Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen ved St. Olavs Hospital 2015

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital HF og kommunene Oppdal og Orkdal.

I forbindelse med tilsynet ble pasientjournaler fra 33 pasienter (37 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved St. Olavs Hospital – Orkdal, i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, gjennomgått. I tillegg ble journaler for de samme pasientene fra henholdsvis Oppdal kommune (16 pasienter/18 pasientforløp) og Orkdal kommune (17 pasienter/19 pasientforløp), gjennomgått. 

Til sammen 37 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, fordelt med 16 pasienter fra Oppdal kommune og 21 fra Orkdal kommune. Det kom til sammen svar fra 17 pasienter/pårørende; 9 svar fra Oppdal og 8 svar fra Orkdal.

Til sammen 13 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen - 7 fra Oppdal og 6 fra Orkdal. 12 fastleger svarte – 7 fra Oppdal og 5 fra Orkdal.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 5 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 9 pasienter i 3-4 dager, 19 pasienter i 5-8 dager og 4 pasienter i mer enn 8 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012. Det er igangsatt prosess for å revidere avtalene etter mandat fra administrativt samarbeidsutvalg (ASU).

Både St. Olavs Hospital HF og kommunene har interne prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling knyttet til samhandlingen. Det blir opplyst i intervju at det er høyere meldingsfrekvens i 2015 enn i oppstarten i 2014, og dette ble bekreftet ved verifikasjon under tilsynet. Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå.

Tilsynet har vist at sykehuset ikke sikrer ikke at hjemmetjenesten mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen fra St. Olavs Hospital Orkdal, herunder om pasientens legemidler. Kommunene har ikke i tilstrekkelig grad meldt ifra om uheldige hendelser eller på annen måte formidlet til sykehuset at nåværende praksis for oversendelse av dokumenter medfører risiko for svikt.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes. Forøvrig framkommer i tilsynet at involverte virksomheter i større grad bør benytte avviksmeldingssystemet. 

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende. Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene var så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den legges derfor ikke til grunn for vurderinger i tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding på at de ikke får epikrisene tidsnok, men at innholdet i epikrisene er dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde, men oppgir at det for de aktuelle pasientforløpene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere. 

Særlige funn for St.Olavs Hospital Orkdal:

Sykepleietjenesten håndterer praktisk gjennomføring av meldings­utveksling. Tverrfaglige vurderinger gjøres under previsitt/visitt og/eller i teammøter. Dette danner grunnlag for innholdet i 24-timersvarselet, samt legens beslutning om utskrivningsklar pasient.

Ved tilsynet fremkommer at det elektroniske meldingssystemet ikke kan benyttes for å sende informasjon om pasientene til hjemmetjenesten ved utskrivningen.

Det er en løpende dialog med pasientene hvor det gis informasjon om eksempelvis behandling, vurderinger av videre forløp og behov for tjenestetilbud i kommunen. Denne kommunikasjonen under oppholdeter i liten grad mulig å spore i pasientjournal. Helsepersonellet søker å avklare med pasienten hvem som er nærmeste pårørende, og hvilken informasjon som kan deles med disse. 

Ved utskrivelse får pasienten med seg skriftlig pasientinformasjon.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Avvik

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at hjemmetjenestene i kommunene Orkdal og Oppdal mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen, herunder om pasientens legemidler.

Merknad

St. Olavs Hospital HF har et potensiale for å bedre dokumentasjon i journal.

Dato: 10. august 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Frode Engtrø, Mariann Markussen og Siri Ramberg Stav
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital Orkdal i perioden 9. januar 2015 – 5. juni 2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, er integrert med NTNU og eies av Helse Midt-Norge. Virksomheten omfatter spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern og rus, og er lokalisert på flere steder i Sør-Trøndelag fylke. St. Olavs Hospital er universitetssykehus for Midt-Norge for 697 000 innbyggere pr 1. januar 2013, og lokalsykehus for befolkningen i fylket med vel 300 000 innbyggere.

St. Olavs Hospital HF har inngått en overordnet samarbeidsavtale med kommunene i 2012. Denne har en målsetting om årlig evaluering, men det ble besluttet at denne ikke skulle evalueres i 2013. Det er besluttet at det i 2015 skal gjennomføres evaluering og revidering av samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter.

St. Olavs Hospital har en stabsenhet «Samhandlingsavdelingen», som har som oppgave å følge opp samhandlingsreformens mål. Dette omfatter samhandling eksternt (til kommuner, private sykehus, avtalespesialister), samhandling internt (mellom klinikker og mellom direktøren/klinikker), deltakelse i utvalg, arbeidsgrupper og nettverk, prosjektarbeid og driftsoppgaver (administrasjon av ulike prosedyrer, etablerte aktiviteter med basis i samhandling, oppdatere nettside, samt utarbeide og forvalte avtaler med ulike samarbeidspartnere).

Som representanter for St. Olavs Hospital var Medisinsk klinikk v/avdeling MB2 Orkdal valgt ut for gjennomføring av tilsynet.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i St. Olavs Hospital og spørreundersøkelse til et antall pasienter hjemmehørende i kommunene Oppdal og Orkdal, samt deres fastleger.

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. januar 2015
Formøte ble avholdt 16. februar 2015
Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2015
Intervjuer: Ni personer ble intervjuet
Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal for de aktuelle pasientene ble gjennomgått
Oppsummeringsmøte ble avholdt 4. juni 2015
Sluttmøte ble avholdt 5. juni 2015

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene:

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 03.10. 2014 til 37 pasienter som ble utskrevet fra St. Olavs Hospital HF Orkdal, Medisinsk avdeling, i tidsrommet 15. mai – 15. september 2014.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelsen ble sendt til 13 fastleger – fastlegene til de 37 pasientene, i brev av 03.10.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og ”sømløst” tilbud av forsvarlige tjenester over nivå, oppgave- og tjenestegrenser. Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver.  Ny oppgavefordeling, regulering og iverksettelse av prosesser og aktiviteter som forutsetningsvis skal endre og håndtere slik risiko for svikt, kan gi opphav til nye grenseflater og områder med svikt. 

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte i 2014 pilottilsyn på området. Den gang omfattet tilsynet St.Olavs Hospital, Medisinsk og Kirurgisk klinikk.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester og som skrives ut til eget hjem, inkl. omsorgsboliger 
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/nei, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskriving,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst
• om kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok, og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene, og om det var noe i denne samhandlingen de vurderte som særlig sårbart

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik – samhandling

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at hjemmetjenestene i kommunene Orkdal og Oppdal mottar nødvendig informasjon ved utskrivelsen, herunder om pasientens legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-1e, 2-2, 2-6 og 3-2
• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for innleggelse og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Avviket bygger på følgende:

• I retningslinjer for utskrivning av pasient fra spesialisthelse­tjenesten fremgår at:
  «aktuell kommunal instans som har ansvaret for oppfølging skal ha epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten ved utreise».
      o Ved intervju opplyses at pasienten tar med dokumentasjon adressert til hjemmetjenesten. Denne består av sykepleiesammenfatningen og i noen tilfeller kopi av pasientinformasjonen, inklusiv legemiddelliste.
       - Oppgis ved intervju at denne måten å overføre informasjon på, medfører fare for at hjemmetjenesten ikke mottar nødvendig informasjon.
• Sykehuset har mottatt avviksmelding, samt telefoner hvor hjemmetjenesten etterlyser informasjon. Ved kontroll ser personalet på sykehuset at dokumentasjonen er opprettet.
• St. Olavs hospital fikk under pilottilsynet med samhandling i 2014 tilsvarende avvik som nå knyttet til kommunikasjonen med hjemmetjenesten. Fylkesmannen kan ikke se at praksis har endret seg.  
• Under tilsynet kom det frem at det ofte er registrert feil i legemiddelliste ved innleggelse til, og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal § 9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven § 45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet i journal i den grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel­behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Merknad

St.Olavs Hospital HF har et potensiale for å bedre dokumentasjon i journal.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Telefon benyttes for avklaringer ved innleggelse og under forløpet. Det opplyses at det på helgedager kan være vanskelig å få svar på varsel 2, og derfor benyttes telefon for å få bekreftet at kommunen kan ta imot pasienten. Det oppgis at dette skal dokumenteres i løpende journal. Ved intervju fremkommer at det er variasjon i om telefonsamtaler dokumenteres.
• Ved intervju fremkommer at sykepleierne dokumenterer mindre i EPJ etter innføringen av meldingssystemet.
• Det oppgis at det er et potensiale for å bedre dokumentasjon i EPJ. Sykehuset har iverksatt opplæring i bruken av EPJ.
• På melding om innlagt pasient er det automatisk avkryssing for at pasienten samtykker til informasjonsdeling med kommunen. Ifølge prosedyre skal pasienten informeres. Dette gjennomføres ikke rutinemessig.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

• Overordnet samarbeidsavtale og tilhørende tjenesteavtaler er kjent for alle informanter i den grad de har bruk for det.
• Det er fremlagt rutinebeskrivelse for håndtering av elektroniske meldinger. Det er ved innføringen gitt informasjon og veiledning i bruk av det elektroniske meldingssystemet. To ressurspersoner på EPJ har funksjon som superbrukere for E-meldingssystemet og øvrige journalsystemer på St. Olavs Hospital Orkdal.
• Gjennomgang av journaler fra april og mai i kommunene Oppdal og Orkdal viser bedre meldingsbruk, både kvantitativt og kvalitativt.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen til pasientene

Til sammen 37 pasienter fra kommunene Oppdal og Orkdal fikk tilsendt spørreskjema. Det kom inn 17 svar fra begge kommunene til sammen (8 fra Oppdal og 9 fra Orkdal).

Alle svarer at tjenester som var lovet når de kom hjem, ble som forventet. For øvrig er det ikke entydige svar på de spørsmål som er stilt og det er derfor vanskelig å se en retning eller trend.

Siden andelen svar er lav, og svarene gjennomgående sprikende, legges det begrenset vekt på pasientundersøkelsen som del av det totale tilsynsgrunnlaget.

Spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut brev til 13 til sammen fastleger i kommunene Oppdal og Orkdal. Vi fikk svar fra 12 fastleger.

Alle fastlegene har oppgitt at epikrisene for de aktuelle pasientene ikke kom tidsnok for å sikre god oppfølging av pasientene. De angir imidlertid at innholdet i epikrisen var dekkende for å kunne følge opp behandlingen

Spørreundersøkelsen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehus­oppholdet. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det for over halvdelen av pasientforløpene hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskrivning.

Nesten alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/PLO-meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Det overordnede arbeidet med avtaler, retningslinjer og interne prosedyrer er i St. Olavs Hospital HF lagt til «Samhandlingsavdelingen». Det praktiske arbeidet, ansvaret for opplæring og sikring av at retningslinjer følges, er lagt i linjen gjennom klinikksjefene. St. Olavs Hospital Orkdal har etablert ressurspersoner for å følge med og gi opplæring i journal- og E-meldingssystemer.

Det er kompetanseplan som revideres årlig. Det arbeides aktivt med å øke kompetansen i avdelingen, blant annet ved opplæringstiltak.

ROS-analyse er ikke utført for området samhandling med kommunene, men det er risikobevissthet knyttet til hvor det er fare for svikt. Som eksempler nevnes informasjonsoverføringen ved overflytting mellom nivåene, og i særlig grad knyttet til legemiddellisten.

Helseforetaket har system for å håndtere avvikshendelser, både interne og avvik vedrørende samhandlingen om utskrivningsklare pasienter. Systemet for samhandlingsavvik benyttes i svært liten grad.

7. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Overordnet samarbeidsavtale mellom kommunene og St. Olavs Hospital HF
• Retningslinjer for innleggelse og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og St. Olavs Hospital (likelydende avtale med hver kommune)
• Prosedyre (ID: 4883 – revisjon 6.0) for «Samhandling, innleggelse og utskrivelse av pasienter mellom St. Olavs Hospital og kommune, gjeldende fra 7. mai 2014
• Brukerveiledning – E-meldinger til pleie- og omsorgstjenesten i kommunen
• Pasientjournaler for 33 pasienter (37 pasientforløp) som hadde vært innlagt ved Helseforetaket i perioden 15.oktober 2014 - 15.januar 2015.
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Oversikt over samhandlingsavvik for perioden 2012-d.d.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkesmannen

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 9. januar 2015
• Dokumenter tilsendt fra St. Olavs Hospital HF, brev av 19.09.2014
• E-post Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 17. mars 2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Revisor: seniorrådgiver Mariann Markussen
Revisor: seniorrådgiver Siri Ramberg Stav
Revisor: ass. fylkeslege Frode Engtrø
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Observatør: seniorrådgiver Ellen Thorbjørnsrud, Statens helsetilsyn

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk