Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved St Olavs Hospital HF BUP Klinikk Saupstad 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal, gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved St Olavs Hospital HF BUP Saupstad 4.- 5.oktober 2016.

Tilsynet omfattet helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige er det av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

St Olavs Hospital HF BUP poliklinikk Saupstad har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer pasienter kontinuitet og fremdrift i utrednings- og diagnostiseringsfasen i behandlingsforløpet.

Dato: 16.11.2016

Åse Hansen
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF BUP poliklinikk Saupstad i perioden 07.07.2016 – 16.11.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere om virksomheten ivaretok ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP klinikk ligger inn under Divisjon psykisk helsevern i St Olavs Hospital HF. BUP klinikk her 5 allmennpoliklinikker: Fosen, Orkdal, Klostergata, Saupstad og Røros. Poliklinikk Lian og BUP/BUK har ansvar for inneliggende pasienter. Tilsynet denne gangen fant sted ved poliklinikken på Saupstad. BUP klinikk ledes av avdelingssjef som er direkte underlagt divisjonssjefen. Hver poliklinikk ledes av en seksjonsleder.

Poliklinikk Saupstad har åpent fra kl. 08.00 – 15.30. Poliklinikk Lian v/ AAT-ambulant akutteam- håndterer øyeblikkelig hjelp henvendelser for poliklinikkene Saupstad, Klostergata og Orkdal.

Medisinsk faglig rådgiver for avdelingssjef er overlege/ seksjonssjef ved Lian Kari S. Gårdvik.

Fra 1. januar 2016 ble det gjennomført en ønsket omorganisering ved BUP poliklinikk Saupstad der en gikk fra å være organisert i fagteam (barneteam, nevroteam og ungdomsteam) til ny teamstruktur:

• Ett allmennteam 0-6 år
• Tre allmenteam 7-18 år

BUP Saupstad benytter BUP-data som elektronisk pasientjournalsystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke holdt.

Åpningsmøte ble avholdt 4. oktober 2016.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble holdt 05.10. 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

St Olavs Hospital HF BUP poliklinikk Saupstad har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer pasienter kontinuitet og fremdrift i utrednings- og diagnostiseringsfasen i behandlingsforløpet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjenesten, m.m. § 2-2
Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-1b, andre ledd og § 2-2, femte ledd
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det går flere uker mellom inntakssamtale og 2. konsultasjon.
• Journalgjennomgangen viser at alle pasienter gis vurdering innen 10 virkedager, men
  o pasienter med mistanke om ADHD venter i gjennomsnitt 5,5 uker på 2. konsultasjon
  o pasienter med mistanke om depresjon venter i gjennomsnitt 2,3 uker
• Det foreligger ingen interne rapporteringsrutiner på venting mellom konsultasjoner. I referat fra personalmøte 31. mai 2016 (56/16) har imidlertid BUP Saupstad kommet frem til at det skal meldes avvik når ventetiden mellom inntakssamtalen og neste tildelte time i saken overstiger 3 uker. Dette meldes ikke alltid som avvik.
• Diagnose settes ikke alltid innen fastsatt og anbefalt frist.
• Fremlagt prosedyre: Diagnosesetting BUP stiller krav til at diagnostiske konklusjoner, på alle seks akser, skal settes 3 måneder etter oppstart av sak. Ved gjennomgang av pasientjournaler og i intervju fremkommer det at dette ikke alltid etterleves. Dette tilsier brudd på egen prosedyre og faglige anbefalinger.
  o Journalgjennomgangen viser at:
    - pasienter med mistanke om ADHD diagnostiseres i gjennomsnitt etter 23 uker
    -  pasienter med tristhet og mistanke om depresjon venter i gjennomsnitt 20 uker før diagnostisk vurdering og diagnose settes.
• Det er satt i system at tverrfaglige drøftelse finner sted i inntaksmøte og ved diagnostisk vurdering (DV), utover dette er det opp til den enkelte saksbehandler (ikke satt i system) når sakene tas opp slik drøfting.
• Eventuelle faglige grunner for å utsette diagnostisk løp fremkommer ikke i pasientjournalene.
• Det er utarbeidet prosedyre på klinikknivå: Rutinebeskrivelse for pasientarbeid i BUP allmennpoliklinikk, og utdypet i Rutinebeskrivelse for BUP poliklinikk Saupstad at utrednings- og behandlingsplaner skal utarbeides og ligge som dokument i BUP data. I retningslinje «Utrednings- og behandlingsplan ved BUP-Klinikk» skiller BUP Saupstad på når utrednings- og behandlingsplaner skal utarbeides. Ved gjennomgang av BUP data gjenfinnes ikke behandlingsplaner. Det fremkommer under intervju at bruk av behandlingsplaner sjelden gjennomføres.
• Manglende etterlevelse av tidsfrister for utrednings- og behandlingsforløpet meldes ikke alltid som avvik.
• Sentrale prosedyrer på område for tilsynet er lite tatt i bruk og blir ikke alltid etterlevd ved BUP Saupstad.
• Det fremstår som uklart hvordan man følger med på at etablerte aktiviteter gjennomføres i tråd med interne prosedyrer og faglige retningslinjer, og hvem som er gitt myndighet til å beordre/gjennomføre korrektive tiltak når de ikke følges.

Kommentar

Oppstart helsehjelp skal være reell. Det vil si at det skal være oppstart av en strukturert og planlagt utrednings- og diagnostiseringsprosess. Pasientforløpet skal preges av planmessighet, god fremdrift og kontinuitet, og helsehjelpen skal ha prioritet i hele utrednings- og behandlingsperioden.

Ved BUP Saupstad tas alle pasienter inn til inntakssamtale i hht. individuell frist eller tidligere, men gjennomsnittspasienten i målgruppen for tilsynet blir så stående å vente på neste konsultasjon i fra 4 til 8 uker uten at dette har en begrunnelse i journalen. Rettigheten kan dermed ikke ansees for innfridd, og risikoen er stor for at det for enkelte pasienter kan innebære uforsvarlig helsehjelp.

St. Olavs Hospital HF BUP poliklinikk Saupstad har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet. Disse styringsaktivitetene synes etter tilsynsmyndighetens vurdering i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men tiltakene er ikke konsekvent gjennomført.

Det fremstår som uklart hvordan man følger med på «det interne forløpet», og hvem som eventuelt er gitt myndighet til å beordre/gjennomføre korrektive tiltak når interne prosedyrer og faglige retningslinjer ikke følges.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I referat fra personalmøtet datert 16. august 2016 (64/16) fremkommer vedtak om å innføre assistert kalender (frigi tid i kalender som kan styres merkantilt) i alle BUP`ene i Sør Trøndelag fra 1.januar 2017. Hensikten er å frigjøre mer tid til utredning og diagnostisk vurdering. Dette fremkommer også i intervju, og bekreftes av både avdelingssjef og klinikkleder i sluttmøtet.

Det er vår vurdering at enkelte forbedringstiltak fra forrige tilsyn kan spores ved journalgjennomgang, for eksempel er suicidal- og ruskartlegging dokumentert, og det settes individuelle frister for helsehjelpen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

St. Olavs Hospital HF BUP poliklinikk Saupstad har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet. Disse styringsaktivitetene synes etter tilsynsmyndighetens vurdering i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men de er ikke konsekvent gjennomført.

I tilsynet er det avdekket at det gjennomsnittlig tar for lang tid mellom 1. og 2. konsultasjon, samt at det tar lang tid før diagnose settes. Dette er gjennomgående i journalene for de pasientgruppene tilsynet omfatter, og representerer en stor risiko for at enkeltpasienter ikke gis adekvat og riktig utredning/ behandling.

Risikoen for at enkeltpasienter kan bli ventende for lenge internt i systemet anses som høy, også fordi en ikke har faste stoppunkt med tverrfaglige diskusjoner, og det blir opp den enkelte behandler om og når slike vurderinger skal tas.

Det er etablert system for journalanalyse i Divisjon psykisk helsevern, både døgnenhet og poliklinikk, 10 journaler skal gjennomgås to ganger pr. år. Det er framlagt for tilsynet slik gjennomgang, og synliggjort at en har ulike fokusområder en kontrollerer for hver gang. Intern venting har ikke hatt hovedfokus i de rapportene tilsynet har sett.

I intervju kommer det frem at kvalitetssystemet er lite i bruk.

Det fremstår som uklart hvordan ledelsen følger opp og kontroller at etablerte

styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet og fremdrift i utrednings- og

behandlingsforløpet faktisk etterleves.

7. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjeneste m.m.
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Lov om pasient og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten
Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Beskrivelse av organisasjon, organisasjonskart, avklaringer av ansvar og myndighet, stillingsbeskrivelser o. l:

• Oversikt over tilsendt dokumentasjon med supplerende tekst
• Organisasjonskart for St. Olavs Hospital (ID 17380)
• Organisasjonskart for Divisjon Psykisk Helsevern (ID 14143)
• Organisasjonskart for BUP-klinikk (ID 18252)
  o Vedlegg, Administrasjon
• Funksjonsbeskrivelse for teamleder i BUP-klinikk (ID 17948)
• Funksjonsbeskrivelse for faggruppekoordinator i BUP-klinikk (ID 17759)

Bemanningsplaner , vaktplaner o. l:

• Ansatte på BUP poliklinikk Saupstad, status pr. 07.09.16
• Vakttjeneste for leger i spesialisering i BUP-klinikk (ID 24482)

Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon:

• Aktivitet poliklinikk 2016
• Aktivitet poliklinikk 2015
• Aktivitet poliklinikk 2014
• Aktivitet poliklinikk Saupstad 2016
• Aktivitet poliklinikk Saupstad 2015
• Aktivitet poliklinikk Saupstad 2014
• Døgnbelegg 2016
• Døgnbelegg 2015
• Døgnbelegg 2014

Gjennomførte analyser/ vurderinger som grunnlag for planlegging og drift av tjenestene:

• Prosjekt 2013-2015: Økt poliklinisk og ambulant tilbud i BUP. Sluttrapport.
• Endret teamorganisering ved poliklinikk Saupstad, samt opprettelse av kompetansegrupper (se vedlegg)
  o Ett allmenteam 0-6 år
  o Tre allmenteam 7-18 år
  o 5 interne kompetansegrupper fra samme tidspunkt
• Internkontroll ved BUP- klinikk vedrørende journalanalyse:
• Internkontroll utført mai 2016 m/vedlegg utfylt skjema
• Internkontroll utført oktober 2015 m/vedlegg utfylt skjema
• Internkontroll utført juni 2015 m/vedlegg utfylt skjema

Internkontroll ved BUP-klinikk vedrørende diagnosesetting:

• Internkontroll utført september 2016
• Internkontroll utført oktober 2015
• Internkontroll utført april 2015
• Internkontroll utført oktober 2014
• Dialogmøter mellom avdelingssjef og seksjonene:
• Seksjonsvise polikliniske internkontroller (ingen vedlegg)
  o Rapportuttak på saker som har stått uten tiltak 3 mnd. – 6 mnd. – 12 mnd.
  o Rapportuttak på saker som står venteliste. (Rapporten viser: hvem som har fått rett til helsehjelp og når behandlingsfristen er satt. Listen viser også oversikt over der hvor pasienten har bedt om utsettelse eller ikke møtt, slik at disse blir ivaretatt med ny time.)
  o år kommentar: gjelder Pasienter som ikke møter)

Virksomhetsplan og strategidokument:

• På høring – Strategiplan for BUP-klinikk (ID 34661)
• Viser til pkt. 4 b) F.o.m. 01.01.16: Endret teamorganisering ved poliklinikk Saupstad, samt opprettelse av kompetansegrupper.
• HMS-plan BUP-klinikk 2014 – 2016
• Kurs / undervisning BUP-klinikk, vår- og høsten 2016

Struktur for styring og ledelse mellom helseforetaket og BUP:

• Faste møtefora (med forklaring)
• Faste månedlige nettverksgruppemøter for personal- /økonomi-/ og kvalitetsrådgiver i regi St. Olavs Hospital og/eller PH (ingen vedlegg)
• Regional plan for psykisk helsevern

Beskrivelse av møtestrukturer – både administrativt og faglig i BUP:

• Viser til pkt. 4 b) F.o.m. 01.01.16: Endret teamorganisering ved poliklinikk Saupstad, samt opprettelse av kompetansegrupper.
• Møtestruktur og mandat for HMS/kvalitetsgruppe og Lokal organisasjonsråd (se vedlegg)
• Viser til pkt. 6 a) Faste møtefora: PH lederteam – BUP lederteam – Lian lederteam – Seksjonsvise personal/administrasjonsmøter
• Viser til pkt. 1 e) Funksjonsbeskrivelse for faggruppekoordinator i BUP-klinikk (ID 17759):
• Merkantilmøter 4 – 6 ganger årlig
• Ukentlige administrasjonsmøter v/avdelingssjef med stab og Enhet for fagutvikling

Kompetanseoversikt/kartlegging, herunder kompetanseplan:

• Viser til pkt. 4 b) F.o.m. 01.01.16: Endret teamorganisering ved poliklinikk Saupstad, samt opprettelse av kompetansegrupper.
• Viser til pkt. 5 a) På høring – Strategiplan for BUP-klinikk (ID 34661)
• Felles sjekkliste for nytilsatte i BUP-klinikk (se vedlegg)
• Prosjekt: Kompetanseledelse. Se relatert vedlegg fra møtereferat PH lederteam 03.02.16 m/vedlegg

Gjeldende prosedyrer/retningslinjer/rutiner, standardiserte verktøy o.l. for pasientforløpet:

• Mottak og vurdering av henvisninger\
• Utredning og diagnostisering
• Behandling, avslutning
• Oppfølging av behandling
• Øyeblikkelig hjelp henvendelser i BUP-klinikk m/6 vedlegg (ID 7986)
  o NN-saker
  o Prosedyre for håndtering av øyeblikkelig hjelp henvendelser fra somatiske avdelinger
  o Prosedyre for håndtering av øyeblikkelig hjelp henvendelser fra Akuttenheten
  o Prosedyre for håndtering av øyeblikkelig hjelp henvendelser ved poliklinikkene Klostergata, Saupstad og Orkdal
  o Prosedyre for håndtering av øyeblikkelig hjelp henvendelser ved poliklinikkene Røros og Fosen
  o Sjekkliste for øyeblikkelig hjelp henvendelser
• Rutinebeskrivelse for pasientarbeidet i BUP allmennpoliklinikk (ID 7973)
  o Mal for vedtaksføring i BUP-data
  o Brevmal for ventelistebrev
  o Brevmal for 1. timeinnkallingsbrev (over 16 år)
  o Brevmal for 1. timeinnkallingsbrev (under 16 år)
  o Brevmal for avslag
• Interne henvisninger i BUP-klinikk m/relevant vedlegg (ID 7967)
  o Klinikkomfattende kartleggings- og behandlingstilbud i BUP
• Journalarbeid i BUP m/relevant vedlegg (ID 7968)
  o Hjelpeskjema for bruk av journalanalyse
• Diagnosesetting i BUP (ID 7963)
• Utrednings- og behandlingsplan ved BUP-klinikk m/relevante vedlegg (ID 18430)
  o Mal for utredningsplan i poliklinikk
  o Mal for behandlingsplan i poliklinikk
• Epikrise BUP (ID 7966)
• Overføring av pasienter fra Psykisk helsevern for barn og unge til Psykisk helsevern for voksne (ID 27991). Utarbeidet felles for Divisjon Psykisk helsevern.

Standardiserte verktøy o.l. for pasientforløpet:

• Utredning og behandling ved AD/HD. Overføring av videre oppfølging til førstelinjetjenesten/fastlege (ID 16730)
  o Det er besluttet i klinikken at EQS dokumentet/tilstandsgruppen skal utarbeides som vår neste standardiserte pasientforløp, på lik linje med de andre standardiserte pasientforløp som BUP-klinikk har.
• Depresjon hos barn og ungdom. Utredning, behandling og oppfølging – Forløpsansvarlig Kari S. Gårdvik (ID 18431). NB! Trykk på lenken for å få tilgang til dokumenter, vedlegg og lenker.
  o Pasientforløpet er under større revidering og forventes godkjent i løpet av okt/nov 2016.
  o Standardisert pasientforløp: Depresjon hos barn og ungdom. Hovedforløp. Forløpsansvarlig Kari Skulstad Gårdvik, ID 34625 (se foreløpig revidert versjon vedlagt med oversikt over kartene).

Rutiner for kartlegging og oppfølging av selvmordsrisiko og rusproblematikk:

• Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko i BUP-klinikk m/relevante vedlegg (ID 24872)
  o Dokumentasjon i journal
  o Sikkerhetsplan ved suicidalitet
• Kartlegging og vurdering av rusmiddelbruk i BUP-klinikk m/relevant vedlegg (ID 27003)
  o Rusvurdering – journalmal
• Rutiner for rus- og abstinensbehandling av pasienter ved Akuttenheten BUP-klinikk m/vedlegg (ID 25325)
  o Samarbeidsavtale mellom Kvammen Akuttinstitusjon, Ungdomsklinikken og BUP-klinikk

Rutiner og praksis for brukermedvirkning:

• «Min stemme teller». Evaluering av: Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St. Olavs Hospital
• Brukergruppen i Divisjon Psykisk Helsevern (se vedlegg):
  o Brukergruppen har månedlige møter og inviteres 2 ganger pr. år til BUP lederteam. Brukergruppen rapporterer til Brukerutvalget i St. Olavs Hospital, som har regelmessige møter.
• BUP, Lærings- og mestringssenter (LMS):
  o LMS ble etablert for å styrke arbeidet med opplæring av pasienter og pårørende og skal være en støtte og ressurs for de kliniske enhetene. LMS har også et utstrakt samarbeid med brukere og brukerorganisasjoner.
  o Mer informasjon om LMS kan leses i årsmeldingene 2015 s. 15 og 2014 s. 22, se pkt. 14.
• Arbeidsområde og oppgaver for opplæringskoordinator (ID 16712)
• Planlagt pasient- og brukerundersøkelse den 19 – 30.09.16 (se vedlagt plakatinformasjon).

Oppfølging av samarbeidsavtalen med kommunene; møtestruktur o.l.:

• Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse (ID 30306)
• Samarbeidsavtale mellom BUP, poliklinikk Saupstad og:
  o Gilantunet ungdomshjem
  o Hegglia barnehjem
• Tilbud om konsultasjon fra BUP, poliklinikk Saupstad til:
  o Trondheim kommune, BFT Lerkendal
  o Klæbu kommune, Barnevern og PPT
  o Melhus kommune, Familie og forebygging
  o Melhus kommune, Familie/forebygging – Tiltak for gravide
  o Konsultasjonsavtalene er inngått for en tid tilbake, men er gjeldende inntil ny avtale foreligger.
• Videreføring av kvalitetssikringsprosjektet ADHD mellom BUP-klinikk og Trondheim kommune

Oversikt over rapportering til ledelsen herunder ledelsens gjennomgåelse:

• Ledelsens gjennomgåelse av HMS og kvalitetssystemet 2015, BUP-klinikk
• Ledelsens gjennomgåelse av HMS og kvalitetssystemet 2014, BUP-klinikk
  o Internt notat – Ledelsens gjennomgåelse 2014, BUP-klinikk

Årsmelding

1. Årsmelding 2015
2. Årsmelding 2014

Avviksrapporter, avvikslogg samt prosedyre/retningslinje for avviksmeldinger

• Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag (HF nivå, ID 32327)
• Avviksmeldinger til kommunehelsetjenesten, fastleger og andre helseinstitusjoner (HF nivå, ID 21100)

Antall avviksmeldinger for BUP-klinikk 2014 – 2016 (status pr. 02.09.16):

Antall avviksmeldinger for BUP-klinikk 2014 – 2016 (status pr. 02.09.16):

Klinikk	Hittil i 2016	2015	2014
BUP	189	229	193
Poliklinikk Saupstad	104	72	25

             o Re-Act, SOAS-R (registrering av personskadehendelser) 2014 – 2016 (tom 05.09.16):

• Totalt i BUP-klinikk: 198 (se vedlegg)
• Klagesaker ved BUP-klinikk:
  o Hittil i 2016 er det registrert 23 klagesaker, i 2015 33 klagesaker og i 2014 23 klagesaker.

Andre relevante dokumenter/informasjon for tilsynets tema, gjeldende for poliklinikk Saupstad

• Referat fra personal/-administrasjonsmøter ved poliklinikk Saupstad 2016.

Andre relevante dokumenter/informasjon for tilsynets tema

• Status for tiltak for oppfølgingen av tilsyn 2014 ved poliklinikk Klostergata

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

utvelgelse av pasientjournaler

Tema - pasientgrupper	Omfang
Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD	10 journaler innkommet 14 dager før tilsynet ble varslet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon	10 journaler innkommet 14 før tilsynet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Avviste henvisninger	De 10-15 siste

Journalgjennomgangen foregikk ved at utvalgt journaler ble overlevert Statens hus i papirform og gjennomgått av revisjonsteamet før tilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkesmannen:

1. Varsel om tilsyn 07. juli 2016
2. Overlevert dokumentasjon 13. september 2016
3. Endelig program ut 26. september 2016
4. Overlevert journalutskrifter 27. september 2016
5. Telefoner og div epost mellom kontaktperson og revisjonsleder i forberedelse og tilrettelegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, ass. fylkeslege Øyvind Alexandersen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor, seniorrådgiver/ jurist Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisjonsleder, psykiatrisk sykepleier Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal