Rapport fra tilsyn med sykehusets ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasienters rett til å medvirke i helsehjelpen ved St. Olavs Hospital HF 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sykehusets ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasienters rett til å medvirke i helsehjelpen.

Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetak i Midt-Norge. Dette tilsynet ble gjennomført ved Dagkirurgisk hvile, Kirurgisk klinikk, St. Olavs Hospital.

Tilsynet avdekket ett avvik og det ble gitt en merknad.

Avvik:

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Merknad:

Journalgjennomgangen avdekket mangelfull dokumentasjon av hovedinnholdet i informasjon gitt til pasientene ved Dagkirurgisk hvile.

Dato: 8. juli 2016

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Trude Søreng, Åse Hansen og Audhild Buan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 4. mars 2016 – 8. juli 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet gjennomføres med team sammensatt av representanter fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn gjort under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Funn omtales som «avvik» og «merknad».  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

St. Olavs Hospital HF er universitetssykehus og eies av Helse Midt-Norge RHF. Sykehuset har ca. 10 400 ansatte og yter tjenester til ca. 313 300 innbyggere i fylket. Den somatiske virksomheten er fordelt mellom sykehusene i Trondheim, Orkdal og Røros. St. Olavs Hospital HF har regionsfunksjon for Midt-Norge.

Kirurgisk klinikk ved St. Olavs Hospital er inndelt i 5 avdelinger med egne avdelingssjefer, hvorav en avdeling er lokalisert til Orkdal. To av avdelingene er inndelt i fagspesifikke seksjoner. Dagkirurgisk hvile, hvor tilsynet fant sted, er en enhet i Kirurgisk operasjonsavdeling. Fagområdene omfatter gastrokirurgi, endokrinkirurgi, karkirurgi og urologi.

Enheten har 9 plasser, der disse befinner seg i et og samme rom. Pasientene blir tatt imot, overvåket og sendt hjem fra Dagkirurgisk hvile. Enheten har et eget samtalerom i lokalene. I lokalene finnes en ekspedisjon, denne er åpen og ligger i samme rom som pasientplassene. Her har helsepersonellet sin arbeidsstasjon.

Dagkirurgisk hvile ledes av avdelingssjef ved kirurgisk operasjonsavdeling. Pr. i dag ivaretas daglig drift av assisterende seksjonsleder. Det er ansatt fire sykepleiere i enheten.

Helseforetaket har et kvalitetssystem (EQS) med overordnede prosedyrer samt klinikkvise prosedyrer knyttet til fagområde. Ved ansettelse finnes system for gjennomgang av taushetsplikt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.mars 2016.

Åpningsmøte ble avholdt 14.juni 2016.

Intervjuer ble gjennomført med 8 personer.

Befaring ble gjennomført ved Dagkirurgisk hvile.

Sluttmøte ble avholdt 15.juni 2016.

Virksomheten har oversendt og utlevert dokumenter i forbindelse med tilsynet. Oversikt over disse finnes i kapitlet «Dokumentunderlag». 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at virksomheten har tilrettelagt for at taushetsplikt ivaretas, samt at pasienters rett til informasjon og medvirkning blir oppfylt.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik:

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven § 16.
• Helsepersonelloven § 21.
• Helsetilsynslovens § 3.
• Internkontrollforskriften.

Avviket bygger på:

• Tilsynet har funnet at helseforetaket ikke har lagt til rette for at helsepersonell skal kunne overholde sin lovpålagte taushetsplikt Taushetsplikten brytes daglig ved at taushetsbelagte opplysninger gis i påhør/-syn av andre.
• Avvik på brudd av taushetsplikt meldes ikke.
• Helseforetaket har ikke gjort vurderinger av risiko for at pasienters integritet blir krenket.
• Intervju og dokumentgjennomgang viser at taushetsplikt i liten grad systematisk blir tematisert i internundervisning.

Merknad:

Journalgjennomgangen avdekket mangelfull dokumentasjon av hovedinnholdet i informasjon gitt til pasientene ved Dagkirurgisk hvile.

Merknaden bygger på:

• Journalgjennomgang viser at det i varierende grad dokumenteres at det er gitt informasjon, og hva innholdet i informasjonen består i. Dette gjelder også tilsendt informasjon som pasienten mottar i forkant av operasjon.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler ble det avdekket at innhold fra elektronisk overvåkningsjournal- PICIS («Dagkirurgisk sjekkliste» og «Postoperativ rapport») ikke i sin helhet overføres til hovedjournal, Doculive. Dermed fremkommer det ikke i Doculive, at pasienten har fått informasjon. 
• Kirurgisk klinikk har ikke system for gjennomgang av journaler for å kvalitetssikre innhold.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

St. Olavs Hospital HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Avvikssystemet blir ikke benyttet i forbindelse med svikt innenfor tema for tilsynet.

Virksomheten har system for gjennomgang av taushetsplikt ved ansettelse, men ved intervju kommer det frem at dette i liten grad gjennomgås på senere tidspunkt.

Helseforetakets system for risikovurdering er ikke benyttet i forbindelse med at dagkirurgisk hvile er et åpent rom, der det er en stor risiko for at pasienters integritet kan krenkes.

Virksomheten har utviklet mange standardiserte pasientforløp. Tilsynet avdekket at for pasienter i slike forløp var informasjon og medvirkning i større grad dokumentert.

Helseforetaket benytter «Global Trigger Tool» for systematisk journal-gjennomgang. Det besluttes på klinikknivå om systemet skal anvendes til å kontrollere og kvalitetssikre innhold i pasientjournaler i egen klinikk. Dette er ikke benyttet ved Kirurgisk klinikk.

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjenesten mm.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Kirurgisk klinikk.
• Antall behandlingsplasser.
• Kirurgisk klinikk, administrativ aktivitetsplan 2016.
• Antall registrerte dagpasienter.
• Oversikt over standardiserte pasientforløp ved Kirurgisk klinikk.
• Eksempel på standardisert pasientforløp, brystkreft.
  - Hovedforløp.
  - Informasjonsmateriell.
  - Henvisning og utredning.
  - Kirurgisk behandling.
• Metodikk for standardiserte pasientforløp i HMN-RHF.
• Avviksmelding.
• Klagesak.
• Eksempel på pasientinformasjon som ligger ute på www.stolav.no, brystkreft.
• Spørreundersøkelse pasienter, besvarelser.
• Spørreundersøkelse ledelsen, besvarelse.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 22 pasientjournaler.
• EQS-prosedyrer
  - Dokument ID 23974, Beskrivelse av kvalitetssystemet ved St. Olavs Hospital HF.
  - Dokument ID 4359, Taushetsplikt for ansatte, studenter, hospitanter og partnere/leverandører med oppdrag i sykehuset.
  - Dokument ID 12104, Stell og observasjon av suprapubisk kateter.
• Pasientinformasjon
  - Åreknuter
  - Sårstell etter brystoperasjon
  - Informasjon til deg som skal ta prostatabiopsi
  - Enkle råd om hvordan en kan forebygge forstoppelse
  - Råd til pasienter som er operert for trang forhud

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev, av 4.mars 2016, fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
• Oversendelse av dokumentasjon, av 6.april 2016, fra St. Olavs Hospital HF.
• Oversendelse av utfylte spørreskjema fra pasienter, av 8. og 11.april, fra St. Olavs Hospital HF.
• Oversendelse av utfylt spørreskjema fra ledelsen, av 8.april 2016, fra St. Olavs Hospital HF.
• Epost «Pasienterfaringsundersøkelse», av 22.april 2016, fra St. Olavs Hospital HF.
• Epost «Liste over pasienter behandlet i uke 10 og uke 16»,
• av 29.april 2016, fra St. Olavs Hospital HF.
• Epost «Plan for tilsyn», av 19.mai 2016, fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ingrid Karin Hegvold, revisjonsleder
Trude Søreng, revisor
Åse Hansen, revisor
Audhild Buan, revisor