Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med det selvmordsforebyggende arbeidet ved utredning og behandling av voksne ved St. Olavs Hospital, Divisjon psykisk helsevern, Nidaros DPS 2014

Tidsrom for tilsynet:

27.8.2014 – 08.12.2014

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag 09.12.2014

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør- Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 27.8.2014 – 08.12.2014 tilsyn med St. Olavs Hospital, Divisjon psykisk helsevern, Nidaros DPS- krise og korttidsseksjonen-døgn.

Ved gjennomføring av dette tilsynet utført som systemrevisjon undersøkes det om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester ved selvmordsrisikovurdering, herunder;

Oppfølging, utredning og behandling
Overgangsfasene – tiltak / samarbeid med andre aktører
Dokumentasjon
Kompetansebygging og vedlikehold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Avvik:

Nidaros DPS har ikke rutiner som sikrer forsvarlig vurdering av pasienter som kommer til innleggelse etter kl. 15.00. Videre er det ikke vurdert risiko i forbindelse med økende press i sengeposten.

Merknad

Enheten har et forbedringspotensial i å sikre at avvik avdekkes og at forbedringstiltak fører til tilstrekkelig endring.

Dato: 9. januar 2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital, Divisjon psykisk helsevern, Nidaros DPS i perioden 27.8.2014 – 08.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelag sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og gjennomføres som et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Nord- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St. Olavs Hospital HF har en egen klinikk for sykdomsgruppen «Psykiske lidelser» - Divisjon psykisk helsevern. Divisjonen har tre distriktspsykiatriske senter (DPS) i sin virksomhet. Nidaros DPS er lokalisert i Trondheim.

Nidaros DPS er inndelt i tre seksjoner med én sengepost og én poliklinikk i hver etasje. Seksjonene har ulike fokusområder. Dette tilsynet fant sted på den seksjonen som kalles «Krise- og korttidsseksjonen»- døgnseksjonen- en åpen enhet som alltid skal ha kapasitet til å avlaste akuttavdelingene når der er fullt.

Lokalisert til Nidaros DPS er også en gruppepoliklinikk, et Ambulant Akutt Team (AAT), et Lærings- og mestringssenter og en forsknings- og utviklings enhet (FOU). Videre har enheten tilknyttet Fosen-Teamet - en poliklinikk med base i Rissa på Fosenhalvøya, Psykiatrisk Ungdomsteam (PUT) og Psykiatrisk Ambulant Rehabiliseringsteam (PART).

Nidaros DPS ledes av avdelingssjef, og en seksjonssjef har overordnet ansvar for hele Krise- og korttidsseksjonen, denne inkluderer både poliklinikk og døgnenhet. Døgnenheten ledes av en seksjonsleder.

Nidaros DPS har som organisasjon medisinsk faglig rådgiver i stab. På tilsynstidspunktet var denne i permisjon og andre leger ble konsultert av ledelsen på sak. Det er i ettertid opplyst at det er satt inn navngitt vikar i denne funksjonen.

Overlege ved døgnseksjonen er p.t. i studiepermisjon. Overlege ved poliklinikken er allokert til å jobbe 100 % ved døgnseksjonen og har det overordnede medisinske ansvaret for pasientbehandlingen her.

Nidaros DPS har systematisk obligatorisk opplæring innen suicidalitetsforebyggende arbeid i samarbeid med avdeling Østmarka, samt egne påbyggingskurs ved Nidaros DPS.

Helseforetaket har EQS som kvalitets-/avvikssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.8.201427.8.2014.

Åpningsmøte ble avholdt 23.10.2014.

Intervjuer 8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2014.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn for tilsynet er at det i Statens helsetilsyn er registrert flere varselsaker fra regionen som omhandler selvmord/ selvmordsforsøk i perioden 2009 – 2014, jfr. Spesialisthelsetjenestelovens §§ 3-3 og 3-3a Fylkesmennene i vår region har gjennomgått hver enkelt sak, og i perioden 2011-2014 har det kommet inn 53 varselsaker fra denne regionen som omhandler suicid/ suicidalforsøk.

Selvmord og selvmordsforsøk er alvorlige hendelser og en stor påkjenning for alle involverte. Helsetjenestene vil dessverre aldri fullt ut kunne forhindre dette. Det er likevel et viktig helsepolitisk mål å redusere antall selvmord og selvmordsforsøk blant pasienter i psykisk helsevern og å sikre at pasienter med selvmordsproblematikk får forsvarlig behandling. Derfor er det essensielt at tjenestetilbudet fungerer og har god nok kvalitet.

Ved gjennomføring av dette tilsynet skal det undersøkes om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester ved selvmordsrisikovurdering, herunder;

Oppfølging, utredning og behandling
Overgangsfasene – tiltak / samarbeid med andre aktører
Dokumentasjon
Kompetansebygging og vedlikehold

Tilsynsmyndighetens formål er å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten, og hovedmålsettingen er å undersøke om helseforetaket sørger for at tjenestene preges av god kompetanse og god kvalitet i arbeidet.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik :

Nidaros DPS har ikke rutiner som sikrer forsvarlig vurdering av pasienter som kommer til innleggelse etter kl. 15.00. Videre er det ikke vurdert risiko i forbindelse med økende press i sengeposten.

Avvik fra følgende regelverk:

Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-1a, 3.ledd, 2-2,3-2
Forskrift om Internkontrollforskriften
Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern

Våre funn bygger på følgende observasjoner som kommer frem ved dokumentgjennomgang og intervju:

Flere ansatte opplyser at pasienter, som er vurdert av AAT før kl. 15.00 og som kommer til innleggelse i døgnavdelingen etter kl. 15.00, rutinemessig ikke blir vurdert av lege/psykolog før påfølgende dag
Under intervju kommer det frem at det registreres tiltagende press på døgnenheten- og at det tas imot stadig flere og/eller darlige pasienter. Det er ikke gjennomført noen vurdering av eventuell risiko i forbindelse med dette, f. eks. om enheten har tilstrekkelig kompetanse

Kommentar:
Kravet om faglig forsvarlighet omhandler all faglig virksomhet, både enkelttiltak og lengre behandlingsforløp. Fylkesmannens vurderinger i forbindelse med tilsyn tar utgangspunkt i hva som i fagfeltet anses å være god praksis. Vi legger også til grunn at virksomheter som yter helsehjelp skal ha et internkontrollsystem som sikrer at tjenesten ytes i henhold til myndighetskravene. Utgangspunktet for å sikre forsvarlige tjenester er en analyse av f.eks. «hvilke oppgaver skal enheten ha», «hvilken kompetanse må være til stede for å løse oppgavene», «hvordan sikre tjenesten når forholdene ikke er optimal».

Avdelingens behandlingspersonale har ansvar for at pasientens utredning/ behandling er forsvarlig fra innkomst til utskriving. Det er forventet at pasienter som legges inn i spesialisthelsetjenesten blir vurdert av lege eller psykolog, sammen med avdelingens øvrige personale, kort tid etter ankomst i avdeling og at spesialist er tett involvert i behandlingen. Dersom det går lang tid fra pasienten ankommer avdeling til innkomstsamtale vil det oppstå uklarheter rundt hvem som er ansvarlig for behandlingen i tiden fra pasienten ankommer avdelingen og fram til innkomstsamtalen. I tillegg er det økt risiko for at f.eks mangler i forutgående vurderinger, forverring og andre potensielt alvorlige risikoforhold ikke avdekkes i tide.

Dersom det er høyt belegg med pasienter med omfattende problemer vil det påvirke hvilke, og hvor mange, pasienter avdelingen kan motta uten at det går ut over forsvarlig pasientbehandling. Ved høyt press i avdelingen, med høyt beleggsprosent med pasienter med omfattende behandlingsbehov, stilles det høyere krav til avdelingspersonalets kompetanse enn ved en mer normal situasjon i avdelingen for at pasientbehandlingen skal være faglig forsvarlig.

I en tenkt situasjon hvor det både går lang tid fra mottak av pasient til innkomstsamtalen, og høyt trykk i avdelingen, vil det oppstå en situasjon med økt risiko for at uønskede hendelser ikke avdekkes i tide. Denne risikoen vil være større enn summen av hver situasjon i seg selv.

Merknad

Enheten har et forbedringspotensial i å sikre at avvik avdekkes og at forbedringstiltak fører til tilstrekkelig endring

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Det er innført journalkontroll, 2 journaler / halvår skal gjennomgås. Journaldokumentasjonen fremstår i hovedsak som ryddig og oversiktlig, men avvikende journalføring er ikke fanget opp gjennom virksomhetens internkontroll
Virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent. Det fremkommer under tilsynet at det er ulik praksis for å bruke EQS. Det er heller ikke etablert oppfølgings- og kontrollfunksjoner som skal sikre dette, eks. ingen kjent forventing om hvor ofte ansatte skal være innom EQS. Tilsendte dokumenter fremstår som uoversiktlige og av variabel kvalitet, flere prosedyrer er utgått på dato
Det er etablert et system for avviksregistrering og oppfølging, men det er usikkerhet i forhold til hvordan tidligere hendelser brukes i forbedringsarbeidet slik at endring implementeres, jf. tidligere avvik gitt fra Statens helsetilsyn (tilsynssak) - endring synes ikke implementert.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Den ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring

Tilsynet har fått opplyst at medarbeidere ved Nidaros DPS- døgnseksjonen har meldt avvik og sendt klager på uforsvarlighet i virksomheten knyttet til at for dårlige pasienter tas imot ut fra målgruppen for seksjonen. Det er ikke laget noen risikovurdering for å vurdere dette.

Virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent; EQS. Det fremkommer under tilsynet at det er ulik praksis for bruken av systemet, og det er ingen kjent forventing om hvor ofte ansatte skal være innom EQS for å sjekke om nyheter/endringer i prosedyrer. Tilsendte prosedyrer fremstår som uoversiktlige og av variabel kvalitet, flere prosedyrer er utgått på dato - dette er også påpekt ved tidligere tilsyn gjennomført av Statens helsetilsyn.

Det ligger inn under styring og ledelse å ha system for kompetansesikring. Ansvaret omfatter både å gjøre vurderinger og kartlegginger av kompetansebehovet i virksomheten, samt å iverksette aktive tiltak for sikre nødvendig kompetanse. Ved Nidaros DPS gjennomføres det obligatorisk undervisning i kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. De som evt, ikke møter, føres opp på neste kurs.

Det er etablert et system for avviksregistrering som benyttes, men funn under tilsynet gjør at Fylkesmannen er usikker på hvordan tidligere hendelser brukes i forbedringsarbeidet. Videre er det usikkert om systemet sikrer at iverksatte tiltak har nødvendig effekt- slik at endring implementeres.

7. Regelverk

Følgende regelverk er relevant i forbindelse med tilsynet:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
Lov om spesialisthelsetjeneste
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Forskrift om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Tema 1: Organisering av virksomheten,

Organisasjonskart, beskrivelse av ansvarsforhold og oppgaver, ø-.hjelp, beredskap
17380 Organisasjonskart for St. Olavs Hospital
14143 Organisasjonskart Divisjon Psykisk Helsevern
12876 Organisasjonskart Nidaros DPS
Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser
Ledelse og organisering (oversikt)
17339 Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglig rådgiver, Nidaros DPS
23438 Funksjonsbeskrivelse for Ansvarsvakt, stjernevakt ved Nidaros DPS, døgn
Diverse stillingsbeskrivelser for ulike personellgrupper
13059 Den faglig ansvarlige for vedtak i Psykisk helsevern
26013 God klinisk praksis og faglig forsvarlighet ved Nidaros DPS
13120 Inntaksteam med inntaksansvarlig v. Nidaros DPS
15859 Behandlingsmøter ved Nidaros DPS (m. sjekkliste)
14854 Rutiner for vakthavende lege i Psykisk helsevern for voksne
19217 Tilgang til "11-timen" i AAT ved Tiller DPS og Nidaros DPS
27560 Akuttfunksjon, døgn v. Nidaros DPS
19928 Ambulansetransport av psykiatriske pasienter 30
17867 Interne henvisninger til døgnopphold, poliklinikk og gruppepoliklinikk, Nidaros DPS
18067 Psykiatri. Brukerstyrt plass ved Nidaros DPS

Tema 2: Funksjonsfordeling psykisk helsevern

18208 Avtale om overføring av pasienter fra Østmarka til DPS 33

Tema 3: Virksomhetsplan, strategidokumenter eller lignende

Nidaros DPS, Strategisk plan 2010 - 2015
Strategiske mål for Nidaros DPS 2014
Virksomhetsplan Nidaros DPS 2014

Tema 4: Oversikt over ansatte og ledere i døgnenheten, herunder psykologer og leger

Tema 5: Kompetanseplan

Nidaros DPS kompetanseplan 2010 - 2015
Kompetanseplan Seksjon 1 døgn 2014
Kompetanseplan Seksjon 2 døgn 2014
Kompetanseplan S3 døgn, fagteam for personlighetsforstyrrelser
Kompetanseplan Ambulant samhandlingsenhet/Ambulant akutteam
Kurs til nytilsatte/andre ansatte Nidaros DPS 2014

Tema 6: Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning og vurdering

19031 Standard verktøy for vurdering, utredning og evaluering
19411 Retningslinje for kartlegging og vurdering av risiko for vold
Innholdsmaler i EPJ:
Inn-journal
Vurderingsnotat
Innholdsmal kartlegging - vurdering av selvmordsrisiko

Tema 7: Prosedyrer/retningslinjer vedr tema for tilsynet

25137 Psykiatri. Utredning og behandling. Forebygging av selvmord, Nidaros DPS
Divisjon 14689 Observasjon av pasienter i forbindelse med selvmordsrisiko
Divisjon 24803 Forebygging av selvmordsfare ved overflyttinger mellom enheter/avdelinger i Psykisk Helsevern
Vedlegg: Sjekkliste før overflytting av døgn- eller polikliniske pasienter fra BUP til VOP
Sjekkliste ved utskrivning fra døgnenhet
24544 Driverdiagram – Forebygging av selvmord i akuttavdelinger
Prosjekt: Forebygging av selvmord i døgnavdeling.
Målekriterier Nidaros DPS, krise- og korttidsseksjon (S1) v. 15.03.13
18856 Kriseplan med vedlagt mal
16413 Behandlingsplan
15180 Psykiatri. Pårørende. Varsling av uventet dødsfall til pårørende og oppfølging av etterlatte
26212 Håndtering av alvorlige hendelser med pasient

Tema 8: Plan for opplæringstiltak /internundervisning

Divisjon 14683 Opplæring i kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
17702 Psykiatri. Opplæring og kompetanse. Opplæring og vedlikehold av kompetanse vedr. kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
18402 Retningslinje for veiledning av studenter

Tema 9: Siste årsmelding/ siste ledelsens gjennomgang

Møtereferat Ledelsens gjennomgang av kvalitet Nidaros DPS 06.12.13 vedlagt evaluert Virksomhetsplan 2013
Møtereferat Ledelsens gjennomgang av HMS Nidaros DPS 06.12.13 63
Notat av 19.01.14. Ledelsens gjennomgang av kvalitet og HMS, Nidaros DPS 2013

Tema 10: Beskrivelse av møtestruktur – både administrativt og faglig i DPS

Årshjul for Lederteam, Ledelsens gjennomgang, HMS og Kvalitet Nidaros DPS 2014.
Deltagere i møter ved Nidaros DPS 2014
4279 Mandat for HMS- / kvalitetsgrupper
18486 Lokale organisasjonsråd (OR)
16591 Mandat Klinisk samarbeidsutvalg ved Nidaros DPS
Møtereferat av 25.10.12 Etablering av «Forløpsgruppe i Nidaros DPS’s nedslagsfelt. ( Nå Klinisk forum, - månedlige møter)
DPS 16059 Funksjonsbeskrivelse for Fagkoordinator og fagmøte

Tema 11: Avviksrapporter, avvikslogg fra 01.01.13 – 1.07.14 samt prosedyrer for avviksmeldinger

Meldingsoversikt
HF 2032 Melding om Hms systemavvik og forslag til forbedring
HF 13446 Meldingsprosessen ved melding om HMS- og eller systemavvik
HF 13664 Meldingsprosessen ved forbedrings- og eller endringsforslag
HF 12601 Melding ved pasientskade eller nestenuhell
HF 14153 Meldingsprosessen ved melding om pasientskade, nestenuhell på pasient
Divisjon 19188 Prosedyre ved melding om selvskade i Psykisk Helsevern
HF 21100 Avviksmeldinger til kommunehelsetjenesten, fastleger og andre helseinstitusjoner

Tema 12: Evt. Ros-analyser/vurderinger som grunnlag for planlegging og drift av Nidaros DPS

Prosjektbeskrivelse. Driftsendring og endring av behandlingstilnærming v/Nidaros DPS, seksjon 3, døgn. 31.05.12
Møtereferat av 25.06.13 ROS-analyse fase 4 vedr. prosjektert driftsendring på NDPS vedlagt Prioritert handlingsplan 25.06.13
Møtereferat 28.10.13 Informasjon og gjennomgang av ROS-analyse med lokale tillitsvalgte – budsjett 2014
Tiltak Relatert til budsjett for Nidaros DPS 2014
Nidaros DPS poliklinisk dagenhet av 07.01.14
Møtereferat ROS-analyse vedr. omorganisering av døgnenhet 21.02.14 vedlagt Risikovurderingsskjema

Tema 13: Samarbeidsavtaler jfr. DPS-veilederen

Overordnet samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og Trondheim kommune 2012
Retningslinjer for samarbeid mellom St. Olavs Hospital, Divisjon Psykisk Helsevern og kommunene 2012
Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse og utskrivning av pasienter mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital HF 2012
HF Prioriterte tiltak som NAV og St. Olavs Hospital HF skal samarbeide om i 2013
HF Samhandlingsavtale mellom Rusbehandling Midt-Norge HF og St. Olavs Hospital HF 30.06.11

Tema 14: Evt. Samarbeidsavtaler med andre deler av spesialisthelsetjenesten

Regional handlingsplan for avtalespesialisttjenesten i Midt-Norge 2014-2016

Tema 15: Annen aktuell informasjon i forhold til deler av tilsynet

Tiltak etter stedlig tilsyn ved Nidaros DPS ved Statens helsetilsyns utrykningsgruppe 06.og 7.11.12 og 21.1.13 samt Rapport: Avslutning av tilsynssak – brudd på helselovgivningen av 28.06.13
DPS 24304 Psykiatri. Pårørende. Retningslinje for ivaretakelse av pårørende i døgnenhet, Nidaros DPS
HF 16609 Oppfølging av barn som pårørende.

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

Kartlegging, vurdering og dokumentasjon av selvmordsrisiko - lysark undervisning
Forebygging av selvmord - når gir helsetilsynet kritikk?
Hjelpeark-behandlingsstart døgn/poliklinikk
Lysark - presentasjon av undervisning i kartlegging, vurdering og dokumentasjon av selvmordsrisiko- gjennomført 7.2.2014
Lysark - presentasjon av forebygging av selvmord- når gir helsetilsynet kritikk?
Lysark - presentasjon Selvmordsforebygging – Vedlikeholdsundervisning Nidaros DPS
Lysark - presentasjon av i Trygge hender- nasjonal pasientsikkerhetskampanje
Liste over ansatte sist gjennomførte kurs (udatert)
Testesen, Testine – innkomstnotat poliklinikk
Behandlingsstart døgn/poliklinikk – grønt ark
Program «Nidarosseminaret» – 27.11.2014
Introduksjonsprogram for nytilsatte, vikarer og studenter/ fadderordning ID 16833

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag - varsel om tilsyn, datert 27.08.2014
Brev fra St. Olavs Hospital, vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 10.09.2014
E-post med program for tilsynsdagene, datert 15.10.2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Åse E. Hansen, Seniorrådgiver/psyk. spl., Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor Ingrid Karin Hegvold, Seniorrådgiver/ spl., Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor Hanne S. Dyrstad, Seniorrådgiver/jurist, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Fagrevisor Fredrik Walby, Sjefpsykolog/ forsker Diakonhjemmet sykehus/ Nasjonalt senter for selvmordsforskning