Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen ved St. Olavs Hospital 2014

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital og kommunene Malvik og Melhus. Til sammen 47 pasientjournaler fra spesialisthelsetjenesten (52 pasientforløp) ble gjennomgått. Journaler for de samme pasientene ble gjennomgått ved tilsynet i de to kommunene.  47 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 pasienter svarte. Til sammen 24 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, hvorav 17 fastleger svarte.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Journalgjennomgangen viser mange korte pasientforløp; 22 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 12 pasienter i 3-4 dager og 12 pasienter i 5-8 dager og fem pasienter i mer enn ni dager. Ved korte innleggelser viser tilsynet at det går mange meldinger på kort tid. Det meste av meldingsutvekslingene foregår via E-meldinger. Tilsynet viste at det er mangler i meldingsutvekslingene. Det er fremdeles slik at mye kommunikasjon foregår pr. telefon. Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Rutinen for å dokumentere telefon­samtaler i pasientjournal er for dårlig både i helseforetaket og i kommunene. 

Til tross for at rutinene for meldingsutveksling er tidkrevende og krever tilstedeværelse også i kommunene døgnkontinuerlig, blir det gitt uttrykk for at E-meldingssystemet har ført til bedret kommunikasjon mellom sykehuset og kommunen.

Tilsynet viser at overordnet samarbeidsavtale var godt kjent på overordnet nivå, og er tema i møter både internt i helseforetaket og i interne møter i kommunene, samt i samarbeidsmøter mellom kommunene og foretaket. Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes, men alle virksomhetene kan bli bedre til å utnytte forbedrings­potensialet som framkommer ved analyse av avvikene. Særlig gjelder dette å se avvikene samlet, ikke bare enkeltvis.

Retningslinjen for utskrivningsklare pasienter er kjent i virksomhetene, om enn i noe ulik grad. Samtlige fastleger opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/utviklingen/gjennomgangen av retnings­linjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter. Det fremkommer at også sykehuslegene i liten grad er involvert i dette arbeidet. Faglig samarbeidsutvalg (FSU) for inn- og utskriving av pasienter er reetablert og skal være en aktiv bidragsyter i evaluering og revidering av retningslinjene. I tillegg til de avtalte retningslinjene har alle virksomhetene interne prosedyrer for meldingsutveksling. Det erkjennes at det er en stor utfordring til enhver tid å sikre at alle medarbeidere har tilstrekkelig opplæring i forhold til de funksjoner de har, særlig gjelder dette i helseforetaket.

Tilsynet avdekket mangler i dokumentasjon av telefonsamtaler, pasientrettet virksomhet og pasient-/pårørendekontakt.

Ved tilsyn i kommunene og gjennom intervju i helseforetaket kom det frem at helseforetaket ikke har en enhetlig praksis for hvilke dokumenter/informasjon pasienten skal få med seg ved utreise eller for hva som skal sendes til hjemmetjenesten og fastlegen. Det bemerkes som positivt at Geriatrisk avdeling har en praksis hvor de sender brev til fastlege om at en av deres pasienter er innlagt og hvor det oppfordres til å ta kontakt for drøfting av pasientens situasjon.

Resultatet fra spørreundersøkelsen blant pasienter viser at blant de som svarte er et flertall fornøyd med den informasjon og medvirkning de fikk under innleggelsen i sykehuset, samt at flertallet mente de mottok de tjenester de var forespeilet etter hjemkomst. Svarprosenten er imidlertid så lav at det ikke gir grunnlag for å trekke eksakte konklusjoner.

Fastlegene gir tilbakemelding om at de i stor grad opplevde å få epikrisene tidsnok og at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Samtlige fastleger angir feil i medikamentlister som et risikoområde. De oppgir imidlertid at i forhold til de gjennomgåtte pasientforløpene, var det i stor grad samsvar mellom medikamentlisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet.

Særlige funn for St. Olavs Hospital

Av gjennomgått dokumentasjon og intervju fremkommer at utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten ikke alltid skjer i samsvar med den sentrale retningslinjen og egen prosedyre for utskrivningsklare pasienter.

Sykepleietjenesten håndterer den praktiske gjennomføring av meldings­utvekslingen. Tverrfaglige vurderinger, under previsitt/visitt og/eller i teammøter, danner grunnlag for 24-timersvarsel og legens beslutning om utskrivningsklar pasient.

Gjennom intervju kommer det frem at det er en fortløpende dialog med pasienter/pårørende hvor det gis informasjon om behandling, vurderinger av videre forløp o.s.v., samt om behov for samhandling med kommunen. Denne kommunikasjonen er i liten grad mulig å spore i pasientjournal.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav.

Dato: 5. februar 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad, Mona Parow og Anne Cathrine Svenning
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital i perioden 29.08.2014  - 18.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, er integrert med NTNU og eies av Helse Midt-Norge. Virksomheten omfatter spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern og rus, og er lokalisert på flere steder i Sør-Trøndelag fylke. St. Olavs Hospital er universitetssykehus for Midt-Norge for 697 000 innbyggere pr 1. januar 2013, og lokalsykehus for befolkningen i fylket med vel 300 000 innbyggere.

St. Olavs Hospital HF har inngått en overordnet samarbeidsavtale med kommunene i 2012. Denne har en målsetting om årlig evaluering, men det ble besluttet at denne ikke skulle evalueres i 2013. Det er besluttet at det i 2015 skal gjennomføres evaluering og revidering av samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklar pasient.

St. Olavs Hospital har en stabsenhet «Samhandlingsavdelingen», som har som oppgave å følge opp samhandlingsreformens mål. Dette omfatter samhandling eksternt (til kommuner, private sykehus, avtalespesialister), samhandling internt (mellom klinikker og mellom direktøren/klinikker), deltakelse i utvalg, arbeidsgrupper og nettverk, prosjektarbeid og driftsoppgaver (administrasjon av ulike prosedyrer, etablerte aktiviteter med basis i samhandling, oppdatere nettside, samt utarbeide og forvalte avtaler med ulike samarbeidspartnere).

Som representanter for St. Olavs Hospital var Medisinsk klinikk v/avdeling for geriatri og Kirurgisk klinikk, seksjon for gastrokirurgi valgt ut for gjennomføring av tilsynet.

Kirurgisk klinikk, seksjon for gastrokirurgi (KGAS 1) har spesialisert seg på utredning og kirurgiske inngrep hos pasienter med sykdommer i nedre del av mage/tarm kanalen. Avdelingen har til sammen 24 senger.

Avdeling for geriatri er fagenheten for spesialisthelsetjenester i geriatri ved St. Olavs Hospital. Avdeling for geriatri har 15 senger.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i St. Olavs Hospital og spørreundersøkelse til et antall pasienter hjemmehørende i kommunene Malvik og Melhus, samt deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. august 2014
Formøte ble avholdt 2. oktober 2014
Åpningsmøte ble avholdt 11. desember 2014
Intervjuer: 17 personer ble intervjuet
Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal på de aktuelle pasientene ble gjennomgått
 Oppsummeringsmøte ble avholdt 12. desember 2014
Sluttmøte ble avholdt 18. desember 2014.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, eller som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene:

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 03.10. 2014 til 32 pasienter som ble utskrevet fra St. Olavs Hospital HF, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, i tidsrommet 15. mai – 15. september 2014.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelsen ble sendt til fastlegene til de 32 pasientene i brev av 03.10.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og ”sømløst” tilbud av forsvarlige tjenester over nivå, oppgave- og tjenestegrenser. Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver.  Ny oppgavefordeling, regulering og iverksettelse av prosesser og aktiviteter som forutsetningsvis skal endre og håndtere slik risiko for svikt, kan gi opphav til nye grenseflater og områder med svikt. 

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i 2014 pilottilsyn på området.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikret forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som ble skrevet ut til eget hjem, inkl. omsorgsboliger 
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/nei, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlinga på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskriving,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst
• om kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at kommunikasjonen i forbindelse med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er i samsvar med myndighetskrav

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-1e, 2-2, 2-6 og 3-2
• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinje for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Avviket bygger på følgende:

Organisering:

• Det er inngått overordnet samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunen. I avtalen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden avtalen ble underskrevet i 2012. Det er vedtak om at avtalen skal evalueres i 2015.
• Det er etablert «Retningslinje for innskriving og utskrivning av pasient fra spesialisthelsetjenesten til kommunen» mellom helseforetaket og kommunene. I retningslinjen fremgår det at denne skal evalueres årlig. Det har ikke vært gjennomført årlige evalueringer siden retningslinjene ble underskrevet i 2012. Arbeidet med evaluering og revidering av retningslinjene er startet i 2014 og det er vedtak om at retningslinjene skal revideres i 2015.
• Overordnet samarbeidsavtale beskriver system for avvikshåndtering, men tilsynet viser at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad utnytter systemet for å melde avvik til kommunene
• Av dokumentasjon mottatt under tilsynet fremkommer det at helseforetaket mottar avviksmeldinger fra kommunene. Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser at helseforetaket ikke har hatt en koordinert og tilstrekkelig behandling av disse avvikene. 

Intern samhandling i helseforetaket/avdelingene

• Av tilsendt dokumentasjon ser vi at sykehuset har en prosedyre for «samhandling, innleggelse og utskrivelse av pasienter mellom St. Olavs hospital og kommune», men denne er ikke kjent blant legene ved Kirurgisk klinikk
• HF erkjenner at det er utfordrende at alle har tilstrekkelig kunnskap om samhandlingsprosessen. Tilsynet har avdekket at samhandlingsprosessen i mindre grad er kjent blant leger enn hos sykepleiere
• Gjennom intervju fremkommer at det er gitt opplæring for sykepleiere i E-meldinger. Det fremkommer imidlertid stor ulikhet mellom de tilsette avdelingene på hvor godt implementert systemet er.

Meldingsutvekslingen

• Av gjennomgått dokumentasjon og intervju fremkommer at utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten ikke alltid skjer i samsvar med den sentrale retningslinjen og egen prosedyre for utskrivningsklare pasienter:
  - Angir forventet utreisedato i ulike varsel (eks. 24-timersvarsel og «helseopplysninger»). Dette medfører at det ikke alltid blir sendt varsel om utskrivningsklar pasient eller at varsel om utskrivningsklar pasient blir sendt like før utreise
  - Elementene i vurdering av om pasienten er utskrivningsklar finnes i de ulike faggruppenes journal.  Det gjenfinnes imidlertid i liten grad en dokumentert legefaglig beslutning i pasientjournal om at pasienten er utskrivningsklar. Helseforetakets prosedyre angir at det skal skrives i «sammendrag» i legejournal. Ved den ene avdelingen var dette valgt bort, mens for den andre avdelingen var dette kravet ukjent for legene*
  - For å sikre utskrivningen brukes mye tid på telefoner for å bekrefte at pasienten kan utskrives, samt praktiske tilrettelegginger i forbindelse med utskrivningen. Ingen enhetlig praksis for å dokumentere disse telefonsamtalene i pasientjournal.
• Ved tilsyn i kommunene og gjennom intervju i helseforetaket kom det frem at helseforetaket ikke har en enhetlig praksis for hvilke dokumenter/informasjon pasienten skal få med seg ved utreise eller for hva som skal sendes til hjemmetjenesten og fastlegen.

*Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 9 fremkommer vilkår for at en pasient er utskrivningsklar. I punktene a-e fremgår hvilke punkter som skal være vurdert og dokumentert i pasientjournal. I helseforetakets internkontrollsystem (prosedyre «samhandling, innleggelse og utskrivning av pasienter mellom St. Olavs og kommune») fremgår det at vurderingene skal dokumenteres i «dokumentet sammendrag i kapittel B1 Lege Somatikk eller B1 Psyk behandler». At vurderingene dokumenteres er viktig for formidlingen til kommunene i forbindelse med utskrivning og som grunnlagsdokument dersom det oppstår uenighet om pasienten er/var utskrivningsklar og om kommunenes betalingsplikt skal inntre. Helseforetaket må sikre at avdelingene oppfyller kravene i forskriftens § 9.

Dokumentasjon

• I intervju fremkommer at begge de tilsette avdelingene har et arbeidsdokument som benyttes under pasientforløpet. Det sikres ikke at informasjon fra disse dokumentene blir journalført
  - Ved gastrokirurgisk avdeling har de «Visittboka» hvor informasjon fra visitt noteres
  - Ved geriatrisk avdeling brukes det et internt skjema for å dokumentere fra tverrfaglige møter.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Det overordnede arbeidet med avtaler, retningslinjer og interne prosedyrer er i St. Olavs Hospital HF lagt til «Samhandlingsavdelingen». Det praktiske arbeidet, ansvaret for opplæring og sikring av at retningslinjer følges er lagt i linjen gjennom klinikksjefene. Organisering, ansvar og myndighet er i varierende grad kjent.

Helseforetaket erkjenner at det er en utfordring å sikre at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Tilsynet viste at det var store forskjeller i kompetanse på dette området mellom de tilsette enhetene.

Helseforetaket har system for å håndtere avvikshendelser, både interne og avvik vedrørende samhandlingen om utskrivningsklare pasienter. Slik det fremkom under tilsynet behandles avvikene i stor grad enkeltvis. Systemet ivaretar ikke i tilstrekkelig grad at avvik blir sett i sammenheng over tid, for derved å kunne avdekke trender eller mulige bakenforliggende årsak til hendelser.

7. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og St. Olavs Hospital (likelydende avtale med hver kommune)
• Prosedyre (ID: 4883 – revisjon 6.0) for «Samhandling, innleggelse og utskrivelse av pasienter mellom St. Olavs Hospital og kommune, gjeldende fra 7. mai 2014
• Brukerveiledning – E-meldinger til pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
• Prosedyre (ID: 211000 – revisjon 2.2) for «Avviksmeldinger til kommunehelsetjenesten, fastleger og andre helseinstitusjoner», gjeldende fra 22.08.2014
• Eksempel på avviksmelding fra kommunene Melhus og Malvik.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Lysark om samhandling og samhandlingsavvik mellom sykehuset og kommunene
• Kopi av skjema til bruk ved kartlegging av avvikshåndtering – Medisinsk klinikk
• Oversikt over avvik sendt fra sykehuset til kommunene

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkesmannen

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 29.08.2014
• Dokumenter tilsendt fra St. Olavs Hospital HF, brev av 19.09.2014
• E-post Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 03.11.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor: seniorrådgiver Mona B. Parow
Revisor: seniorrådgiver Anne Cathrine Svenning
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Observatør: ass. fylkeslege Frode Engtrø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk