Rapport fra tilsyn med tjenesten til eldre i sykehjem ved Røros kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Å undersøke om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere i sykehjem får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Herunder
  - Grunnleggende behov.
  - Medisinsk oppfølging, inkl. tannhelse.
  - Brukermedvirkning.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har i perioden høsten 2015 til høsten 2017 et prosjekt med «styrket involvering av pasienter, beboere og pårørende i tilsyn». I forberedelse og gjennomføring av dette tilsynet har det derfor deltatt «erfaringsmedarbeidere».

Tilsynet i Røros kommune ble gjennomført ved Røros sykehjem.

Samtaler med beboere under tilsynet viser at disse er tilfredse med tilbudet ved Røros sykehjem.

Tilsynet viser at Røros sykehjem ikke er tilpasset dagens krav til standard for fysiske forhold. Dette kan føre til at en ikke klarer å ivareta beboernes integritet.  Det er også sviktende rutiner/praksis for ivaretakelse av tannhelse, vurdering av ernæringsstatus og plan for vedlikehold/bedring av funksjon for langtidsbeboere.  Avvik ved svikt i tjenesteutførelsen blir i liten grad meldt.

Systemet for dokumentasjon ved Røros sykehjem ivaretar ikke kravene som stilles til journal i helseinstitusjoner.

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik 1

Røros kommune har ikke sikret at Røros sykehjem har rutiner som ivaretar:
  a) Beboernes integritet.
  b) Gjennomføring av nødvendig munnhygiene.
  c) At beboernes ernæringsstatus blir kartlagt og fulgt opp.
  d) Tverrfaglig vurdering av plan for vedlikehold/bedring av funksjon for langtidsbeboere.
  e) At avviksregistrering benyttes for å beskrive svikt i tjenesteutøvelsen.

Avvik 2

Røros kommune har ikke sikret at tilsynslegens funksjon som medisinskfaglig rådgiver ved Røros sykehjem benyttes.

Avvik 3

Røros kommune har ikke sørget for at journal- og informasjonssystemene ved Røros sykehjem benyttes i tråd med myndighetskravene.

Merknad 1

Røros kommune har et potensial for forbedring når det gjelder involvering av beboere og pårørende.  

Dato: 29. november 2016

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Frode Engtrø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Røros kommune i perioden 30. mai 2016 – 29. november 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har i perioden fra høsten 2015 til høsten 2017 et prosjekt med «styrket involvering av pasienter, beboere og pårørende i tilsyn». Ved gjennomføringen av dette tilsynet har det derfor deltatt medlemmer fra Pensjonistforbundet, kalt «erfaringsmedarbeidere», i forberedelse og gjennomføring av tilsynet. Disse har vært fullverdige medlemmer av tilsynsteamet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Røros Kommune har pr. 31. desember 2014, 5593. innbyggere. Kommunen er administrativt organisert i to nivåer; rådmann med tre kommunalsjefer og virksomhetsledere.

Røros kommune har et forvaltningskontor som utreder og beslutter ved søknad om plass i sykehjemmet.

Kommunen har to sykehjem:

• Gjøsvika sykehjem med 5 skjermede avdelinger for demente, hver med 6 beboerrom.
• Røros sykehjem har 2 avdelinger med p.t. 19 plasser i hver avdeling.

I tillegg har Røros kommune, sammen med Holtålen kommune, en intermediæravdeling (IMA) på Røros sykehus som benyttes som øyeblikkelig hjelp-senger (KAD).

Tilsynet har funnet sted på Røros sykehjem.

Røros tilbyr opphold av forskjellig varighet:

• Langtidsopphold - 34-36 rom
• Tidsbegrenset opphold (avlastning, utredning og behandling, rehabilitering) – 2-4 plasser.

Røros sykehjem ledes av en virksomhetsleder.

Tilsynslegen er på sykehjemmet 2 ganger pr. uke, tilstede to timer pr. dag. I tillegg tilgjengelig på telefon og E-link i kontortiden. For øvrig benyttes legevakt.

Fysioterapeut benyttes hovedsakelig for beboere på rehabilitering og avlastning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30. mai 2016.
Formøte ble avholdt 31. august 2016.
Åpningsmøte ble avholdt 9. november 2016.
Intervju: 11 ansatte i Røros kommune ble intervjuet, samt en beboer og noen tilfeldige beboere og ansatte.
Befaring: Det ble gjennomført befaring ved Røros sykehjem.
Sluttmøte ble avholdt 10. november 2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Å undersøke om kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere i sykehjem får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Herunder

• Grunnleggende behov.
• Medisinsk oppfølging, inkl. tannhelse.
• Brukermedvirkning.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik 1

Røros kommune har ikke sikret at Røros sykehjem har rutiner som ivaretar:
a) Beboernes integritet.
b) Gjennomføring av nødvendig munnhygiene.
c) At beboernes ernæringsstatus blir kartlagt og fulgt opp.
d) Tverrfaglig vurdering av plan for vedlikehold/bedring av funksjon for langtidsbeboere.
e) At avviksregistrering benyttes for å beskrive svikt i tjenesteutøvelsen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene §§ 4-2.
Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenestene §§ 1 og 3, 2.avsnitt, strekpunkt 10 og 11.
Forskrift om verdig eldreomsorg § 3, punktene a og f.
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Avviket bygger på følgende:

a)

- Bad deles av to beboere og de må ut på gangen for å komme til badet.

- Under tilsynet kom det frem at beboer kan få uønsket besøk på rommet om natten.

- Befaring viser at det er dør som rullestolbruker ikke kan åpne selv.

- Under intervju og ved befaring ble det avdekket redusert fremkommelighet i korridorene. For gangtrening og beboere med stor rullestol begrenser dette muligheten for trening/fremkommelighet.

b)

- Tannhelsetjenesten har påpekt at munnstell/tannstell bør utføres to ganger pr. dag. Intervju viser at munnstell om morgenen ofte ikke gjennomføres – dette gjelder både ved tannproteser og egne tenner.

c)

- Dokumentasjon og intervju viser at Røros sykehjem ikke utfører systematisk vurdering av ernæringsstatus, jf. nasjonale retningslinjer.
  o Benyttes ikke kartleggingsverktøy.
  o Legges ikke opp ernæringsplan tilpasset den enkelte for å forebygge under-/feilernæring.
  o Følger ikke anbefalinger om vektkontroll.

d)

- Dokumentasjon og intervju viser at fysioterapeut ikke deltar ved kartlegging av nye beboere på langtidsplass.

- Det legges ingen plan for å sikre vedlikehold/forbedring av fysisk funksjon for beboere på langtidsplass.

- Det gjøres ikke kartlegging av risiko for fall.

e)

- Dokumentasjon og intervju viser at det er meldt færre avvik etter innføring av elektronisk system.
  o Flere gir uttrykk for at det ikke er klart hva som skal meldes som avvik.
  o Ansatte tildeles brukernavn og passord, men ikke alle husker dette.
  o Tilsynslege er ikke tildelt brukernavn og passord til kvalitetssystemet hvor prosedyrer kan leses og avvik meldes.
  o Avvik tas i liten grad opp i personalmøter/avdelingsmøter.

Avvik 2

Røros kommune har ikke sikret at tilsynslegens funksjon som medisinskfaglig rådgiver ved Røros sykehjem blir benyttet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-5, 2. ledd, jf. sykehjemsforskriften § 3-2 og forskrift om internkontroll.

Avviket bygger på følgende:

- Røros kommune har en stillingsinstruks for tilsynslegen: «Delta i kvalitetsutviklings­arbeidet i institusjonen.» Tilsynet viser at tilsynslegens funksjon som medisinskfaglig rådgiver for utvikling av tjenesten og prosedyrer benyttes i liten grad.

Avvik 3

Røros kommune har ikke sørget for at journal- og informasjonssystemene ved Røros sykehjem benyttes i tråd med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene §§ 4-2 og 5-10, jf. lov om helsepersonell §§ 39 og 40.
Forskrift om pasientjournal.
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Avviket bygger på følgende:

- Under journalgjennomgang og ved intervju ble det avdekket at ikke alle opplysninger er tilgjengelige i en journal. Finnes to papirjournaler, to mapper, samt dokumentasjon i Gerica.
  o Under sluttmøtet kom det frem at kartlegging utført av forvaltningskontoret var tilgjengelig i en av journalene, men denne var ikke kjent for personalet ved sykehjemmet.

- Kommunen har ikke system for å scanne dokumenter inn i Gerica:
  o pasientopplysningsskjemaet
  o tannhelsejournalen
  o epikriser.
Disse legges manuelt i papirjournal eller i ulike permer.

- Kartleggingen som utføres av personalet ved innkomst dokumenteres i varierende grad.

- Oppfølging av tiltak basert på kartleggingen er dårlig dokumentert.

- Gerica fungerer ikke godt for tilsynslegens behov. Henvisninger skrives som tekst på sykehjemmet og sendes som E-link til legekontoret hvor innholdet kopieres over i henvisning som sendes sykehuset.

Merknad 1

Røros kommune har et potensial for forbedring når det gjelder involvering av beboere og pårørende.  

Merknaden bygger på følgende:
- Tilsynet viser at det i praksis tas hensyn til beboers ønsker, men det er ikke vist til noe system for å involvere beboer ved planlegging av tjenesteytingen.

- Kontakt med pårørende er ikke satt i system. Baseres på at pårørende melder behov.  Det tas kontakt med pårørende ved spesielle behov, f.eks. samtale ved livets slutt.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Ved samtaler uttrykker beboere at de er tilfredse med tilbudet de får ved Røros sykehjem.

Beboerne har et variert tilbud om aktivitet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal sørge for at lovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lovgivningen.

Røros kommune benytter «Kvalitetslosen» som kommunens kvalitetssystem. Her registreres også melding om avvik og uønskede hendelser. Alle ansatte skal ha individuell tilgang til «Kvalitetslosen». Tilsynet avdekket at tilsynslegen ikke hadde slik tilgang.

Røros kommune har Gerica som journalsystem i helse- og omsorgstjenesten. Røros kommune har ikke sørget for at bruken av journalen og systemet for sikring av journalinnhold ved Røros sykehjem er forsvarlig.

Organisering, ansvar og myndighet er avklart, men tilsynslegen brukes i liten grad som rådgiver til enhetsleder ved sykehjemmet i forbindelse med systemarbeid/utviklings­oppgaver.

Røros sykehjem har ikke kompetanseplan. Det har vært rutine for ukentlige internopplæringsmøter, hvor også andre innen kommunens helse- og omsorgstjeneste har deltatt. Men dette har falt ut høsten 2016.  

Røros sykehjem har tilgang til fysioterapitjenester, men disse benyttes i hovedsak til beboere på korttidsopphold (rehabilitering, avlastning). Det er ikke rutiner for samarbeid for å kartlegge funksjonsnivå for beboere på langtidsplass for å vurdere mulighet for vedlikehold, evt. bedret funksjonsnivå.

Røros kommunen er i ferd med å gjennomføre en brukerundersøkelse med for beboere og pårørende. Sykehjemmet har ikke rutiner for systematisk kontakt med pårørende, men tar kontakt ved spesielle forhold. Ut over dette må pårørende selv ta initiativ til samtaler.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om sykehjem
• Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om verdighet i eldreomsorgen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart for kommunen
2. Årsberetning 2015.
3. Retningslinjer for forvaltningskontoret for helse- og omsorg
4. Styringskort – Røros sykehjem
5. Prosedyre for:
   a. saksbehandling i helse- og omsorgstjenester
   b. Organisering og ansvar for legemiddelhåndtering
   c. Introduksjon av nye medarbeidere
   d. Medisinsk undersøkelse, innleggelse i sykehjem
   e. Dokumentasjon og pasientjournal
   f. Avvik og uønskede hendelser
6. Stillingsbeskrivelse for:
   a. autorisert sykepleier eller autorisert vernepleier
   b. Primærkontakt
   c. Hjelpepleier/Helsefagarbeider i institusjon
   d. Avdelingssykepleier i pleie- og omsorg
   e. Virksomhetsleder
7. Lederavtale 2016
8. Pasientopplysningsskjema
9. Oversikt over siste tre måneders innmeldte avvik
10. Risiko- og sårbarhetsanalyse – Medikamenthåndtering
11. Risiko- og sårbarhetsanalyse – Arbeidsmiljø Røros sykehjem
12. Internrevisjon fra 2013 – revidert prosedyrer og rutiner for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorg, inkl. saksfremstilling til kommunestyret – sak 15/1069

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Åtte pasientjournaler
• Prosedyre for smittevern ved sykehjemmet og Infeksjonskontrollprogram
• Stillingsinstruks for tilsynslegen
• Gjennomgang på av avvikssystemet og avviksmeldinger på data.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 30. mai 2016.
• Brev fra Røros kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon, datert 23. august 2016.
• E-post fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 25. oktober 2016 - program for tilsynsdagene.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ingrid Karin Hegvold – Seniorrådgiver (leder av tilsynsteamet)
Frode Engtrø – Ass. fylkeslege
Brit Asmussen – Erfaringsmedarbeider - fra Pensjonistforbundet
Toril Indergård – Erfaringsmedarbeider - fra Pensjonistforbundet