utskrivelse med St. Olavs Hospital fra Malvik kommune 01.01.14- 31.08.
• Saksliste Utvalg for helse og velferd 24.10.13
  - Referatsak: Erfaringer knyttet til samarbeidsavtale og praktiske retningslinjer for inn- og utskrivelse 01.01.13- 26.04.13
• Saksliste Utvalg for helse og velferd 19.09.13
  -  Erfaringer knyttet til samarbeidsavtale og praktiske retningslinjer for inn- og utskrivelse 01.01.13- 01.09.13

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyre – oppstart hverdagsmestringstjeneste på profil
• Prosedyre – oppstart hverdagsmestringstjeneste i hjemmet
• Møtereferat fra 13.11.2014 om felles mal for informasjon, kommunikasjon og nødvendig datagrunnlag til bruk ved innleggelse i og utskrivning fra sykehus
• Gjennomgang av 31 pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 29.08.2014
• Dokumenter tilsendt fra Malvik kommune, brev av 19.09.2014
• E-post Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 27.10.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor: seniorrådgiver Mona B. Parow
Revisor: seniorrådgiver Anne Cathrine Svenning
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Observatør: ass. fylkeslege Frode Engtrø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Seniorrådgiver  Thea Kveinå, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk