Rapport fra tilsyn med legevakttjenesten ved Legevakten i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har gjennomført tilsyn med legevakttjenesten ved Legevakten i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim 4.-5.mars 2015

Det har de senere år skjedd stor endringer i organiseringen av legevaktvirksomheten. Gjennom det planlagte tilsynet ønsket Fylkesmannen å se nærmere på legevaktstjenestens organisering, styring og ledelse. Det har i den sammenheng vært relevant å se nærmere pa dimensjoneringen av tjenesten, avklarte ansvars- og oppgaveforhold, kompetanse, samhandl ing, pasientstrøm/ventetid og rapportering som aktuelle tema.

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

Trondheim kommune, som vertskommune for Legevaktsamarbeidet i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim, har ikke forsvarlige systemer for styring, ledelse og kontroll med virksomheten. Det foreligger betydelig risiko for svikt i tjenesteytingen.

Dato: 27.04.2015

Mona B Parow
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Legevakten i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim i perioden 14.04.2014 - 27.04.2015.

Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurderi ng av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det er etablert legevaktsamarbeid mellom kommunene Klæbu, Malvik, Melhus og Trondheim. Fra 01.01.14 ble Midtre Gauldal kommune innlemmet i legevaktsamarbei det. Midtre Gauldal kommune har bakvaktordning fra kl 1600- 2000 hverdager. Legevakten er stasjonert i Trondheim kommune, som i henhold til Vertskommuneavtalen er vertskommune og virksomhetseier.

Legevakten ble omorganisering pr 01.11.2014 ved etablering av Helsevakta. Nytilsatt enhetsleder pr 01.11.2014, har ansvar for legevakten, legevaktsentral en og trygghetspatruljen.

Det er nyoppnevnt fagleder for legevaktsentralen. Avdelingsoverlege ved legevakten fikk utvidet sitt ansvarsområde fra høsten 2014 til ogsa å omfatte personalansvar.

Vaktsentral er bemannet med 1-2 sykepleiere avhengig av tid på døgnet. Vaktsentralen bruker Medisinsk indeks for prioritering av hastegrad.

Sykepleierne på legevakta er delt inn i fire ulike funksjoner; Ytre ekspedisjon - bemannet med 1sykepleier, Gulv - bemannet med 1-3 sykepleiere,

Koordinerende sykepleier - 1sykepleier og sykepleier legevaktsentral - bemannet med 1-2 sykepleiere.

Bemanningsplan for leger: 3 leger på dag - og aftenvakt. 2 leger natt. B-vakt aften og natt. Det er innført mellomvakt dagtid helg fra kl 11-23, vaktskifte kl 17. Det er itillegg som en prøveordning innført tredje lege natt i helg.

Winmed benyttes pr i dag som dokumentasjonssystem. Ny EPJ på legevakten er planlagt innført i 2016.

Årsstatistikk 2014 viser 55 033 legekonsultasjoner og 49 606

sykepleiekonsultasjoner. Telefoner LV sentralen 42 465.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfattet følgende  aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.04.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16.06.2014.

Åpningsmøte ble avholdt 04.03.2015.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 05.03.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Legevakten har en stor klinisk variasjon.  Legevakten har ansvar for prioritering og håndtering av primærkontakt for alle slags henvendelser og med alle hastegrader.  Kompetansekrav, opplæring og dimensjonering av tjenesten  må tilpasses dette.

Legevaktordningen har hatt store strukturendringer de siste år. Det er etablert interkommunale legevaktdistrikt som inkluderer et stort antall kommuner over et relativt stort geografisk område. Fra kommuner tilknyttet slike interkommunale samarbeid er det gjort vurderinger av mulige risikoforhold. Dette knytter seg blant annet til økt reiseavstand for pasienter og økt responstid, forhøyet terskel for å ta kontakt med legevakten, legevakten vil ha liten kunnskap om pasientene osv.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har på bakgrunn av ovennevnte ønsket å se nærmere på legevakttjenesten, og hadde under tilsynet fokus på følgende tema:

• Organisering, styring og ledelse
• Kompetanse
• Kommunikasjon og samhandling
• Oppfølging av prøvesvar
• Dokumentasjon

5. Funn

Avvik 1

Trondheim kommune, som vertskommune for Legevaktsamarbeidet i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim, har ikke forsvarlige systemer for styring, ledelse og kontroll med virksomheten. Det foreligger betydelig risiko for svikt i tjenesteytingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helse- og omsorgstjenesten i kommunen § 3-2 nr 3a), § 3-1 3.ledd, § 4-1

Forskrift om krav til akuttmedisinske tjeneste utenfor sykehus Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 Forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten

Revisjonsbevis:

• Det fremkommer i referat fra Faglig utvalg september 2014 at det skal gjennomføres evaluering av legevaktsamarbeidet. Det er uklart hvor langt prosessen har kommet
• Det er fremlagt Vertskommuneavtal e. Denne er signert, ikke datert. Avtalen er delvis gjort kjent i organisasjonen senere tid. Det beskrives følgende styringsstruktur:
  - Administrativt utvalg: Følge opp legevaktens standarder, funksjon og drift, større avviksmeldinger, økonomiske drøftinger og grenseoppgang mot sykehusets ansvarsområde. Tar opp uenighet kommunene i mellom. Utvalget er lite kjent ut i organisasjonen. Det er for tilsynet ikke klargjort hvordan utvalget løser sitt mandat
  - Faglig utvalg: behandler avviksmeldinger, gir rSd og innspill omkring faglig utvikling og fritaksregler for fastleger. Møte for kommuneoverlegene og en fast ansatt lege ved legevakten.
  - Brukerutvalg: Gi innspill og tilbakemeldinger omkring legevaktensstandarder og funksjon til Faglig utvalg. Utvalget er ikke i funksjon
• Enhetsavtale gikk ut 31.12.14. Lederavtale som gjelder for 2015 er under utarbeidelse for alle enheter i Trondheim kommune.
• Det beskrives fra de ulike ledernivåene stor arbeidsbelastning, hvor ressursene i det vesentl igste går med til løpende driftsoppgaver på bekostning av utviklings- og kvalitetsarbeid
• I tjenesten pr i dag fremkommer det ulik oppfatning av hvor faglig ansvar for tjenesten og prosedyrer er plassert. Arbeids/stillingsbeskrivelse avklarer heller ikke dette
• Prosjekt fremtidens legevakt - skal avklare hvordan legevakten skal drives inn i den nye Helsevakta
  - Siste møte i prosjektgruppa juni 2014
  - Ansatte ved legevakta gir uttrykk for at de ikke er involvert i prosessen. Det uttrykkes bekymring om lokaliseringen av ny legevakt, begrunnet med trafikksituasjonen og parkering samt dimensjoneringen av lokalene
• Vaktsentral:  Bemannet med sykepleiere
  - Det opplyses i perioder å være lang ventetid på telefonen, og at et betydelig antall telefoner derfor ikke besvares
  - Belastningen ved legevaktsentralen er meldt til ledelsen
  - I referat fra Felles samarbeidsutvalg for fastlegeordningen i Trondheimsområde 12.05.14 fremkommer « Melhus - mange pasienter opplever å ringe uten å komme gjennom»
  
• Legevakten:  Sykepleiebemanningen
  - Ytre ekspedisjon: bemannet med en sykepleier. Det er unison oppfatning at bemanninen er utilstrekkelig. Det beskrives stor risiko og sårbarhet mht a fange opp alvorlig syke pasienter
    Det kan ta opptil minst 2 timer fra kølapp trekkes til en blir vurdert av sykepleier. Denne ventetiden blir ikke registrert
    Det har vært planlagt og besluttet innkjøp av system for å følge med på ventetiden.  Dette er ikke iverksatt
    Det er ingen triage-system for pasienter som møter ved legevakten. Vurderingen bygger på den enkelte sykepleiers kliniske skjønn. Det gjøres ingen triagering
    Planlagt innføring av Manchester triage system høsten 2014 avlyst. Det fremkommer manglende prosess for forberedelse og gjennomføri ngen av implementeringen. Bemanning og lokaler begrenser muligheten for innføring
    Manglende forventningsavklaring for hvilke pasienter som skal benytte legevakten. Det savnes mandat/kriterier for «avvisning» av pasienter
    Bemanningen i ytre ekspedisjon gir begrensede mulighet for å observere pasienter i ventearealet
  - Gulv: bemannet med 1-3 sykepleiere
    Grunnet små stillinger og helgearbeid er det utfordrende å få rekruttert erfarne sykepleiere
    Det er tatt inn medisinerstudenter for å avhjelpe situasjonen. Disse gis større ansvar/oppgaver enn forutsatt og som de har kvalifikasjoner for. Ordninger er til evaluering ved legevakten grunnet dette
  -  Koordinerende sykepleier: 1 sykepleier
    Fysiske forhold i legevakten gir begrensede muligheter for kontinuerlig observasjon av pasienter i gangareal
    Via skjerm hos koordinerende sykepleier videoovervåkes venteareal i ytre ekspedisjon. kke god nok kvalitet til å overvåke pasientenes kliniske tilstand
• Legevaktlege:
  -  koordinerende sykepleier kaller inn B vakt ved behov. B vakt kan benyttes på natt ved sykefravær. Ut over dette kun på frivillig basis fra legen som har B vakt
  - Det brukes mye tid på turnusoppsett og for å fylle vakter ved fravær
  - Det opplyses å være ubesatte vakter, ca en gang pr uke
  - Lokalene begrenser muligheten for flere leger pa vakt
  - Legebil er besatt med lege og ambulansearbeider. Det opplyses at det for noen leger er vegring for å bli oppsatt i ambulerende vakt grunnet usikkerhet på egen akuttmedisinske kompetanse
  - Ved akutturer alarmerer AMK ambulerende legevaktlege, som selv skal vurdere behov for utrykning. AMK og ambulansetjenesten har gitt  kritikk for  at ambulerende lege ikke i tilstrekkelig grad rykker ut. Det avholdes jevnlige Akuttmøte mellom akuttjenestene. Deltakelse fra legevakt problematisk grunnet møtekollisjon
• Det avholdes ikke driftsmøter mellom akuttmottak og legevakten
• Kompetanse:
  - Den enkelte lege har selv ansvar for å sette seg inn i prosedyrene.
  Det er utfordrende å sikre god prosedyrekunnskap hos leger med lav  vakthyppighet
  - Det er ingen systematisk opplæring, trening eller kontroll av akuttmedisinske ferdigheter, herunder AHLR og rollen som fagleder helse
  - Det er ingen kompetanseplan for legevaktleger, heller ikke fast ansatte leger
• Dokumentasjon
  - Sykepleier får ikke dokumentert prøvesvar i lab.ark før pasienten er fordelt til lege
  -  Ambulansearbeider er ikke opprettet som egen bruker i journalsystemet og kan ikke dokumentere eget arbeid inne på legevakten
  -  det er ikke etablert systematisk kontroll med kvaliteten på journalføringen
• Kvaliteket - Trondheim kommunes kvalitetssystem
  - Er kjent i organisasjonen men det varierer hvor mye Kvaliteket er i bruk
  - Det er ulike oppfatninger av den faglige kvaliteten og nytteverdien.
  Det oppgis blant annet ønske om bruk av referanser i prosedyrene
  - Ansvar for og kontroll av prosedyrene er uklar
  - Det er ingen høringsprosess for ny/evaluering av prosedyre.
  Tilbakemeldinger på innhold i prosedyrene er ikke fulgt opp 
  - Avvikssystemet er kjent og i bruk.
  - Det er fremlagt avvikslogg for 2014 og hittil 2015. Gjennomgang av logg for 2015 viser avviksmeldinger som bekrefter de observasjoner som tilsynet har avdekket.
  - Det enkelte avvik behandles i torsdagsmøter (sykepleiere). Det fremkommer ikke systematisk sammenfatning av avvik og tilbakemeldi nger for bruk i forbedringsarbeidet.

Kommentar

Helse- og omsorgstjenestel oven § 4-1 tydeliggjør kommunens virksomhetsansvar for å tilby forsvarl ige tjenester. Idette ligger blant annet at tjenesten må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Kravet til forsvarlighet er et krav om forsvarlig organisering av tjenesten, et krav om systematisk styring og ledelse. Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene.

For nærmere redegjørelse vises til Vurdering av virksomhetens styringssystem.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Før Midtre Gauldal kommune ble innlemmet i legevaktsamarbeidet ble det gjennomført en ROS analyse av en interkommunal arbeidsgruppe. Det var i denne prosessen involvering av fastlegene i Midtre Gauldal.

Det foreligger opplæringsplan for nytilsatte sykepleiere og ambulansearbei dere. Det er videre fastsatt 4 fagdager i turnus for sykepleiere med stillingsprosent minst 50 °/o. Utsjekk og kontroll med gjennomført nytilsatt-opplæring samt plan for resertifisering av sykepleier legevaktsentral er under utarbeidelse.

Nytilsatte leger gjennomgår introduksjonsdag med 1.sekretær og avdelingsoverlege, inklusive tur med legebil. nformeres om og vises Kvaliteket.

Det er redegjort for rutiner for oppfølging av prøvesvar

Det ble under tilsynet gjennomgått 30 pasientforløp. Forløpene illustrerer for tilsynsformålet flyten i henvendelsene fra de mottas, vurderes, prioriteres og til de er ferdig avklart. Både funksjonen ved Legevaktsentralen og Legevakten illustreres. Det var for en henvendelse bestilt ambulanse med hastegrad «vanlig» selv om henvendelsen var kategorisert i det øvrige systemet til «haster». Ut fra formulert problemstilling kunne imidlertid nedgraderingen på et faglig grunnlag forsvares.

Det er ikke ved gjennomgangen gjort funn knyttet til samhandling mellom funksjonene og med andre tjenester, prioriteringen av hastegrad, eller videre håndtering av henvendelsene som tilsier svikt i tjenesteytingen.                                                                                 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige driften. nternkontrollen skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført , styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige konsekvenser.Internkontrollen skal være gjennomgripende for hele organisasjonen på alle nivåer og på tvers av avdelinger.

For å sikre nødvendig styring og kontroll med tjenesten er det er forutsetning at det er avklarte forhold rundt ansvarslinjer og oppgavefordel ingen. Virksomheten må sørge for tilstrekkelig bemanning og at personellet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre oppgaver de blir tildelt. Nødvendig utstyr og egnede bygningsmessige forhold vil også kunne vøre forutsetninger for forsvarlig tjenesteyting.

I kravet til internkontroll og forsvarlig organisering ligger det en plikt til å iverksette  rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Ansvaret er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Denne oppfølgingen av virksomhetens drift og resultater må delvis skje fortløpende og delvis til fastsatte tider.

Trondheim kommune som ansvarlig for Legevakten har ikke innrettet styringssystemet slik at forsvarlig styring og kontroll med virksomheten er sikret.

Det er ikke mekanismer som fanger opp og bringer videre bekymringer knyttet til utøvelsen slik at disse i tilstrekkelig rad blir realitetsvurdert på riktig beslutningsnivå. Virksomhetskritiske beslutninger, eksempelvis innføring av triagesystem, implementeres ikke begrunnet med for svak forankring og utredning.Internkontrollsystemet sikrer ikke at ledelsen får sett  sammenhengene i virksomheten under ett og ut fra det gjort nødvendige vurderinger. Eksempelvis vil mange ubesvarte telefoner gi flere som møter opp på venterommet der det fra før er stor pågang. Dette gjør situasjonen mer uoversiktlig og ventetiden lenger fra kølapp er trukket og til første kliniske vurdering ved sykepleier i ekspedisjonen. Det er mangler i mulighetene for å følge med på egen virksomhet eksempelvis i form av system for registrering av ventetid etter at kølapp er trukket.

Sentralt for manglende funksjon i styringssystemene synes å være de kapasitetsutfordringer som finnes knttet til den løpende driften. Det oppgis at det ikke er tid og rom for annet enn a ivareta de mest prekære løpende driftsoppgaver og at det ikke finnes kapasitet for arbeid knyttet til systemutvikling og annet forbedringsarbeid. Brudd i kontinuitet på ledersiden og også uklare roller/ansvarsplasseri nger synes å ha bidratt.

Det er en overordnet forventning i tjenesten at henvendelser kategorisert som grønne i utgangspunktet skal behandles hos fastlege. Slik det fremstår for tilsynet har man ikke gjennom aktiv styring greid å implementere denne forståelsen og etterlevelsen i virksomheten. Den påviste svikten i kapasiteten må sees i sammenheng med dette. Videre er det en alminnelig forventning om at legevakttjenesten skal være en sentral aktør i den totale helsemessige beredskapen. Dette virker ikke å være hensyntatt i planleggingen og utformingen av tjenesten når det gjelder kapasitet og kompetanse.

Det er Fylkesmannens vurdering at den svikt som er påpekt i styringsaktiviteter og styringssystemer utgjør en vesentlig risiko for svikt i den faktiske tjenesteytingen til befolkningen.

7. Regelverk

Lov om helse - og omsorgstjenester i kommunen
Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
Forskrift om fastlegeordningen
Helsepersonelloven
Forskrift om pasientjournaler
Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om interkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Vertskommuneavtale
• Risiko- og sårbarhetsvurderi nger - interkommunal legevakt for alle fem kommuner i Trondheimsområdet
• organisasjonskart
• Stillings- og funksjonsbeskrivel ser
• Delegasjon av myndighet fra enhetsleder
• Bemanning legevakta
• Opplæringsplan nytilsatte
• Møtereferat fra
  Fremtidens legevakt - prosjektmøte
  Faglig utvalg legevakt
  Felles samarbeidsutvalg for fastlegeordningen i Trondheimsområde
  LSU-møter
  Samarbeid Legevakt og ELS
  Gjennomgang av rutiner for mottak og håndtering av pasienter med mistanke om EVD
• Rutiner for samarbeid med øvrige kommunale tjenester
• Prosedyrer for sykepleiedokumentasjon
• Prosedyre for melding av avvik
• Årsstatistikk, Ventetid

Dokumentasjon som ble gjennomgått  under revisjonsbesøket:

• Avvikslogg/oversi kt hendelser 2014
• Avvikslogg/oversikt hendelser hittil 2015

Gjennomgang av pasientjournaler

Det er gjennomgått til sammen 30 pasientforløp ved Legevakten i Klæbu, Malvik, Melhus, Midtre Gauldal og Trondheim. Dette er et begrenset utvalg sett i forhold til den totale mengden henvendelser. Verdien av journalgjennomgangen begrenses av at det ikke er tilgang til informasjon som belyser ventetiden fra pasientene trekker kølapp og til de blir vurdert av sykepleier i ytre ekspedisjon.

Hvorvidt det i de undersøkte perioder er telefonhenvendelser som ikke har kommet igjennom er ikke ettergått.

Informasjonen er hentet fra journalsystemet Winmed.

Henvendelsene kommer dels på telefon til Legevaktssentralen og dels skjer de direkte til Legevakten. Utvalget er fra en tilfeldig valgt lørdag på dagtid, påfølgende onsdag om ettermiddagen og natt til deretter påfølgende lørdag og søndag.

Henvendelsene førte til konsultasjon med lege (17), sykebesøk (2), telefon fra lege (3) og råd og veiledning (8) enten på telefon eller i ytre ekspedisjon.

Utvalget er dominert av pasienter registrert bosatt i Trondheim (23). En av pasientene var fra Klæbu, mens de øvrige (5) hvor adresse fantes var registrert bosatt med adresse andre steder i landet og kan være personer med midlertidig bosted i området.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• varsel om tilsyn 14.04.2014
• Innhenting av dokumentasjon 24. 11.2015
• mottatt dokumentasjon uke 7
• div korr./epost i planleggingen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold
Ass Fylkeslege Frode Engtrø
Seniorrådgiver/jurist Mona B Parow, revisjonsleder
Observatør: Rådgiver Thomas Willy Holten, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag