Rapport fra dokumenttilsyn med saksbehandling ved Agdenes kommune 2016

Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Fylkesmannen varslet Agdenes kommune om dokumenttilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester i brev datert 05.07.2016. Tilsynet omfatter saksbehandlingen i saker om personlig assistanse i form av praktisk bistand til voksne hjemmeboende. Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene for denne type saker.

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 3‑2 første ledd nr. 6 bokstav b. Forvaltningslovens generelle saksbehandlingsregler gjelder for alle saker om helse- og omsorgstjenester. I saker der tjenestebehovet forventes å vare lenger enn to uker, gjelder også reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven, med de presiseringer som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven. En oversikt over reglene finnes i Helsedirektoratets veileder IS-2442 Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført som dokumenttilsyn, basert på gjennomgang av skriftlig dokumentasjon i et visst antall saker. Fylkesmannen ba om å få tilsendt kopi av inntil 20 saker, de siste ferdigbehandlede, men ikke eldre enn fra 2014, som gjelder personlig assistanse i form av praktisk bistand. Det var ønskelig med saker som omhandlet tiltak eller tjenester som var innvilget, delvis innvilget eller avslått. All dokumentasjon, som for eksempel søknad, saksutredning inkludert IPLOS, notater, eventuelle klager eller brev og vedtak, skulle følge med. Fylkesmannen legger kun de tilsendte dokumentene til grunn for vår vurdering.

Agdenes kommune oversendte 10 saker om praktisk bistand. Tre av vedtakene oppfylles av Tjenesten for funksjonshemmede, mens de andre syv utøves av hjemmesykepleien. Én av sakene gjelder avslag. Kommunen opplyser at helse- og omsorgstjenesten i kommunen er under endring, og at de blant annet har jobbet med å utarbeide nye maler for vedtak på feltet. Kommunen opplyser selv at dette skal være synlig ved å sammenligne de nyeste oversendte vedtakene med de eldste oversendte vedtakene. Fylkesmannens vurderinger er derfor knyttet til de nyeste sakene dersom annet ikke er oppgitt.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunens saksbehandling er i samsvar med saksbehandlingsreglene som gjelder i denne typen saker. Tilsynet har hatt et særlig fokus på utredningsplikten, om det er foretatt individuell vurdering og innholdet i vedtakene, deriblant begrunnelse og lovpålagt informasjon. Fylkesmannen har ikke sett på eller vurdert egenbetaling, innholdet i eller den praktiske gjennomføringen av tjenestetilbudet. Denne rapporten beskriver avvikene og merknadene som Fylkesmannen har funnet. I rapporten starter hver del med kravene til saksbehandling før det gis en redegjørelse for funnene.

Fylkesmannens funn

Håndtering av henvendelser og søknader

Saksbehandlingen starter med at kommunen blir kjent med et mulig hjelpebehov. Hjelpebehovet kan varsles av brukeren selv, pårørende eller andre, og varslingen kan skje både muntlig og skriftlig. For å sikre forsvarlig saksbehandling må henvendelser som kan forstås som en søknad om tjenester, dokumenteres. Hvis henvendelsen ikke skjer skriftlig, må kommunen derfor skrive ned henvendelsen.

Agdenes kommune har utarbeidet et søknadsskjema for praktisk bistand. Skjemaet bruker uttrykk som trygdekontoret og sosialdepartementet, og fremstår som noe utdatert. Skjemaet inneholder avkrysningsbokser for at søker har et hjelpebehov enten ukentlig eller hver 14. dag, tilsynelatende uten andre alternativer. I tillegg er skjemaet kun lagt ved i et fåtall av de tilsendte sakene. Søknad er dermed ikke skriftliggjort i et flertall av sakene.

Utredning av tjenestebehov

For å kunne gi søkeren det tjenestetilbudet vedkommende har behov for og rett til, må hjelpebehovet til den enkelte utredes godt nok før avgjørelsen tas. Sentralt i dette arbeidet er utarbeiding og bruk av oppdaterte og riktige vurderinger av brukerens ADL-ferdigheter.

Agdenes kommune har i de fleste tilsendte sakene lagt ved utskrift av brukerens ADL-historie, med en score på skalaen 1-5 for hjelpebehov i ulike daglige gjøremål. Det fremkommer når funksjonsvurderingen sist ble foretatt og når tidligere vurderinger har blitt gjennomført. I enkelte saker, også av nyere dato, mangler en oversikt over brukers fungering i daglige gjøremål.

Brukermedvirkning i den innledende saksbehandlingen

Brukere har videre en rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Ved utforming av tjenesten praktisk bistand skal det legges stor vekt på hva brukeren mener. Dette betyr at kommunen aktivt må gå inn for å få frem brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at brukeren selv tar initiativ. Brukers vurderinger og ønsker for utforming og gjennomføring av tjenesten bør nedtegnes hvis disse fremkommer muntlig.

Agdenes kommune skriver i enkelte av vedtakene at det har vært gjennomført hjemmebesøk. Det er ikke lagt ved notater fra disse samtalene, og heller ikke referert til innholdet fra hjemmebesøkene i kommunens vedtak. Utover sakene der søknadsskjema er vedlagt, er det derfor ikke mulig å dokumentere hva brukeren selv opplever å trenge bistand til.

Øvrige forhold i den innledende saksbehandlingen

Den innledende saksbehandlingen skal også ellers være i samsvar med pasient- og brukerrettighetsloven og forvaltningsloven. Det stiller blant annet krav til habilitet, taushetsplikt og bruk av fullmakt hvis det ikke er bruker selv som søker. Kommunen plikter også å gi veiledning innenfor sitt saksområde, gi parter innsyn i sakens dokumenter og sende forhåndsvarsel før endring av vedtak. I tillegg skal kommunen behandle alle saker uten ugrunnet opphold og sende et foreløpig svar hvis henvendelsen ikke kan besvares i løpet av en måned.

Agdenes kommune har ikke dokumentert dato for mottak av søknad i de sakene der denne ikke er vedlagt. I de sakene der saksbehandlingstiden er mulig å fastslå, varierer denne fra under en måned til over fire måneder. Dette kan skyldes ulike forhold, for eksempel behovet for å utrede hjelpebehovet. Uten andre opplysninger fremstår saksbehandlingstiden som uforholdsmessig lang i minst én sak. Til tross for saksbehandlingstid som gjennomgående overstiger en måned, har kommunen ikke dokumentert å ha sendt foreløpig svar.

Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å bemerke andre forhold ved den innledende saksbehandlingen i de tilsendte sakene.

Tildeling av tjenester

Avgjørelser om tildeling av praktisk bistand, som er ment å vare lenger enn to uker, skal som innledningsvis nevnt følge reglene for enkeltvedtak. Det betyr at avgjørelsen skal være skriftlig og at parten skal underrettes om vedtaket så snart som mulig.

Agdenes kommune har fattet et skriftlig vedtak i alle tilsendte saker. Det fremgår også med navn hvem som innvilges tjenesten, og som dermed er part i saken. I alle saker er parten samme person som får tilsendt vedtaket.

Begrunnelse og individuell vurdering

I tillegg til formkrav, stilles det krav til innhold i vedtaket. Enkeltvedtak skal begrunnes, og begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Begrunnelsen skal gi bruker tilstrekkelig informasjon til å forstå kommunens avgjørelse og til å kunne vurdere om avgjørelsen skal påklages. Vedtaket må derfor inneholde en redegjørelse for hvilke regler som er brukt, en beskrivelse av de faktiske forholdene som er lagt til grunn og en redegjørelse for hovedhensynene som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen (den individuelle vurderingen). Bruker skal alltid sikres forsvarlige og nødvendige helse- og omsorgstjenester basert på en individuell helse- og omsorgsfaglig behovsvurdering.

Agdenes kommune begrunner avgjørelsen i selve vedtaket, slik at det sikres at begrunnelsen gis samtidig som avgjørelsen. Vedtakene er i hovedsak riktig hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. De eldste vedtakene viser kun til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. I vedtaket fremkommer det en oversikt over de faktiske forhold som vedtaket bygger på, blant annet søkers helsesituasjon og hvordan denne påvirker søkers fungering i daglige gjøremål. Det vises også til at målet for hjelpen er å bidra til at bruker kan bo hjemme så lenge som mulig, noe som er en viktig del av helse- og omsorgstjenestelovens formålsbestemmelse.

Agdenes kommune begrunner vedtakene gjennomgående med at en konkret vurdering av de faktiske forhold viser at praktisk bistand er det som skal til for å dekke søkers behov på en faglig forsvarlig måte. Sammenholdt med beskrivelsen av de faktiske forhold, er dette etter Fylkesmannens syn likevel en tilstrekkelig begrunnelse til at bruker kan vurdere om vedtaket bør påklages eller til at kommunen senere kan omgjøre vedtaket. Enkelte vedtak begrunnes kun med diagnose, noe som kan gi et feilaktig inntrykk av hva som er grunnlaget for tjenesten.

Konklusjon

Et vedtak må til slutt inneholde en så konkret konklusjon at bruker vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid. Dette sikrer forutsigbarhet for brukeren. Samtidig bør konklusjonen ikke være så spesifikk at vedtaket stadig må endres ved normale svingninger i brukerens hjelpebehov. Det er ikke et krav om nøyaktig tidfesting, og det nærmere innholdet og omfanget av tjenesten kan for eksempel fremgå av en tiltaksplan. Vedtaket må i så fall inneholde en tydelig angitt ramme, for eksempel estimert tidsbruk, og eventuelle mål for tjenesten. Konklusjonen må sees i sammenheng med søknaden, slik at bruker kan se om hele eller deler av søknaden er avslått.

Agdenes kommune har i minst én sak innvilget tjenester til å dekke færre gjøremål enn det bruker har søkt om, uten at det er fattet vedtak om avslag på den delen som kommunen ikke innvilger. Dette er uheldig, og kan gi bruker en oppfatning av at det ikke er mulig å klage på det som i realiteten er et delvis avslag. Ett eksempel er der bruker skal ha uttrykt ønske om bistand til å tørke støv, men der kommunen mener bruker kan gjøre dette selv.

Agdenes kommune angir i alle vedtakene at det gis hjelp i «inntil» et visst antall timer per måned eller 14. dag. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at formuleringen kan føre til uforsvarlighet i enkelte tilfeller, og forutsetter at kommunen sørger for å ivareta brukers behov også utover tidsrammen hvis det er nødvendig for å dekke brukers faktiske hjelpebehov.

Generell informasjon

I underretningen om avgjørelsen skal det fremkomme en del informasjon om hvilke rettigheter bruker har. Det skal alltid gis informasjon om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåten ved klage, samt om partens rett til innsyn i sakens dokumenter. Hvis vedtaket kan tenkes gjennomført til skade for parten før en eventuell klagesak er avgjort, skal det også gjøres oppmerksom på adgangen til å be om utsatt iverksettelse. Når forholdene gir grunn til det, skal det også gis informasjon om adgangen til å søke fritt rettsråd, kommunens veiledningsplikt og adgangen til å få dekket vesentlige sakskostnader for å få endret et vedtak til brukers gunst.

Av hensyn til kommunens veiledningsplikt, bør det også informeres om i hvilken utstrekning det vil kreves egenandel for praktisk bistand som ikke gjelder personlig stell og egenomsorg. Fylkesmannen gjør oppmerksom på at det må fattes et eget vedtak for fastsetting og innkreving av egenandelen.

Agdenes kommune har tatt inn den generelle informasjonen i selve vedtaket. Det opplyses om riktig klagemulighet og fremgangsmåte ved klage i sakene. Det opplyses også om adgangen til å kreve egenandel, og hva denne vil bli. Fylkesmannen forutsetter at kommunen også fatter eget vedtak om betaling.

Agdenes kommune opplyser at klagefristen er tre uker. Dette er ikke riktig. Klagefrist etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, blant annet om rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, er fire uker fra bruker fikk eller burde ha fått tilstrekkelig kunnskap til å klage. Videre opplyser kommunen ikke om at Fylkesmannen er klageinstans eller om partens rett til innsyn i saksdokumentene. Fylkesmannen har heller ikke funnet eksempler på den situasjonsbetingede informasjonen om utsatt iverksettelse, dekning av sakskostnader eller lignende, men kan ut fra de oversendte sakene heller ikke se at slik informasjon skulle blitt gitt.

Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen har funnet følgende avvik fra reglene om saksbehandling i enkelte eller samtlige av de tilsendte sakene:

• Det er ikke dokumentert at uttrykk for et hjelpebehov alltid blir skriftliggjort (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og god forvaltningsskikk)
• I enkelte saker er det ikke skriftliggjort en vurdering av brukerens ADL-funksjoner (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1)
• Det er i flertallet av sakene ikke mulig å fastslå at brukerens rett til medvirkning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 er ivaretatt (helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1)
• Plikten til å behandle søknader uten ugrunnet opphold er ikke overholdt i minst én sak (forvaltningsloven § 11 a første ledd)
• Plikten til å sende foreløpig svar er ikke overholdt (forvaltningsloven § 11 a tredje ledd)
• Det fremkommer ikke av vedtaket dersom bruker har fått delvis avslag (forvaltningsloven § 23)
• Det gis feil informasjon om klagefrist (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)
• Det gis ikke informasjon om klageinstans (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)
• Det gis ikke informasjon om partens rett til innsyn i saksdokumentene (forvaltningsloven § 27 tredje ledd)

Kommunen må gjennomgå Fylkesmannens funn og sin praksis og sine rutiner på området. Kommunen må deretter vurdere om det er nødvendig å endre rutiner og/eller praksis for å rette opp i forholdene som Fylkesmannen har funnet, og i så fall hvordan. Dette samsvarer med kommunens plikt til å gjennomføre en systematisk styring av sine aktiviteter (tidligere kalt internkontroll), se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Fylkesmannen ber kommunen om å få tilsendt en oversikt over hva som er vurdert, og en plan over tiltak som settes i verk for å rette opp. Planen må være detaljert nok til at kommunen kan bruke den i sitt videre arbeid, og blant annet inneholde frister for når eventuelle tiltak skal være gjennomført. Frist for å sende oversikten og tiltaksplanen er 01.04.2017.

Dato 31.1.2017

Grethe Lindseth
revisjonsleder Daniel Bergamelli
revisor

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Kopi:
Statens Helsetilsyn
Revisjon Midt-Norge