Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med falltendens ved St. Olavs Hospital HF, Medisinsk klinikk 2014

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved St. Olavs Hospital HF, Medisinsk klinikk, i perioden 24.10.2013 – 28.01.2014.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av pasienter med falltendens innen følgende områder:

• Kartlegging og oppfølging av fallrisiko
• Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk
• Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus
• Kartlegging og oppfølging av ADL-funksjon

Bakgrunn for tilsynet er at flere studier, inkl. Fylkesmannen i fylkene, Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag sin studie i perioden 2010-2012, viser at eldre pasienter har økt risiko for fall. Årsaken til at eldre pasienter er særlig utsatt for økt falltendens er sammensatt. Noen av de faktorene som er erkjent som mulig årsak er feil legemiddelbruk, feil ernæring og lite fysisk aktivitet. Det er derfor viktig at slike faktorer jevnlig blir vurdert hos pasienter med økt risiko for fall.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn, hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfull journaldokumentasjon gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag forutsetter at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6. Rapporten omhandler bare de funn som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av eldre pasienter med falltendens.

2. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

3. Beskrivelse av virksomheten

St. Olavs Hospital HF er universitetssykehus for Midt-Norge og integrert med NTNU. Virksomheten omfatter spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern, og er lokalisert på flere steder i Sør-Trøndelag.

Tilsynet ble gjennomført ved Medisinsk klinikk, St. Olavs Hospital Trondheim.

Medisinsk klinikk har syv avdelinger, som dekker fagområdene blodsykdommer, endokrinologi, fordøyelses- og leversykdommer, geriatri, hjerneslag, infeksjonssykdommer og nyresykdommer. Alle avdelinger i Medisinsk klinikk har egne poliklinikker. Noen har også egne dagposter.

Ca. 90 prosent av pasientene som legges inn ved avdelingen har behov for øyeblikkelig hjelp. De resterende 10 prosent legges inn etter søknad fra fastlege, poliklinikker eller andre avdelinger ved sykehuset, eller fra andre sykehus i regionen.

4. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 24.10.2013.

Kontaktperson for tilsynet var kvalitetsrådgiver Johan Skomsvoll.

Åpningsmøte 28. januar 2014.  

Ved journalgjennomgang 28. januar 2014 ble det gjennomgått 21journaler, inkl. tre journaler basert på avviksmeldinger. De gjennomgåtte journalene var fra tidsrommet mars 2013 t.o.m. desember 2013.

Sluttmøte ble gjennomført 28. januar 2014 med følgende personer til stede:
Kvalitetssjef Johan Skomsvoll
Klinikkleder Eiliv Brenna
Seksjonsoverlege Olav Sletvold
Fagansvarlig sykepleier Karen Hogstad Lund
Leder for arb.gr. fall Randi Granbo
Seksjonsleder spl. v/MGER Elin Kristin Einarsen

Tilsynsteamet bestod av:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Ass. fylkeslege Inger Williams
Rådgiver/jurist Jannicke Evjen Olsen var observatør under tilsynet.

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Fall er hyppig forekommende hos eldre, og særlig høy hos eldre i sykehjem og sykehus. En betydelig andel av de som faller pådrar seg alvorlige skader, herunder bruddskader. Konsekvensene av fall med skader er økt sykelighet, funksjonssvikt og økt dødelighet. Studier har vist at eldre med falltendens, selv om de ikke har hatt alvorlige skader, utvikler frykt for nye fall. Dette påvirker deres livsutfoldelse negativt.

Pasientsikkerhetskampanjen, «I trygge hender», er et femårig nasjonalt program som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten. Forebygging av fall i helseinstitusjoner er et av satsingsområdene. Dette tilsynet vil derfor følge opp hvordan spesialisthelsetjenesten sikrer forsvarlige vurderinger av eldre pasienter med fallrisiko. Tilsynet vil undersøke om det gjennomføres kartlegging og vurdering av fallrisiko, iverksetting av tiltak og evaluering av eventuelle tiltak.  

5.2 Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehuset med involvert helse­personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddel­behandling. Ved innleggelse er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om bruk av uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege vurdere om det er nødvendig å foreta umiddelbare tiltak, eller om problemstillingen kan overlates til fastlege/ sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker faste legemidler, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om legemidler til behovsbruk. Eventuell vurderinger av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

5.3 Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Mange eldre har kognitiv svikt. Dette kan skyldes underliggende demens­utvikling, men kan også skyldes feilernæring, legemiddelbehandling eller andre forhold som kan innvirke på den kognitive funksjonen. Disse, med flere faktorer, kan også utløse delir. Delir er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Man skal få mistanke om kognitiv svikt/delir ved endringer i pasientens psykiske tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler pasienter med falltendens som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5.5 Kartlegging og oppfølging av ADL

ADL står for «Activities of Daily Life», som vi på norsk kaller «aktiviteter i dagliglivet». ADL omfatter alle de aktivitetene og handlingene vi utfører, fra vi våkner om morgenen til vi legger oss om kvelden. Det finnes en rekke kartleggingsverktøy for å måle ADL-funksjon hos pasientene og det varierer hvilke som benyttes. Lav score på test synliggjør at pasienten har nedsatt funksjonsnivå, hvilket utgjør en økt risiko for fall. Ved tidlig utredning og intervensjon i form av tilrettelegging og trening kan pasientenes funksjonsnivå forbedres eller stabiliseres. Å mestre aktivitetene i dagliglivet er viktig for både fysisk og psykisk helse. Fysisk bidrar ADL-treningen til økt muskelstyrke og bevegelighet, samt at mestring fører til større selvstendighet, økt selvbilde og bedre livskvalitet.

6 Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av dokumentasjon generelt

Legedokumentasjonen er gjennomgående god, men viser i liten grad til tverrfaglige vurderinger eller vurderinger fra annet helsepersonell. For Geriatrisk avdeling finner vi gjennomgående dokumentert at pasientene er vurdert for de forhold som er undersøkt ved tilsynet, mens dette var mer variabelt ved de andre avdelingene.

Sykepleierdokumentasjonen inneholder noe gjentagende informasjon fra det som fremgår av legejournalen, og er i mindre grad utfyllende for sykepleiefaglige vurderinger og tiltak. Noe av den løpende sykepleiedokumentasjon finnes i «G2» og noe i «G4», og det fremstår ikke konsistent hvor informasjon journalføres. I de tilfellene hvor det er laget sykepleiesammenfatninger er disse av god kvalitet.

Fysio- og ergoterapeutene skriver gode notater der disse har gjort vurderinger av pasienten.

Det gjenfinnes i liten grad dokumentasjon om tverrfaglig aktivitet og vurderinger.

Ved journalgjennomgangen gjenfinnes i mindre grad engasjementet omkring temaet som beskrives i tilsendt dokumentasjon.

6.1.1 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Medisinsk klinikk har en skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens», datert 07.04.2008, versjon 1.3. Denne var gått ut på dato.

Utvalg av journaler var valgt på bakgrunn av kriteriet «fallrisiko». I alle gjennom­­gåtte journaler ble fallrisiko nevnt. Ingen av pasientene var, i følge dokumenta­sjonen, vurdert og utredet i samsvar med prosedyren. Det var heller ikke dokumentert hvorvidt tiltak var iverksatt eller om fallrisikovurdering ikke var påkrevet.

Både epikriser og sykepleiesammenfatninger beskriver i liten grad hva som er gjort i forhold til vurdering av fallrisiko, hvilke utredninger som er utført og hvilke tiltak som er iverksatt under oppholdet.

Fylkesmannen fikk utlevert avviksmeldinger knyttet til fall i 2013. Vi gjennom­gikk tre av disse og fant fall dokumentert i en epikrise, en sykepleiejournal og en hvor dette ikke var dokumentert i løpende journal. Ingen av tilfellene var fall/risiko for fall satt opp som «problem» i sykepleiejournal. I løpende journal fant vi «blindjournal» hvor avviks-ID var oppført. Gjennomgang av avvikene viser at elementer i fallforebygging nevnes som tiltak for å unngå at tilsvarende hendelser skjer igjen, men det vises ikke i tiltakene til at det bør gjennomføres en fallutredning.

6.1.2 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Hvilke legemidler pasienten hadde ved innleggelsen fremkommer av innkomst­journal. Der det var beskrevet usikkerhet omkring hvilke legemidler pasienten sto på ved innleggelsen, ble dette kontrollert ved å kontakte fastlege/kommune­helsetjeneste eller pårørende. I 14 av 21 journaler finner vi dokumentert at det er foretatt en vurdering av pasientens legemidler og gjort tiltak i forhold til dette. Alle epikriser inneholder en oversikt over legemidler ved utskrivning. 

6.1.3 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Medisinsk klinikk har en prosedyre for «Utredning av delir/ forvirring», denne var gått ut på dato. I flere av de gjennomgåtte journalene er det beskrevet forvirrings­til­stander/delir og kognitiv svikt. Det er varierende hvorvidt det er gjort en fullstendig vurdering av årsakene til kognitiv svikt/delir, slik det blir beskrevet i prosedyren. I noen journaler vises det til tidligere utredninger, men det beskrives bare delvis status og evt. videre tiltak. Noen følges opp av en henvisning til videre utredning i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen.

6.1.4 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Kartlegging av ernæringsmessig risiko blir dokumentert i ca. halvparten av journalene. Av disse blir det i liten grad dokumentert at dette følges opp videre med vurderinger og tiltak. Pasienters BMI blir i liten grad dokumentert.

Vi finner i noen journaler dokumentert en vurdering av pasientenes ADL, gjennomført av ergoterapeut. Disse følges bare delvis opp av tiltak.

6.2 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall i forbindelse med behandling av eldre pasienter med falltendens?

6.2.1 Fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helse­institusjoner. Fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre mennesker. Undersøkelser viser at mellom 10 og 20 % av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. I tillegg til brudd og hodeskader kan problemer som varig uførhet, frykt for å falle igjen og tap av selvstendighet være følgetilstander. Fylkesmennenes «Fallprosjekt – 2010-2012» viser store endringer i funksjon hos pasientgrupper med fall (med eller uten skade). Dette medførte bl.a. behov for høyere omsorgsnivå og større behov for hjelpemidler.

Ved St. Olavs Hospital Trondheim, Medisinsk klinikk, har de en prosedyre som viser hvordan pasienter med fallrisiko skal utredes og håndteres. Når vi under dette tilsynet ikke finner dokumentert at pasienter (hvor momenter som angir fallrisiko er beskrevet) er utredet i henhold til prosedyren og det ikke er angitt tiltak for å redusere fallrisiko, finner vi grunnlag for å be helseforetaket å undersøke om praksis er i samsvar med kravene til forsvarlig virksomhet.

6.2.2 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere legemidler enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig lege­middel. Mange pasienter har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig. Dette øker risikoen for manglende samstemming, feil bruk av legemidler og interaksjoner. I tillegg er eldre mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Feil i legemiddel­behandlingen fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter, i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Undersøkelser viser at minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler. I forhold til risiko for fall er polyfarmasi beskrevet som en av mulige risikofaktorer.

Gjennomgang av 21 journaler viste at innkomstjournal og epikrise, ga en god oversikt over hvilke legemidler pasienten hadde ved innleggelse og utskrivning. I 2/3 av journalene fant vi dokumentert at det var gjort vurderinger av pasientens legemidler og iverksatt tiltak i forhold til dette.

6.2.3 Behandling av forvirring/delir og kognitiv svikt

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten vurderer denne problemstillingen, er at studier viser at forvirringstilstander/delir og kognitiv svikt er en vanlig forekomst hos pasienter som har en risiko for fall. Undersøkelser har vist at forvirringstil­stander/delir oppstår hos opp til halvparten av eldre mennesker i forbindelse med akutt somatisk sykdom og har alvorlige konsekvenser for pasientene. Studier viser at helsepersonell ofte kan overse delir eller forveksler tilstanden med demens. Systematisk kartlegging av delir symptomer vil kunne bidra til å redusere forekomsten, alvorlighetsgraden og konsekvensene. Stadig flere studier viser at delir kan forebygges. På bakgrunn av dette er det viktig at delir løftes frem som en viktig indikator på kvalitet og pasientsikkerhet.

Medisinsk klinikk har en prosedyre om «Utredning av delir/ forvirring». Denne var gått ut på dato og synes i liten grad å være implementert i hele avdelingen. Når vi under dette tilsynet ikke finner dokumentert at pasienter (hvor momenter som angir forvirringstilstand/kognitiv svikt/delir er beskrevet) er utredet i henhold til prosedyren, finner vi grunnlag for å be helseforetaket å undersøke om praksis er i samsvar med det som i dag er grunnlag for forsvarlig virksomhet.

6.2.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Studier har vist at pasientenes ernæringstilstand er et viktig moment i forhold til risiko for fall. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksom­het blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov, er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold. Ernæringsarbeid er et viktig sykdomsfore­byggende og helsefremmende arbeid, både i forhold til befolkningen generelt og i forhold til høyrisikogrupper. Ernæring spiller også en viktig rolle i forhold til forebygging av komplikasjoner. Det vitenskapelige belegget for ernæringens rolle i behandling og helsefremmende arbeid er god.

Journalgjennomgangen viser at det er i liten grad blir gjennomført kartlegging av ernæringssituasjonen. Der hvor det var gjennomført en systematisk vurdering av ernæringssituasjonen, ble dette så langt vi kan se av dokumentasjonen ikke fulgt opp med tiltak og var ikke beskrevet i sykepleiesammenfatning eller epikriser.

Pasientenes funksjonsnivå er en viktig faktor i forhold til risiko for fall. Det er derfor av stor betydning at pasientenes ADL-funksjon blir kartlagt og at det eventuelt iverksettes tiltak for å forbedre eller stabilisere funksjonsnivået, samt foreta nødvendig tilrettelegging av omgivelsene.

Vi finner ADL-vurderinger dokumentert i noen journaler. Der ADL-vurderingen er gjennomført av fysio-/ergoterapeut er dette godt beskrevet i deres journal­notater. Også for dette området finner vi at påpekte problemområder i svært liten grad blir fulgt opp med tiltak. Videre gjenfinnes dette ikke i sykepleie­sammen­fatning eller epikriser. 

Helsedirektoratet har de senere årene gitt ut flere publikasjoner om viktigheten av ernæring og etablert faglige retningslinjer for hvordan ernæring bør fokuseres som ledd i undersøkelse og behandling. I flere av publikasjonene settes dette i sammenheng med fysisk aktivitet og peker på hvor viktig ernæring og fysisk aktivitet er for helse og livskvalitet.

7. Konklusjon

Ved journalgjennomgangen ser vi at det varierer mellom avdelingene hvorvidt de aktuelle problemstillingene er dokumentert utredet og fulgt opp. Samlet sett synes dokumentasjonen å gjenspeile den aktivitet som er «rundt» pasienten. Vi ser imidlertid at dokumentasjonen til dels er fragmentert og i liten grad gjen­speiler tverrfaglige vurderinger av pasienten. Likeledes er tilbakemeldingene til primærhelsetjenesten mangelfull i flere av de gjennomgåtte journalene.

Ved journalgjennomgangen gjenfinnes i mindre grad engasjementet som står beskrevet i tilsendt dokumentasjon.

For mange av de pasientene som er i risiko for fall er det behov for sammensatte tjenester. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag stiller spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på mulig risikofaktorer for fall ved behandling av pasienter med falltendens. Videre stiller vi spørsmål ved om sykehusets journalføring gjenspeiler manglende tverrfaglige vurderinger, eller om det kun er dokumentasjonen av slike vurderinger som er mangelfull.  

8. Oppfølging av funn

De beskrevne funnene kan være uttrykk for mangelfull praksis eller mangelfull praksis for dokumentasjon i pasientjournal. Begge forhold kan utgjøre en risiko, jf. kravet til forsvarlighet i lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2. Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risiko for fall og de forhold som er mulige risikofaktorer ved behandling av pasienter med falltendens.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ber om at:

1. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og å følge opp pasienter med falltendens og forhold som kan utgjøre en risiko for økende falltendens

2. Helseforetaket vurderer hvorvidt praksis for dokumentasjon i pasientjournalen er i samsvar med myndighetskravene.

3. Helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem sikrer at eventuelle tiltak som iverksettes har tilstrekkelig effekt.