Rapport fra tilsyn med rehabiliteringstjenesten til pasienter med hjerneskade etter slag, tumor eller traume ved St Olavs Hospital HF 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 15.05.2015 - 05.01.2016 tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hjerneskade og behov for rehabilitering i  St Olavs Hospital HF.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker har registrert at denne pasientgruppen er en sårbar gruppe. Det har videre vært lite tilsyn på området samt at samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

Rehabilitering er et område i stor utvikling.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både regionalt helseforetak, helseforetak og utvalgte kommuner.

Det er gjennomført tilsyn ved St Olavs Hospital HF; Med avd Orkdal sykehus, Avd for hjerneslag Øya, Nevrologisk sengepost Øya, Nevrokirurgisk avdeling Øya samt Avd for ervervet hjerneskade Lian. Det er gjennomført tilsyn med Bjugn kommune og Meldal kommune. Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynene var gjennomført.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble avdekt ett avvik:

St Olavs Hospital HF har ikke etablert system for å ha oversikt over behov for spesialisert tverrfaglig rehabilitering. Det er ikke etablert overordnet system for hvordan veiledningsplikten/kompetanseoverføring til kommunene skal ivaretas. Krav til koordinerende enhet, individuell plan og koordinator er ikke etterlevd i helseforetaket.

Tilsynsmyndigheten har ikke grunnlag for å si at de observasjoner som knyttes til kapasitetsutfordringer og ventetid på spesialisert tverrfaglig rehabilitering samlet sett gjør tilbudet uforsvarlig. Det fremkommer imidlertid under tilsynet at det er pasienter som vurderes å ha behov for tverrfaglig spesialisert rehabilitering som ikke gis et slikt tilbud. Det beskrives videre å være en for stor avstand mellom tverrfaglig spesialisert rehabilitering og den tverrfaglige rehabiliteringen som gis i kommunen. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt, samt andre samarbeidsarena vil være virkemidler for å minske denne avstanden. Det må stilles spørsmål til om det er kontinuitet og helhet i den tverrfaglige rehabiliteringen som gis den enkelte pasient. Det er tilsynsmyndighetens vurdering at det foreligger en risiko for at det vil være pasienter som ikke gis nødvendig tverrfaglig rehabilitering.

Det er ikke etablert styringstiltak som sikrer at St Olavs Hospital HF har kunnskap om hvilke pasienter dette omfatter og i hvilket omfang. Slik oversikt ville kunne bidra til at tjenestene på begge nivå var mer tilpasset befolkningens reelle behov.

Dato: 18. januar 2016

Mona B Parow
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF i perioden 15.05.2015 - 05.01.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdals planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St Olavs Hospital HF har virksomhet ved to geografiske enheter; Øya og Orkdal sykehus.

Pasienter med akutt hjerneslag/hjerneskade loses inn til følgende enheter ved St Olavs hospital:

Nevrologisk sengepost. Nevroklinikken Øya: Pasienter under 60 år fra hele fylket. To sengetun, 16 senger.

Har på ukedagene faste fysioterapeuter og ergoterapeuter.

Det gjennomføres et tverrfaglig møte i hver sengepost en gang i uken (overlege, LiS, spl., fysiot., ergot. og sosionom). Hver fagressurs dokumenterer for seg. Det settes ikke opp tverrfaglig plan.

Medisinsk avdeling Orkdal sykehus. Klinikk for lunge og arbeidsmedisin:
Pasienter over 60 år tilhørende Samhandlingskommunene i Orkdalsregionen.

Dersom det vurderes at pasientens symptomer har debuttidspunkt under 4 timer og det er aktuelt med trombolysebehandling skal pasienten direkte til St Olavs Hospital avd for hjerneslag på Øya for behandling. Dette avklares ofte av AMK i kontakt med vakthavende ved avd for hjerneslag på Øya.

Medisinsk avdeling Orkdal sykehus har 8 slagsenger.

Tverrfaglig drøftelser ivaretas i previsitt (fra høsten 2015) Det skal skrives tverrfaglig plan.

Ved overføring til kommunen gjøres det avsluttende notat fra den enkelte fagperson.Ikke felles tverrfaglig epikrise eller tverrfaglig notat/rapport.

Avd for hjerneslag (Slagenheten). Medisinsk klinikk, Øya : Pasienter over 60 år fra øvrige kommuner. Tall for 2014 viser at 471 pasienter med akutt hjerneslag ble behandlet i Slagenheten.

Det gjennomføres tverrfaglige drøftelser ved 1.dagsmøte og ved fast torsdagsmøte/planleggingsmøte, hvor det er fokus på funksjon, funksjonsnedsettelse og videre forløp.  Det er styrt tverrfaglig overføring av pasienter.

Ved Slagenheten er det etablert Ambulerende utskrivningsteam for kommunene Trondheim, Malvik, Melhus og Klæbu.

Avdel ingen har utarbeidet et standardisert pasientforløp som beskriver pasientforløpet fram til etterkontroll ved Slagpoliklinikken ca 3 måneder etter utskrivning.

Det arbeides pr i dag med samorganisering mellom Nevrologisk avdeling og Avd for hjerneslag/Slagenheten. Det er en overordnet målsetting å samle slagpasienten innen St Olavs Hospital. Uklart om dette omfatter pasienter tilhørende Orkdal sykehus.

Alle enheter i St Olavs Hospital er representert i Fagledernettverket for hjerneslag i Midt Norge som har som hovedmål å gi et likeverdig behandlingstilbud av god kvalitet til pasienter med hjerneslag i alle sykehusene i Midt-Norge.

Pasienter med traumatisk hjerneskade etter ulykker/tumor legges inn ved Nevrokirurgisk avdeling. Nevroklinikken.

Det redegjøres for at fysioterapeut og ergoterapeut ikke deltar på previsitt/visitt. Det henvises til fysioterapeut og ergoterapeut ved behov.Ikke strukturert tverrfaglige vurderinger/ møter der pasientens rehabiliteringspotensiale drøftes. Det gjøres separate journalnotat.

Hodeskadeprosjektet (moderat til alvorlig hodeskade)- overlege ved avd for ervervet hjerneskade Lian vurderer alle pasienter. Vurderer behov for henvisning til Lian.

Fysioterapeuter, ergoterapeuter og sosionomer er organisert inn under Klinikk for kliniske servicefunksjoner. Det redegjøres for at fagressursene i utg pkt vil ha sine faste fagavdelinger som de betjener.

St Olavs Hospital HF har tilsatt en logoped for virksomheten ved Øya.

Det ytes tverrfaglig spesialisert rehabilitering ved Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering, avd. for ervervet hjerneskade Lian. Primære målgruppe er pasienter med ervervet hjerneskade i skole-/yrkesaktiv alder, og funksjon og rehabiliteringspotensialet er avgjørende inntakskriterier. Veiledende alderskriterium 65 år, yrkesaktiv alder. 14 senger primærfase og 8 senger senfase rehabilitering. Lian tar hovedsakelig pasienter fra Sør-Trøndelag, men noe fra Møre og Romsdal og alvorlig traumatiske hjerneskader fra Nord­ Trøndelag.

Avd for ervervet hjerneskade Lian er gjennomgående tverrfaglig organisert gjennom hele pasientforløpet. Det oppnevnes koordinator for pasienten.

Logopedressursen på Lian dekkes av Sør-Trøndelag Fylkeskommune. Dette vurderes av virksomheten å være en sårbar løsning.

St Olavs hospital HF henviser pasienter med hjerneskade/traumatisk hjerneskade til Betania Malvik.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.05.2015 og 19.08.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.09 ved Medisinsk avdeling Orkdal sykehus, 23.09 ved St Olavs Hospital Øya og 24.09 ved avd. for ervervet hjerneskade Lian.

Intervjuer
19 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utg.pkt ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste sin tjenester for å håndtere nye mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetJenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til a håndtere de nye oppgavene.

Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har sett på om virksomheten / foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at personer som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke, og som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering tilbys og ytes forsvarlige tjenester som kan bidra til stimulering av økt funksjons- og mestringsevne.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

• planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
• utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
• overgangsfasane - samhandling med andre aktører
• dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

• medbestemmelse- informasjon pasient og pårørende
• kompetansebygging og vedlikehold

5. Funn

Avvik:

St Olavs Hospital HF har ikke etablert system for å ha oversikt over behov for spesialisert tverrfaglig rehabilitering. Det er ikke etablert overordnet system for hvordan veiledningsplikten/kompetanseoverføri ng til kommunene skal ivaretas. Krav til koordinerende enhet, individuell plan og koordinator er ikke etterlevd i helseforetaket.

Myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-la, § 2-2, §§ 2-5, 2-Sa og 2-Sb, § 6-3 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkommer ikke styrt/planlagt samarbeid mellom enhetene på Øya og Orkdal sykehus for oppfølging/behandling av slagpasienter
• Koordinerende enhet har ikke eget mandat, men skal følge beskrivelsen gitt i forskriften. Koordinerende enhet er ikke kjent i organisasjonen
• Bortsett fra avd for ervervet hjerneskade Lian og ambulerende team avd. for hjerneslag, oppnevnes det ikke koordinator for pasienter
• Ut over avd. for ervervet hjerneskade Lian, initieres ikke individuell plan for tilsynets pasientgruppe
• Det gjennomføres ikke tverrfaglige drøftelser og settes mål/plan for det tverrfaglige rehabiliteringsløpet ved alle tilsette enheter
• Det er en logoped ved St Olavs Hospital. Dette beskrives som utilstrekkelig ressurs
• Pasienter som er vurdert å skulle ha tverrfaglig spesialisert rehabilitering får ikke alltid dette. Følgende beskrives
  – hvis den private rehabiliteringsinstitusjonen ikke kan ta imot pga kapasitet, plass eller oppfølging av medisinsk tilstand søkes kommunal rehabilitering.
  –  Det er ofte vanskelig å finne et godt tilbud for pasienter med maligne hjernesvulster
  –  Det redegjøres for vi har ikke klart til nå å etablere klare entydige kriterier når det gjelder valg mellom kommunal og spesialisthelsetjenestens døgnrehabilitering, da kapasitet og ventetid på tilbud også spiller inn på hvilket tilbud som velges.
• Det beskrives utilstrekkelig kapasitet for tverrfaglig spesialisert rehabilitering i fylket uten at dette er registrert i fht hvilke pasienter det gjelder eller i hvilket omfang. Følgende beskrives
  – vanskeligere å få pasienten inn ved Betania. Det vises til økt poliklinikk samt strengere krav til funksjonsnivå
  – har justert nivået mht hvilke pasienter som henvises
  – større behov for intensiv rehabilitering enn det som gis
  – benytter i liten grad øvrige tilbud i regionen
• Det forekommer ventetiden for tverrfaglig spesialisert rehabilitering
  – Pasienten kan bli liggende i avdeling eller bli sendt til kommunen i ventetid på tverrfaglig spesialisert rehabilitering uten at det er medisinsk begrunnelse for dette (ikke styrt ventetid)
  – Det foreligger ingen systematisk oversikt over dette
• Alder er et av seleksjonskriteriene for spesialisert tverrfaglig rehabilitering på Lian. 64 år eller 66 år kan gi ulike løp Lian/Betania!
  – Lian yrkesaktiv alder 65 år
  – de over aldersgrensen går eventuelt til Betania, hvis funksjonsnivået er godt nok
  – Ambulant team pasienter +60 år, for 4 kommuner (bynære områder)
  – «Eldre med traumatisk hjerneskade får i liten grad spesialisert rehabilitering»
• Av fremlagte pasientjournaler fremkommer
  – ikke alle enheter har tverrfaglige vurderinger og tverrfaglig plan for rehabiIiteringsforløpet
  – ikke alle enheter har tverrfaglige epikriser eller annet tverrfaglig rehabiliteringsnotat/rapport ut til kommunen
• Det er ulik praksis for veiledning/kompetanseoverføri ng til kommunene ved utskriving av enkeltpasienter
  – Ambulant team, Slagenheten, for 4 kommuner
  – Lian har dialog/styrt utskriving. Vurderer behov for å etablere ambulerende tjenester, men dagens styringsrammer tillater ikke dette i særlig grad

Kommentar:

Spesialisthelsetjenesten skal sørge for at befolkningen får sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering i samsvar med sine behov. Det innebærer også at spesialisthelsetjenesten må ha et system for å følge med på hvorvidt det er samsvar mellom tilbud og behov, og planlegge virksomheten ut fra dette.

Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Koordinerende enhet skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseregionen. Enhetens overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentralt. For spesialisthelsetjenesten omfatter enhetens arbeid alle avdelinger og enheter med pasientrettede tjenester. Koordinerende enhet er fast gjensidig kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Det enkelte helseforetak avgjør selv hvordan koordinerende enhet organiseres og plasseres i helseforetaket. Det avgjørende er at koordinerende enhet kan ivareta sin lovpålagte funksjon

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Tverrfaglig rehabilitering er gitt følgende definisjon:

«Rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.»

Både ved Slagenheten og ved avd. for ervervet hjerneskade Lian gjenfinnes system og praksis for tverrfaglig teamsamarbei d med tverrfaglige vurderinger og oppfølging. Det gjenfinnes ikke samme fokus og tilrettelegging for tverrfaglige samarbeid på de øvrige tilsette enheter, Nevrologisk avdeling og Nevrokirurgisk avdeling.

Spesialisthelsetjenestens veiledningspli kt overfor kommunene innebærer å bistå kommunene i å sikre nødvendig faglig kompetanse slik at de skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Veiledningen skal gis etter eget tiltak eller etter anmodning fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Spesialisthelsetjenesten kan ikke unnlate å gi veiledning med begrunnelse i ressurs eller arbeidsbelastning. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator utdyper veiledningsplikten. Det er ulikt hvordan veiledningsplikten forstås og etterleves i de tilsette enheter. Det beskrives også behov for styrket veiledning/kunnskapsoverføring til kommunene, her ambulant virksomhet. Deler av virksomheten til Ambulerende team ved Avdeling for hjerneslag er et konkret eksempel i praksis på slik veiledning.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg tilbakemeldingen fra noen av enhetene om at det er ulikt i hvilken grad kommunene nyttiggjør deg tilbud om hospitering.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet se til at virksomheten har etablert et internkontroll­ system og at det føres kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll. Eier og ledelse har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i helselovgivningen.

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig. nternkontrollarbeidet bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende oppgaver.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering at St Olavs Hospital HF ikke har etablert tilstrekkelige styringstiltak for å følge med på om rehabiliteringstilbudet til tilsynets pasientgruppe har nødvendig kvalitet og omfang, herunder om rehabiliteringstilbudet samlet sett representerer et helhetlig og sammenhengende tilbud til pasienten.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om spesialisthelsetjeneste
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter

Samarbeidsavtaler, tjenesteavtaler m.m.
Tjenesteavtale 2
Tjenesteavtale 3 og 5
Tjenesteavtale 6

Tilsynet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på

• Helsedirektoratets rapport S-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeli ng mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
• Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
• Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02.2015
• Nasjonale faglige retningslinjer

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Redegjørelse fra de berørte avdelinger knyttet til aktuelle pasientgruppe og rehabiliteringsvirksomheten
• «Fremragende behandling»
• Retningslinjer for samhandling om innleggelse og utskrivelse av pasienter mellom ............" kommune og St Olavs Hospital
• Tjenesteavtale 2 om tilbud til pasienter med behov for koordinerte tjenester
• Prosedyre - samhandling, innleggelse og utskrivelse av pasienter mellom St Olavs Hospital HF og pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
• Prosedyre - henvisning fra sykehusavdelinger ved St Olavs Hospital HF til private rehabiliteringsinstitusjoner
• Handlingsplan 2015-2018 Nevroklinikken
• Måldokument 2012-2017 Nevroklinikken
• Avvikslogg fra Nevroklinikken
• Oversikt over møtestruktur ved Nevroklinikken for vurdering og planlegging av rehabiliteringsforløpet
• Kompetanseplan for sykepleietjenesten, Nevrologisk sengepost 2015-2016
  Vedlegg: Tverrfaglig tilnærming og vurdering
• Nevrokirurgisk avdeling
  Årshjul 2015
  kompetanseplan nevrokirurgisk sengepost 2013-2014
  opplæring/introduksjon nye leger i spesialisering på Nevrointensiv
  Prosedyre - behandling av pasienter med moderat og alvorlig hodeskade
• Slagenheten
  Prosedyre - standardisert pasientforløp: Hjerneslag. Rehabilitering og utskriving
  Kompetansebehov langs et pasientforløp
  Temadager for kompetanseoppbygging for personalet i slagenheten
  «Slagskole», kursopplegg over 40 timer (6 mnd) om slag, slagbehandling og rehabilitering til personell i spesialisthelsetjenesten og deler av kommunehelsetjenesten. Gjennomført 8 ganger siste 15 år
  Oversikt over samhandlingsavvik
• Lian
  Revidert Statusrapport september 2015
  Virksomhetsplan 2013-2015
  Tilbud og kurs til pasienter og pårørende 2015
  Statusrapport implementeringsstrategi pasientsikkerhetsprogram - fall
  Avvikslagg 010114 - 010915
  Plan for intern opplæring, 2015
  Div prosedyrer
• Orkdal sykehus
  Informasjon til deg som ønsker å hospitere ved Orkdal sykehus
  oversikt over ressurspersoner ved Slagenheten, sengepost B2M
  Strategisk kompetanseplan for Med avd Orkdal sykehus
  deltakerliste for gjennomgått slagprosedyre, pleieplan/EPJ
  oversikt møtestruktur
  div prosedyrer relevante for tilsynets område
  avvikslogg

Det ble anmodet om tilgang til 10 siste pasientjournaler fra første halvår 2015 for tilsynets målgruppe: ervervede hjerneskader etter slag, traume, tumor. Det er for tilsynet fremlagt

• 10 journaler fra avd for ervervet hjerneskade Lian
• 9 journaler fra Nevrologisk avdeling
• 5 journaler fra Medisinsk avdeling Orkdal sykehus
• 10 journaler fra Nevrokirurgisk avdeling
• 10 journaler fra avd for hjerneslag/ Slagenheten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fagretningslinjer ved mottak og behandling av pasienter med spørsmål om akutt TJA/hjerneslag ved nevrologisk sengepost

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• 15.05.2015, foreløpig varsel, informasjon
• 19.08.2015 varsel, innhenting av dokumentasjon
• mottatt dokumentasjon 08.09 og 15.09.2015
• div epost med kontaktpersonene for tilretteleggi ng av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Revisor Åse Hansen, seniorrådgiver/ps.spl Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor Håkon Lien, rådgiver/spl Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor Inger Williams stedf. fylkeslege Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisjonsleder Mona B Parow, jurist Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Observatør Rådgiver Trude Søreng Fylkesmannen i Sør-Trøndelag