Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved Orkdal kommune 2015

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital HF og kommunene Oppdal og Orkdal.

I forbindelse med tilsynet ble pasientjournaler fra 33 pasienter (37 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved St. Olavs Hospital – Orkdal, i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, gjennomgått. I tillegg ble journaler for de samme pasientene fra henholdsvis Oppdal kommune (16 pasienter/18 pasientforløp) og Orkdal kommune (17 pasienter/19 pasientforløp), gjennomgått. 

Til sammen 37 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, fordelt med 16 pasienter fra Oppdal kommune og 21 fra Orkdal kommune. Det kom til sammen svar fra 17 pasienter/pårørende; 9 svar fra Oppdal og 8 svar fra Orkdal.

Til sammen 13 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen - 7 fra Oppdal og 6 fra Orkdal. 12 fastleger svarte – 7 fra Oppdal og 5 fra Orkdal.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 5 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 9 pasienter i 3-4 dager, 19 pasienter i 5-8 dager og 4 pasienter i mer enn 8 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012. Det er igangsatt prosess for å revidere avtalene etter mandat fra administrativt samarbeidsutvalg (ASU).

Både St. Olavs Hospital HF og kommunene har interne prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling knyttet til samhandlingen. Det blir opplyst i intervju at det er høyere meldingsfrekvens i 2015 enn i oppstarten i 2014, og dette ble bekreftet ved verifikasjon under tilsynet. Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå.

Tilsynet har vist at sykehuset ikke sikrer ikke at hjemmetjenesten mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen fra St. Olavs Hospital Orkdal, herunder om pasientens legemidler. Kommunene har ikke i tilstrekkelig grad meldt ifra om uheldige hendelser eller på annen måte formidlet til sykehuset at nåværende praksis for oversendelse av dokumenter medfører risiko for svikt.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes. Forøvrig framkommer i tilsynet at involverte virksomheter i større grad bør benytte avviksmeldingssystemet. 

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende. Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene var så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den legges derfor ikke til grunn for vurderinger i tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding på at de ikke får epikrisene tidsnok, men at innholdet i epikrisene er dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde, men oppgir at det for de aktuelle pasientforløpene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere. 

Særlige funn for Orkdal kommune

I retningslinjen fremgår at varsel to i hovedsak skal sendes i tidsrommet 08.00 – 15.00, men at slik varsling kan skje hele døgnet/alle kalenderdager. Tilsynet viser at kommunen ikke har system for mottak av meldinger døgnkontinuerlig, samt at det i flere tilfeller tar lang tid, rundt et døgn, fra melding om innlagt pasient er mottatt, til rapporten sendes til sykehuset.

Tilsynet har avdekket at det finnes to journalsystemer; et papirarkiv og et elektronisk system. Det fremkommer ved intervju at det ikke er rutiner for å skanne inn pasientinformasjon mottatt fra sykehuset. Heller ikke skjema brukt ved tredagers vurderingsbesøk skannes inn. Det er ved journalgjennomgangen ikke gjenfunnet noe av dokumentasjonen som er medsendt pasienten til hjemmetjenesten.

Kommunen har etablert elektronisk meldingssystem mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes.

Avstemming av legemiddellister gjøres ved regelmessig gjennomgang for pasienter med multidose. Det er ikke etablert faste rutiner for avstemming for øvrige pasienter. Ved endringer, eksempelvis ved utskrivning fra sykehuset, kommuniseres det med fastlegen for å sikre avstemming av legemiddellisten.

Kommunen innhenter samtykke til eventuell deling av informasjon ved søknad om tjenester. Kommunen gjennomfører brukerundersøkelse årlig. 28 % av de spurte svarte ved siste undersøkelse. Områdene informasjon og medvirkning har lavest score.

Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet avdekket tre avvik - ett knyttet til samhandlingen og to for kommunen alene. Det ble gitt en merknad.

Avvik - samhandling:

Orkdal kommune sikrer ikke at hjemmetjenesten mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen fra St. Olavs Hospital Orkdal, herunder om pasientens legemidler.

Avvik - kommune:

• Orkdal kommune har ikke en døgnkontinuerlig beredskap for å håndtere varsler fra Helseforetaket.

• Orkdal kommune sikrer ikke at dokumentasjonen i pasientenes journal er i samsvar med myndighetskravene.

Merknad - kommune:

Orkdal kommune sitt kvalitetssystem kan utvikles for bedre å sikre enhetlig utøvelse av tjenestene, samt at det kan bli et bedre verktøy for forbedringsarbeid.

Dato: 1. juli 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Mariann Markussen, Frode Engtrø og Siri Ramberg Stav
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Orkdal kommune i perioden 9. januar 2015 – 5. juni 2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal kommune har 11725 innbyggere.

Orkdal kommunes administrasjon er organisert i en to-nivåmodell. I rådmannsnivået finnes foruten Rådmannen, ass. rådmann/kommunalsjef Samfunn og næring, kommunalsjef Helse og omsorg, kommunalsjef Familie og velferd. Videre er det inndelt i fire (4) tjenesteområder; «Familie og velferd», «Helse og omsorg», «Oppvekst» og «Samfunn og Næring». Det er etablert et søknadskontor for helse- og omsorgstjenester.

Hjemmetjenesten er organisert i team etter hvilken fastlege tjenestemottakerne har. Det er arbeid på gang for å etablere møter mellom fastlegen og teamet.

Orkdal kommune har tre legesenter. Orkdal kommune er vertskommune for legevaktsamarbeid mellom 11 kommuner.

Kommunene i Sør-Trøndelag har i forbindelse med samhandlingsreformen organisert seg i kommunegrupper. Orkdal kommune har i denne anledningen inngått samarbeid med kommunene (SIO - Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen): Rennebu, Orkdal, Meldal, Skaun, Hemne, Snillfjord. Agdenes, Hitra og Frøya, Surnadal, Halsa og Rindal.

Fremlagt samarbeidsavtale mellom HF og Orkdal kommune, med vedlagte retningslinjer. Opprinnelig avtale underskrevet i februar 2012. Det er etablert et overordnet administrativt samarbeidsutvalg (ASU) og faglige samarbeidsutvalg (FSU). Avtalene beskriver rutiner for håndtering av avvik og uenighet.

Det er iverksatt en prosess mot revidering samarbeidsavtale og tilhørende tjenesteavtaler.

Elektronisk meldingsutveksling (E-meldinger) mellom HF og Orkdal kommune ble innført medio 2014. Det er fremlagt rutinebeskrivelse for håndtering av meldinger. Det er ved innføringen gitt informasjon og veiledning i bruk av det elektroniske meldingssystemet. Praktisk opplæring i bruk av systemet er opp til den enkelte. Ved nyansettelser er det kollegaveiledning.

Orkdal kommune har Gerica som journalsystem. Det er etablert elektronisk meldingssystem for kommunikasjon mellom fastleger og hjemmetjenesten.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Orkdal kommune og spørreundersøkelse til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. januar 2015
Formøte ble avholdt 16. februar 2015
Åpningsmøte ble avholdt 28. mai 2015
Intervjuer:10 personer ble intervjuet
Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal for de aktuelle pasientene ble gjennomgått
 Oppsummeringsmøteble avholdt 29. mai 2015
Sluttmøte ble avholdt 5. juni 2015

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene
Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 18. februar 2015 til 21 pasienter som ble utskrevet fra St. Olavs Hospital Orkdal, Medisin B2 og B4, til Orkdal kommune i tidsrommet 15. oktober 2014 – 15. januar 2015.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt til fastlegene til de 21 pasientene i brev av 18. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte, «sømløse» og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten på samme nivå eller mellom nivåene. Dette utfordrings-bildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lovverk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko.

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var:

• om helseforetaket ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut til eget hjem, inkludert omsorgsboliger, 
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som er skrevet ut til egen bolig,
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning,
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/Nei/Uaktuelt, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskrivning,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst,
• om kommunen tok hensyn til hva pasienten selv mente å ha behov for.

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å kunne følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen fastlegene vurderte som særlig sårbart.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Ett knyttet til samhandlingen og to for kommunen alene. Det ble gitt en merknad.

Avvik - samhandling:

Orkdal kommune sikrer ikke at hjemmetjenesten mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen fra St. Olavs Hospital Orkdal, herunder om pasientens legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-4, 4-1, 5-10 og 6-2 
• Lov om helsepersonell §§ 16, 40 og 45
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 11 og 12
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 5
• Forskrift om pasientjournal § 9

Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I avtalen mellom helseforetaket og kommunen er det beskrevet rutiner for hvordan informasjon fra sykehuset skal oversendes til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Ved tilsyn i kommunen kom det frem at hjemmetjenesten i Orkdal kommune jevnlig ikke mottar slik informasjon direkte.
  - Kommunen må i stedet benytte seg av pasientens informasjonsskriv. Dette utgjør ekstra arbeid/tidsbruk for hjemmetjenesten, samt en risiko for svikt. I intervju fremkommer at det har forekommet svikt.
  - Alternativt må hjemmetjenesten ringe sykehuset for å få nødvendig informasjon, hvilket også utgjør et ekstra ledd med risiko for svikt.
• Som risiko for formidlingen av legemiddelinformasjonen ble det betonet særlig det forhold at pasienten benyttes som budbringer, men merarbeidet og de ekstra arbeidsprosessene som er nødvendige for å få informasjonen helt frem til basen medfører også flere muligheter for at det på veien skal oppstå svikt.
• Selv om kommunen har funnet systemet uhensiktsmessig, har den ikke meldt dette tilbake til helseforetaket slik at praksis kunne endres.
• Under tilsynet kom det frem at det ofte er registrert feil i legemiddelliste ved innleggelse til, og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal § 9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven § 45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet i journal i den grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel­behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Avvik 1 - kommune:

Orkdal kommune har ikke en døgnkontinuerlig beredskap for å håndtere varsler fra Helseforetaket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-1 og 4-1
• Lov om helsepersonell § 16
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 11 og 12
• Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter

Avviket bygger på følgende observasjoner

• I retningslinjene fremgår at varsling kan skje hele døgnet/alle kalenderdager. Tilsynet viser at kommunen ikke har beredskap for håndtering av varsler døgnkontinuerlig.
  -  Det opplyses at elektroniske meldinger skal sjekkes fire ganger i døgnet av ansvarlig sykepleier. Det er ikke laget prosedyrer eller stillingsbeskrivelser, eller etablert praksis, som ivaretar dette utenfor søknadskontorets åpningstid.
• Melding om innlagt pasient skal håndteres av hjemmesykepleien.
  - Journalgjennomgangen viser at det i flere tilfeller tar lang tid, rundt et døgn, fra melding om innlagt pasient er mottatt til rapporten sendes.

Avvik 2 - kommune:

Orkdal kommune sikrer ikke at dokumentasjonen i pasientenes journal er i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell m.v. §§ 39 og 40.
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp §§ 22 og 23
• Forskrift om pasientjournal §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennom tilsynet er det beskrevet at det finnes to journalsystemer, et papirarkiv og et elektronisk system. I organisasjonen er det ikke problematisert at det finnes og brukes to journalsystemer.
  - Det fremkommer ved intervju at det ikke er rutiner for å skanne inn pasientinformasjon mottatt fra sykehuset. Heller ikke skjema brukt ved tredagers vurderingsbesøk skannes inn. Papirene legges i stedet i papirarkiv
  - Gjennomgang av utskrift fra elektronisk journal viser få spor av dokumentasjonen som er sendt via pasienten til hjemmetjenesten.
• Kommunikasjon på telefon benyttes i noen grad for avklaringer, og det oppgis at dette skal dokumenteres i løpende journal. Ved intervju fremkommer at det er variasjon i om telefonsamtaler dokumenteres.

Merknad - kommune:

Orkdal kommune sitt kvalitetssystem kan utvikles for bedre å sikre enhetlig utøvelse av tjenestene, samt at det kan bli et bedre verktøy for forbedringsarbeid.

Det finnes et elektronisk kvalitetssystem hvor kommunens interne avvikssystem inngår.

• Ved intervju fremkommer at kvalitetssystemet oppleves som lite brukervennlig.
  -  Prosedyrene som finnes oppgis å være lite tilgjengelige og lite brukt.
• Avvikssystemet er kjent, men benyttes i liten grad.
  - Det oppgis under intervju at terskelen for å melde avvik kan være høy. Årsaker oppgis å være manglende definering av hva som er et avvik, travelhet, teknisk krevende å melde avviket og lite kultur for å melde avvik i organisasjonen. Det var også usikkerhet omkring hvordan avvikene ble behandlet etter at de var meldt.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

• Overordnet samarbeidsavtale og tjenesteavtaler er kjent for alle informanter i den grad de har bruk for det for sin tjenesteutøvelse.
• Det oppgis at det elektroniske meldingssystemet er et fremskritt i kommunikasjonen med sykehuset. Journalgjennomgang viser at meldingene i hovedsak følger de rutiner som er etablert.
• Avklaringer av hvilke type meldinger som skal benyttes oppgis å ha medført riktigere meldingsbruk. Ny journalgjennomgang av ni pasientforløp under tilsynet bekrefter dette.
• Det fremkommer at det i liten grad er uenighet om hvorvidt pasienten er utskrivningsklar.
• Tjenestebehovet vurderes fortløpende og det kan gjøres umiddelbare endringer. Endring av tjenestevedtak ved langvarige behov.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen til pasientene

Til sammen 37 pasienter fra kommunene Oppdal og Orkdal fikk tilsendt spørreskjema. Det kom inn 17 svar fra begge kommunene til sammen (8 fra Oppdal og 9 fra Orkdal).

Alle svarer at tjenester som var lovet når de kom hjem, ble som forventet. For øvrig er det ikke entydige svar på de spørsmål som er stilt og det er derfor vanskelig å se en retning eller trend.

Siden andelen svar er lav, og svarene gjennomgående sprikende, legges det begrenset vekt på pasientundersøkelsen som del av det totale tilsynsgrunnlaget.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut brev til 13 til sammen fastleger i kommunene Oppdal og Orkdal. Vi fikk svar fra 12 fastleger.

Alle fastlegene har oppgitt at epikrisene for de aktuelle pasientene ikke kom tidsnok for å sikre god oppfølging av pasientene. De angir imidlertid at innholdet i epikrisen var dekkende for å kunne følge opp behandlingen

Spørreundersøkelsen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det for over halvdelen av pasientforløpene hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskrivning.

Nesten alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/PLO-meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i 2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter skal evalueres og revideres i 2015.

Kommunen har retningslinjer for håndtering av varsler om utskrivningsklar pasient. Dette fungerer i hovedsak i samsvar med retningslinjene.

Kommunen har etablert møtestrukturer både i linjen og tverrfaglig. Videre er det etablert et lokalt samarbeids­utvalg (LSU) for samarbeid mellom kommunen og fastlegene. Kommunen har etablert et elektronisk meldingssystem mellom hjemmetjenesten og fastlegene.

Orkdal kommune har rutiner for vedtak om kommunale tjenester. Ved endrede tjenestebehov gjennomføres dette umiddelbart.

Det er kompetanseplan som gjelder for perioden 2013-2016. Denne er under revisjon. Det er gjennomført en overordnet ROS-analyse for kommunen, men ikke for tjenesteområdet helse og omsorg.

Det finnes et elektronisk kvalitetssystem hvor kommunens interne avvikssystem inngår. Under tilsynet fremkom at kvalitetssystemet oppleves som lite brukervennlig og at prosedyrene som finnes oppgis å være lite brukt. Avvikssystemet er kjent, men benyttes i liten grad. Avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. overordnet samarbeidsavtale er kjent, men benyttes i liten grad.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon

• Organisasjonskart
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for bruk av elektronisk meldingsutveksling i Orkdal kommune
• Elektronisk meldingsutveksling – Overvåking av elektronisk meldingsutveksling i Gerica meldingslogg
• Prosedyre/rutinebeskrivelse for koordinerende enhet
• Prosedyre for samhandlingsmøte
• Prosedyre for tverrfaglig møte Orkdal Helsetun
• Arbeidsrutine for søknadskontor Helse- og omsorgstjenesten

Pasientjournaler:

• Pasientjournaler for 17 pasienter (19 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved St. Olavs Hospital Orkdal i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015
• Pasientjournaler for 17 pasienter (19 pasientforløp) fra Orkdal kommune (de samme pasientene som hadde vært innlagt i sykehuset).

Dokumentasjon som ble mottatt/gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse og utskriving av pasienter mellom Orkdal kommune og St. Olavs Hospital HF
• Prosedyre for «Oppdatering av legemiddellister ved fortløpende endringer»
• Prosedyre for «Utskriving og overføring til annet behandlingsnivå»
• Flytskjema over «Samhandlingskjeden Helhetlig pasientforløp i hjemmet»
• Flytskjema over « eLink meldinger mot fastlege»
• Skjema «Forberedelse hjemkomst»
• Skjema «Sjekkliste 3.dagsbesøk av sykepleier»
• Prosedyre «Avviksmeldinger»
• Liste over avviksmeldinger medio 2014 til d.d.
• 9 pasientjournaler fra Orkdal kommune fra perioden april/mai 2015 – fokus på meldingsutvekslingen mellom kommunen og helseforetaket.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 9. januar 2015
• Brev fra Orkdal kommune, datert 29. januar 2015, vedlagt diverse dokumenter
• E-post fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 24. april 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere i formøte, åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok
Revisor: Seniorrådgiver Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor: Seniorrådgiver Siri Ramberg Stav, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor: Assisterende fylkeslege Frode Engtrø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Observatør: rådgiver Thomas Willy Holten,Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk