Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen Melhus kommune 2014

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital og kommunene Malvik og Melhus. Til sammen 47 pasientjournaler fra spesialisthelsetjenesten (52 pasientforløp) ble gjennomgått. Journaler for de samme pasientene ble gjennomgått ved tilsynet i de to kommunene.  47 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 pasienter svarte. Til sammen 24 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 fastleger svarte.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Journalgjennomgangen viser mange korte pasientforløp; 22 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 12 pasienter i 3-4 dager og 12 pasienter i 5-8 dager og fem pasienter i mer enn ni dager. Ved korte innleggelser viser tilsynet at det går mange meldinger på kort tid. Det meste av meldingsutvekslingene foregår via E-meldinger. Tilsynet viste at det er mangler i meldingsutvekslingene. Det er fremdeles slik at mye kommunikasjon foregår pr. telefon. Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Praksis for å dokumentere telefon­samtaler i pasientjournal er for dårlig både i helseforetaket og i kommunene. 

Til tross for at rutinene for meldingsutveksling er tidkrevende og krever tilstedeværelse også i kommunene døgnkontinuerlig, blir det gitt uttrykk for at E-meldingssystemet har ført til bedret kommunikasjon mellom sykehuset og kommunen.

Tilsynet viser at overordnet samarbeidsavtale var godt kjent på overordnet nivå, og er tema i møter både internt i helseforetaket og i interne møter i kommunene, samt i samarbeidsmøter mellom kommunene og foretaket. Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes, men alle virksomhetene kan bli bedre til å utnytte forbedrings­potensialet som framkommer ved analyse av avvikene. Særlig gjelder dette å se avvikene samlet, ikke bare enkeltvis.

Retningslinjene for utskrivningsklare pasienter er kjent i virksomhetene, om enn i noe ulik grad. Samtlige fastleger opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/utviklingen/gjennomgangen av retnings­linjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter. Det fremkommer at også sykehuslegene i liten grad er involvert i dette arbeidet. Faglig samarbeidsutvalg (FSU) for inn- og utskriving av pasienter er reetablert og skal være en aktiv bidragsyter i evaluering og revidering av retningslinjene. I tillegg til de avtalte retningslinjene har alle virksomhetene interne prosedyrer for meldingsutveksling. Det erkjennes at det er en stor utfordring til enhver tid å sikre at alle medarbeidere har tilstrekkelig opplæring i forhold til de funksjoner de har, særlig gjelder dette i helseforetaket.

Tilsynet avdekket mangler i dokumentasjon av telefonsamtaler, pasientrettet virksomhet og pasient-/pårørendekontakt.

Ved tilsyn i kommunene og gjennom intervju i helseforetaket kom det frem at helseforetaket ikke har en enhetlig praksis for hvilke dokumenter/informasjon pasienten skal få med seg ved utreise eller for hva som skal sendes til hjemme­tjenesten og fastlegen.

Resultatet fra spørreundersøkelsen blant pasienter viser at blant de som svarte er et flertall fornøyd med den informasjon og medvirkning de fikk under innleggelsen i sykehuset, samt at flertallet mente de mottok de tjenester de var forespeilet etter hjemkomst. Svarprosenten er imidlertid så lav at det ikke gir grunnlag for å trekke eksakte konklusjoner.

Fastlegene gir tilbakemelding om at de i stor grad opplevde å få epikrisene tidsnok og at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Samtlige fastleger angir feil i medikamentlister som et risikoområde. De oppgir imidlertid at i forhold til de gjennomgåtte pasientforløpene, var det i stor grad samsvar mellom medikamentlisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet.

Særlige funn for Melhus kommune

Funn under tilsynet viser at kommunen har kvalifisert personell og forutsetninger for å gi forsvarlig helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem etter sykehusopphold. Tjenestetilbudet blir raskt økt dersom pasientens tilstand tilsier økt behov for tjenester.

Melhus kommune har etablert et lokalt samarbeidsutvalg (LSU), men det oppgis at dette ikke fungerer for å sikre involvering av fastlegene i arbeidet med avtaler og retningslinjer som kreves i henhold til samarbeidsavtalene. Videre fungerer LSU mangelfullt for utvikling og etterlevelse av rutiner for intern samhandling i kommunen.

Kommunene har etablert E-meldesystem mellom fastlegen og pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynet viste at mulighetene i systemet ikke ble godt nok utnyttet. Det er lite avklart hvordan rutinene for kommunikasjonen mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten skal være.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

• Melhus kommune sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav

Dato: 5. februar 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad, Anne Cathrine Svenning og Mona Parow
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Melhus kommune, i perioden 29.08.2014 – 18.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er et pilottilsyn initiert av Statens helsetilsyn som ledd i forberedelse til landsomfattende tilsyn i 2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melhus kommune er Sør-Trøndelags største landkommune med ca. 15.000 innbyggere. Kommunen er organisert i en to-nivå-modell; rådmann og virksomhetsleder. Kommunen har «Balansert målstyring» som verktøy for sin virksomhetsstyring.

Melhus kommune har delt inn sin virksomhet i «rammenettverk» (grupper som er opprettet for å styre beslektede områder) – hvorav rammenettverk tre (3) omfatter helse og omsorg.

Helse- og omsorgstilbudet består av tjenestene hjemmehjelp, hjemmesykepleie, sykehjem, avlastning for funksjonshemmede, matombringing, omsorgslønn, dag- og aktivitetstilbud, trygghetsalarm, tekniske hjelpemidler etc.

Helse og omsorgstjenesten i Melhus er desentralisert og tilbys ved de fire virksomhetene Nedre Melhus helse og omsorg, Horg/Flå helse og omsorg, Hølonda helse og omsorg og Bo og Avlastning. Tilsynet i Melhus kommune ble gjennomført i Nedre Melhus helse og omsorg, hjemmesykepleien.

Melhus kommune har tre legesenter, alle tre var med i spørreundersøkelsen til fastlegene.

Kommunene i Sør-Trøndelag har i forbindelse med samhandlingsreformen organisert seg i 5 kommunegrupper. Melhus kommune har inngått samarbeid med Midtre Gauldal, Klæbu, Trondheim og Malvik kommune og til sammen utgjør disse kommunegruppen Trondheimsområdet.

Valgte representanter fra de fem kommunegruppene har framforhandlet den Overordnede samarbeidsavtalen som er inngått med St. Olavs Hospital HF, inkludert Praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og foretaket. Som følge av avtalen er det etablert Administrativt Samarbeidsutvalg (ASU) som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp. Samarbeidsavtalen er vedtatt av kommunestyret i Melhus kommune og underskrevet i 2012 og forventes evaluert årlig. En slik evaluering er ikke gjennomført.

Under tilsynet fikk vi informasjon om at overordnet samarbeids­avtale og retningslinjer for utskrivningsklar pasient skal evalueres og revideres i 2015.

Kommunene i Trondheimsområdet har en styringsgruppe bestående av kommunaldirektør/rådmennene i kommunene i tillegg til en felles arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen har faste samarbeidsmøter der saker knyttet til samhandlingsreformen drøftes. I tillegg forbereder arbeidsgruppen saker for styringsgruppen. Innføring av nye rutiner for samhandling mellom foretak og kommuner, e-meldinger og opplæring i bruk av e-meldingene har vært tema.

Samhandlingsreformen er fast agenda på alle møter i Rammenettverk 3. Her møter rådmann, virksomhetsledere innen Helse og omsorg, kommuneoverlege og helsefaglig rådgiver. Helsefaglig rådgiver er kommunens kontaktperson i.f.t.  samhandlings­reformen, og deltar i samhandlingsmøter i Trondheimsregionen og ASU.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. retningslinje innleggelse/utskriving. Melhus kommune har ikke mottatt avviksmeldinger fra St. Olavs Hospital HF.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Melhus kommune og spørreundersøkelser til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen i Melhus kommune omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.08.2014
Formøte ble avholdt 02.10.2014
Åpningsmøte ble avholdt 05.11.2014
Intervjuer: Ni personer ble intervjuet
Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal på de aktuelle pasientene ble gjennomgått.
Oppsummeringsmøte ble avholdt: 06.11.2014
Sluttmøte ble avholdt 18.12.2014

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene:

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 03.10.2014 til 16 pasienter som ble utskrevet fra St. Olavs Hospital HF, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, i tidsrommet 15. mai – 15. september 2014.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelsen ble sendt i brev av 03.10.2014 til fastlegene til de 16 pasientene.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og ”sømløst” tilbud av forsvarlige tjenester over nivå, oppgave- og tjenestegrenser. Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver.  Ny oppgavefordeling, regulering og iverksettelse av prosesser og aktiviteter som forutsetningsvis skal endre og håndtere slik risiko for svikt, kan gi opphav til nye grenseflater og områder med svikt. 

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i 2014 pilottilsyn på området.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak.  Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikret forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som ble skrevet ut til eget hjem, inkl. omsorgsboliger 
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/nei, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlinga på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskriving,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst
• om kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

Spørsmålene til fastlegene omhandlet ikke fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik

Melhus kommune sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-2 nr.5, 3-4 og 5-10
• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskriften om fastleger § 8
• Forskriften om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Overordnet samarbeidsavtale og Retningslinjer for innskrivning utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Organisering:

• Det er inngått overordnet samarbeidsavtale mellom helseforetaket og Melhus kommune. I avtalen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden avtalen ble underskrevet i 2012. Det er planlagt at avtalen skal evalueres i 2015.
• Det er etablert «Retningslinje for innskriving og utskrivning av pasient fra spesialisthelsetjenesten til kommunen» mellom helseforetaket og Melhus kommune. I retningslinjen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden retningslinjene ble underskrevet i 2012. Arbeidet med evaluering og revidering av retningslinjen er startet i 2014 og planlagt at retningslinjen skal revideres i 2015.
• I tillegg til den overordnede retningslinjen har kommunen egne retningslinjer for meldingsutveksling med spesialisthelsetjenesten. Disse blir ikke alltid fulgt.
• I spørreundersøkelsen til fastleger opplyser syv fastleger at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Intern samhandling i kommunen

• Kommunen har etablert et lokalt samarbeidsutvalg (LSU), men det oppgis at dette ikke fungerer for å sikre involvering av fastlegene i arbeidet med avtaler og retningslinjer som kreves i henhold til samarbeidsavtalen. Videre fungerer LSU mangelfullt for utvikling og etterlevelse av rutiner for intern samhandling i kommunen.
• Det er etablert et kommunikasjonssystem med E-meldinger mellom kommunen og fastlegene, samt gitt opplæring i dette. Tilsynet viste at systemet brukes lite både av fastlegene og hjemmetjenesten - eks. i forhold til avklaringer om legemiddellister og kontakt ved endret behov.
• Ved tilsynet kom det frem at fastlegen i liten grad blir involvert i vurderingen av pasientens tilstand ved utskrivning og den første tiden etter hjemkomst.  Fastlegene tar i liten grad kontakt med hjemmetjenesten i denne fasen. Det er lite avklart hvordan rutinene for kommunikasjonen skal være.
• Det er ikke praksis for kontakt med fastlegen for å avstemme legemiddellisten i forbindelse med utskrivning fra spesialisthelsetjenesten der hjemmetjenesten er involvert i legemiddelhåndteringen.

Meldingsutvekslingen

• Ved journalgjennomgang i kommunen mangler det dokumentasjon på varsel 1 og varsel 2 i tre av 16 journaler
• Ved gjennomgang av sykehusjournaler mangler tilbakemelding fra Melhus kommune på at de kan ta imot pasienten i 12 journaler. Under tilsynet kom det frem at man i noen grad bruker telefon istedenfor å sende elektronisk melding
• Ved tilsynet i spesialisthelsetjenesten kommer det frem at innleggelses­rapportene fra kommunene inneholder utilstrekkelige opplysninger om pasientenes funksjonsnivå før aktuelle hendelse. Spesialisthelsetjenesten vurderer at dette medfører at de får for dårlig grunnlag for å vurdere pasientens potensiale, samt å vurdere fremtidig funksjonsnivå.
• Ved tilsyn i kommunene og gjennom intervju i helseforetaket kom det frem at helseforetaket ikke har en enhetlig praksis for hvilke dokumenter/informasjon pasienten skal få med seg ved utreise eller for hva som skal sendes til hjemmetjenesten og fastlegen.

Dokumentasjon

• Telefonsamtaler med helseforetaket for å bekrefte mottak av utskrivningsklar pasient blir ikke dokumentert
• Informasjon, medvirkning og samarbeid med pasient/pårørende er ikke dokumentert
• I henhold til egne rutinebeskrivelser skal det skrives en sykepleiesammen­fatning i Profil, av den informasjon som kommer fra sykehuset (epikrise og spl.sammenfatning), hvor også evt. kommunens vurdering dokumenteres. Slik sammenfatning ble sett i få journaler
• Kliniske observasjoner, vurderinger og grunnlag for tjenestebehov (løpende journalføring) ved utskrivning og like etter, er i liten grad dokumentert
• Ved gjennomgang av journal fremkommer ikke dokumentasjon av kontakten mellom hjemmesykepleien og fastlegen
• Det er lite fokus på innhold og kvalitet i journalføringen. Det gjennomføres ikke systematisk kontroll av dette. 

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen omhandlet 16 pasienter/pasientforløp. Fem pasienter var innlagt i 1-2 dager, tre pasienter i 3-4 dager, syv pasienter i 5-8 dager og en pasient var innlagt i 9-12- dager.

Spørreundersøkelsen til pasientene

Seks av 16 pasienter svarte på spørreundersøkelsen. Alle var utskrevet til eget hjem. Andelen svar er for lavt til at de kan legges til grunn for vurdering av praksis for informere pasientene og sikre medvirkning i utforming av tjenestetilbud.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut brev til 10 fastleger i kommunen vedrørende 16 pasienter fordelt på like mange innleggelser. Vi fikk svar fra syv fastleger, som var fastleger til 13 av de 16 pasientene.

Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at epikrise i hovedsak var mottatt samme dag eller påfølgende. De fleste fastlegene opplevde å få epikrisene tidsnok og at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten.

Fastlegene oppgir at det i epikrisene fra de aktuelle sykehusoppholdene i hovedsak var samsvar mellom medikamentlisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde av faste medikamenter og medikamenter ved behov fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet. Samtidig angir fastlegen feil i medikamentlister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det i stor grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første 2 ukene etter utskrivning, samt at det hadde vært kontakt mellom fastlege og hjemmesyke­pleien etter utskrivning (ikke angitt når i forløpet).

Samtlige syv fastleger opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/ PLO-meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten. Samtidig opplyste bare 4 av de 7 fastlegene at kommunen hadde lagt til rette for å videreformidle medikamentlister til pleie- og omsorgstjenesten der det var manglende overensstemmelse i disse.

6. Kommunens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjene for samarbeid om innskriving og utskrivning av pasienter, ble undertegnet i 2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklar pasient skal evalueres og revideres i 2015. Melhus kommune har i denne sammenheng et samarbeid med fem andre kommuner opp mot Helseforetaket. For gode lokale prosesser i dette arbeidet, blir det viktig å involvere relevante instanser og personell, jf. evaluering og erfaringsinnhenting.

Kommunen har retningslinjer for håndtering av varsler om utskrivningsklar pasient. Kommunen har en person som overvåker at E-meldingssystemet på kommunal side fungerer etter retningslinjene. Tilsynet har avdekket at retningslinjene ikke alltid følges. Det oppgis at kommunens interne rutiner er under revisjon.

Gjennom avtaleverket er kommunen forpliktet til å ha et «Lokalt samarbeids­utvalg» (LSU) for samarbeid mellom kommunen og fastlegene. Kommunen har etablert LSU, men dette fungerer ikke for å sikre involvering av fastlegene i arbeidet med avtaler og retningslinjer som kreves i henhold til samhandlings­reformen.  Videre fungerer LSU mangelfullt for utvikling og etterlevelse av rutiner for intern samhandling i kommunen. Fylkesmannen viser til internkontrollforskriften § 4d; «sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes»

Melhus kommune har rutiner for tildeling av tjenester. Ved behov for endring i tjenester gjennomføres dette umiddelbart. Ved gjennomgang av pasientjournaler er det imidlertid vanskelig å finne dokumentasjon på kliniske observasjoner, vurderinger som grunnlag for tjenestebehov, inkl. samarbeid med fastlegene.

Det er etablert et system med kommunikasjon ved e-meldinger mellom kommunen og fastlegene, samt gitt opplæring i dette. Tilsynet viste at systemet brukes lite både av fastlegene og hjemmetjenesten.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i sam­handlingen med foretaket, jf. overordnet samarbeidsavtale. Melhus kommune har ikke mottatt avviksmeldinger fra St. Olavs Hospital HF. Videre har kommunen eget system for avviksrapportering fra tjenestene internt i kommunen. Kommunen har et forbedringspotensial i å benytte avvikene i sitt forbedringsarbeid. Fylkesmannen viser til internkontrollforskriften § 4g; «utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen».

7. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Overordnet samarbeidsavtale mellom Melhus kommune og St. Olavs Hospital HF
• Retningslinjer for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart
   Melhus kommune
   Helse og omsorg (rammeområde 3)
   Horg/Flå helse og omsorg
   Hølonda helse og omsorg
   Nedre Melhus helse og omsorg
2. Delegasjonsreglement
   Delegering av myndighet fra kommunestyret
3. Samarbeidsavtaler med helseforetaket, signert 06.10.12.
   Overordnet samarbeidsavtale
   Praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter
   Tjenesteavtale for omforente beredskapsplaner
   Samarbeidsavtale om forskning, utdanning, praksis og læretid
   Tjenesteavtale for samarbeid om helsefremmende og forebyggende helsearbeid
   Avtale om gjensidig kunnskapsutveksling
   Tjenesteavtale om planer for den akuttmedisinske kjeden
   Tjenesteavtale om svangerskapsomsorg, fødselshjelp og barselomsorg
   Tjenesteavtale om IKT-løsninger og elektronisk samhandling
   Tjenesteavtale om tilbud til pasienter med behov for koordinerte tjenester
4. Rutiner for samhandling mellom kommunen og helseforetaket
   Veileder: Registrering av henvendelser fra sykehuset
   Skjema: Henvendelse fra sykehuset utskrivningsklare pasienter - forberedelse hjemkomst
   Skjema: Avviksmelding
   Veileder: Saksbehandling i Profil, Melhus kommune
   Veileder og prosedyrer: Elektroniske meldinger med sykehuset
   Rutiner for overvåking av elektroniske meldinger
5. Rutiner for samhandling mellom enheter i kommunen
   elles inntaksmøte
   Referat, felles inntaksteam: Danner grunnlag for endringer som er ikke implementert enda
   Skjema for vurderingsbesøk
6. Avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 16 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 29.08.2014
• Dokumenter tilsendt fra Melhus kommune, mottatt 30.09.2014
• E-post Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 27.10.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor: seniorrådgiver Mona B. Parow
Revisor: seniorrådgiver Anne Cathrine Svenning
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Observatør: ass. fylkeslege Frode Engtrø.

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk