Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Bjugn kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Itilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette betyr at de får de tjenestene som de har rett til, og at hjelpen som gis dekker behovet til den enkelte.

Formålet med tilsynet var å undersøke følgende områder:

Hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tjenestene  personlig assistanse og helseoppfølging.

Hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning, samarbeid og samhandling i tjenestene, og om det innhentes politiattest ved tilbud om ansettelse

Funn:

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å gi to avvik.

Avvik 1:

Bjugn kommune sikrer ikke at personer over 18 år med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Avvik 2:

Bjugn kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering til personer over 18 år med utviklingshemming.

Dato: 15. juni 2017

Merete Olufsen Bondø
revisjonsleder

Cecilie Rønning Melø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bjugn kommune i perioden 09.02.2017 - 10.05.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten  har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering  av virksomhetens  arbeid innenfor de områder tilsynet  omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bjugn kommune ligger på Fosen-halvøya, og hadde 4822 innbyggere pr. 01.01.17. Bjugn kommune har i en periode vært (og er) inne i en omorganiseri ng. Det siste organisasjonskartet visr at kommunen er organisert i tre nivåer, rådmann, syv kommunalsjefer og til sammen 19 enheter som ledes av en enhetsleder. Enhet for pleie, rahbilitering og omsorg er organisert med 15 underliggende enheter.

Kommunen har et forvaltningskontor  som har ansvaret for å fatte vedtak om tjenester og for å koordinere tjenestene. Kartlegging av de som søker om tjenester blir gjennomført av en ansatt og saksbehandler, som er en annen person, fatter vedtak på bakgrunn av kartleggingen. Kartlegging av den enkelte brukers tjenestebehov gjøres ved bruk av!PLOS.

Det er Miljøenheten som i hovedsak yter tjenester til personer med utviklingshemming i Bjugn kommune. Avdelingsleder ved denne enheten har ansvaret for Soltunet, Stranda Aktivitetssenter og Avlastning Barn- og unge som alle har fagledere.

Det er 14 beboere ved Soltunet som mottar tjenester fra miljøpersonalet. Tre av  bboerne har ikke diagnosen utviklingshemming men har alvorlige helseproblemer og store hjelpebehov i det daglie. En person har to til en bemanning og to av brukerne har en til en bemanning. Det er atte ansatte på vakt på dagtid, åtte på kveldstid og to på natt. Alle brukerne har en primær- og en sekundærkontakt. De fleste av beboerne har dagtilbud som gis ved Stranda Aktivitetssenter som ligger i sentrum av Bjugn. Bjugn kommune benytter tjenestebeskrivende vedtak for tjenesten personlig assistanse.

Kartleggingen av den enkelte brukers tjenestebehov gjøres ved bruk av !PLOS. Det er pr. i dag ingen av beboerne som har tjenesten støttekontakt. Ordningen er nå en integrert del av tjenestene og skal gis av personalet ved boligen.

Det er utarbeidet en kompetanseplan for Pleie- rehabilitering og omsorg.

Beboerne i Soltunet har multidose og/eller medisiner som legges opp i dosett. Det opplyses at fastlege fungerer som faglig rådgiver. Ansvaret for å legge opp medisiner, kontroll og oppdatering av medisinkort er plassert. Det foreligger praksis for å melde avvik på medisiner. Det foreligger regelmessig samarbeid med fastlege og beboerne blir rutinemessig innkalt til tannpleie for kontroll.

Kommunen har rutine og praksis for å innhente politiattester for alle ansatte etter gjeldende regelverk.

Enhetsleder rapporterer regelmessig til helsesjefen for sine områder. Det gjennomføres videre regelmessige gruppemøter, utviklingsmøter og nattevaktmøter ved Soltunet. Det er satt av tid i turnus til rapportering mellom dag- og kveldsvakt og til nattevakt.

Soltunet har stort sykefravær og det er utstrakt bruk av vikarer med og uten formell kompetanse i enheten. Turnus godkjennes av avdelingsleder som også godkjenner innleie og bruk av vikarer.

Det beskrives at avvik enten registreres i Profil hvis avviket gjelder tjenestene til brukeren, eller i kommunens avvikssystem (Risk Manager) hvis avviket gjelder HMS eller lignende. Det opplyses imidlertid at det meldes få avvik.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.2017

Samtaler: Det ble det gjennomført samtaler med 4 brukere i Bjugn kommune sammen med deres bisittere, verge og 2 pårørende den 03.05.2017.

Åpningsmøteble avholdt 09.05.2017.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarl ige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for forsvarli gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming far:

• Tilsyn og bistand til egenomsorg
• Bistand til aktivisering
• Opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

• Helsetjenester i hjemmet
• Tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling.

Det inngikk ved undersøkelse av temaene om kommune legger til rette for:

• Om kommunen legger til rette for at brukerne får delta og medvirke i ulike situasjoner i hverdagen
• Om kommunen legger til rette for samhandling internt og i samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.
• Om kommunen  innhenter  politiattest ved tilbud om ansettelse.
• Om kommunen sikrer kompetanse hos personell i tjenesten for blant annet å kunne tilrettelegge for kommunikasjon, inneha relasjons kompetanse for samhandl ing.

5. Funn

Avvik 1:

Bjugn kommune sikrer ikke at personer over 18 år med utviklingshemming fårforsvarlig personlig assistanse. 

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd bokstav b og § 3-1,jf. § 4-1 første ledd.
• Helsepersonelloven § 16.
• Internkontrollforskriften (av 28. oktober 2016 nr. 1250 §§ 5 til 9).
• Kvalitetsforskriften (av 27. juni 2003 nr. 792) § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Planlegging/saksbehandling:

• Tilsynet har ikke fått forelagt dokumentasjon som viser at behovet for tjenester på alle livsområder  er tilstrekkelig kartlagt og opplyst.
• Tilsendte vedtak om tjenester henviser til søknader fra opp til to år tilbake i tid.
• Det er ingen av beboerne som har en individuell plan eller lignende som beskriver overordnede mål for brukernes tjenester.
• Det er lite spor av brukernes ønsker, behov og mål i planleggingen og utformingen av tjenestene.
• Det foreligger ingen praksis for å inkludere brukerne eller pårørende/verge i utarbeidelse og evaluering av tjenesteti lbudet.
• Det gjennomføres i liten grad ansvarsgruppemøter.
• Der brukerne eller deres representanter har uttrykt ønsker om ulike tjenester eller endrede tjenester, har ikke tilsynet funnet at dette kommer frem i de tilsendte journal er eller i annen form for dokumentasjon.

Gjennomføring:

• Kommunens vedtak er tjenestebeskrivende og skal operasjonaliseres i tiltaksbeskrivelser i saksbehandlingssystemet Profil. Tilsynet får ulik informasjon om hvem som har ansvaret for at dette gjøres og for at tiltaksbeskrivelsene oppdateres.
• Oppgaver i form av praktisk bistand/hjemmehjelp i bolig (rengjøring, vasking av klær mv.) gjør atdet blir mindre tid til målrettet miljøarbeid og aktiviteter.
• Det gjennomføres lite individuelle aktiviteter for den enkelte bruker på fritiden. Hovedsakelig gjennomføres aktiviteter i gruppe.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for å håndtere brukere med komplisert atferdsproblematikk, og det uttrykkes bekymring for om flere av brukerne får forsvarlige tjenester.
• Flere av brukerne som har behov for kjente personer omkring seg, uttrykker at de opplever det som skremmende å motta tjenester fra ukjente vikarer. Tilsynet har ikke funnet denne type informasjon i tilsendt dokumentasjon.
• Det er ytret bekymring knyttet til om enheten innehar tilstrekkelig faglig kompetanse for somatisk helse.
• Det gis ikke systematisk veiledning i gjennomføringen av tjenestene.
• Oet etterspørres faglig veiledning og internundervisning knyttet til den enkeltes behov og utfordringer.
• Kommunen gir tilbud om e-læringskurs. Det er ikke alltid tid til å gjennomføre disse i arbeidstiden.
• Det foreligger en udatert skriftlig prosedyre for opplæring av tilsatte. Denne er ikke tatt i bruk og implementert.

Evaluering/korrigering

• Det foreligger ikke et system for å evaluere tjenesten til den enkelte bruker, og tilsynet har ikke fått forelagt dokumentasjon for at evalueringer er foretatt.
• Endringer i behov meldes til fagleder eller avdelingsleder. Tilsynet får ulik informasjon om hvordan dette følges opp videre.
• Det beskrives tekniske problemer med tilgang til journalsystemet, som medfører at det kan være vanskelig å holde seg oppdatert på den enkeltes situasjon og behov.

Avvik 2:

Bjugn kommune sikrer ikke at personer over 18 år med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 6 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Alle ansatte har gjennomført medisinkurs, men ikke alle er oppdatert.
• Ikke alle medisinkortene i Profil er oppdatert.
• Legemidlene er oppbevart i ulåst skap på basen ved Soltunet.
• Alle har tilgang til medisinskapet selv om man ikke har ansvar for å gi ut medisiner.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål,ansvar og myndighet jf. internkontrollforskriften (av 28. oktober 2016 nr. 1250) § 4 -6 bokstav a.

Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Forskriftens § 3 gir den som har det overordnede ansvaret for virksomheten plikt til å sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften, og at medarbeiderne medvirker til dette.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukeren ofte selv ikke kan ivareta sine rettigheter. Mange av brukerne er selv ikke i stand til å melde fra om mangler i tjenestetilbudet eller om endrede behov.

Bjugn kommune har flere systemer for oppbevaring av prosedyrer:

• Et elektronisk kvalitetssystem som heter Risk-Manager. Dette er operativt som avvikssystem, men det er ikke i bruk for dokumenthåndtering.
• Fagprosedyrer hentes fra VAR (PPS).
• Videre finnes også noen prosedyrer fra et tidligere samarbeid med Ørland kommune som ligger på intranettet.
• Prosedyrer i papirform i perm.

Det' oppgis at det er et arbeid for å samle og oppdatere egne prosedyrer i det nye kvalitetssystemet, men det er ikke definert når dette arbeidet skal være sluttført. Dette medfører at Bjugn kommune ikke har etablert et enhetlig system for ivaretakelse av kravene i forskriften.

Profil er kommunenes system for dokumentasjon av tjenester planlagt og gitt til brukere i PRO. Tiltaksfaner benyttes for rapportering. Itjenesten til utviklingshemmede, avgrenset til Soltunet, ble det benyttet journalføri ng på papir grunnet datatekniske problemer. Også i sykehjem og hjemmebaserte tjenester ble det lagt utskrift av pasient/tiltakskort/epikriser i papirjournal. Dette for backup grunnet datateknisk svikt i perioder. Slik systemet er på tidspunktet for tilsynet, utgjør dokumentasjonss stemet en risiko for at viktig informasjon kan gå tapt, samt at det gjør det vanskeligere a holde seg oppdatert på den enkelte bruker.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester har til formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. Ansatte som kun yter personlig assistanse er unntatt fra journalføringsplikten. Kommunen må likevel sørge for at omsorgstjenester dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige.

Journalføring er også en viktig måte for kommunen å kontrollere hvilke tjenester brukere faktisk  har mottatt. I løpende tjenesteyting  hvor det settes mål for tjenester  og utarbeides planer, forutsettes det at iverksatte tiltak, observasjoner  og vurderinger  blir dokumentert.  Dette slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne

beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere til ledelsen. Tilsynet vurderer at det mangler rutiner og prosedyrer for også dette området.

Kravet til forsvarlighet innebærer at kommunen må ha visse styringssystemer på plass som sikrer en forsvarlig utøvelse av tjenesten. Herunder er det et krav blant annet i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 og forskrift om legemiddelhåndtering § 4 at kommunen skal ha tilknyttet en medisinskfagli rådgiver. Tilsynet har funnet at det er uklart hvem som er medisinskfaglig rådgiver pa systemnivå ved PRO. Funksjonen er ikke i bruk ved enheten når det gjelder råd i systemarbeid knyttet til prosedyrer og tjenesteutvi kling. Denne uklarheten fører blant annet til at medisinske prosedyrer ikke blir godkjent av lege, noe som bidrar til risiko for at utføring av medisinske prosedyrer ikke er medisinskfaglig oppdaterte.

Bjugn kommune, PRO, har mangel på utdannet personell, høyt sykefravær og stor bruk av vikarer både med og uten formell kompetanse.

En slik bemanningssituasjon fordrer at det gjøres faglige avklaringer for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning av personell ut fra hensynet til den enkeltes brukers behov. Dette fordrer at det etableres gode rutiner for opplæring og gjennomføring av tjenestene. Iforskrifts § 6 fremgår at virksomheten har plikt til å planlegge tjenesten ut fra det behovet tjenesten skal dekke. Dette innebærer bl.a. å sikre forsvarlig kompetanse i tjenesten. Tilsynet har avdekket at det pr. dato er en manglende kontinuitet i fagkompetanse, noe som gir risiko for uforsvarlige tjenester til beboerne.

Tilsynet har avdekket at kommunen ikke har etablert et system for å sikre at den enkelte ansatte gis tilstrekkelig opplæring og innehar nødvendig kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester.

Det opplyses om at det er utarbeidet ukeplaner og tiltaksplaner for den enkelte beboer. Planene omfatter i hovedsak praktiske gjøremål og oppbevares hovedsakelig i perm på basen. Planene mangler fokus på målrettet miljøarbeid for å vedlikeholde og videreutvikle den enkeltes ferdigheter. Planene er ikke oppdaterte og ikke evaluerte. Tilsynet har mottatt ulik informasjon om hvem som har ansvaret for å utarbeide tiltaksplaner  med beskrivelser av gjennomføringen  av tjenestene.

Brukermedvirkningen virker tilfeldig og lite målrettet, og det er ikke avdekket at det finnes et system for å involvere brukeren eller deres representant i utformingen, gjennomføringen og evalueringen av tjenestene. Det er Fylkesmannens vurdering at kommunen ikke har sikret at det er rutiner på området som har ivaretatt dette.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte ved årsskiftet 2016/2017 dokument tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester, hvor formålet var å undersøke om kommunens saksbehandling var i samsvar med saksbehandlingsreglene for denne type saker. Bjugn kommune ble gitt flere avvik fra reglene om saksbehandling i dette tilsynet, ref. brev av 31.januar 2017.

Tilsynene med tjenestene til eldre og psykisk utviklingshemmede viser også avvik fra saksbehandlingsreglene. Felles funn for alle de tre gjennomførte tilsynene viser at Bjugn kommune ikke sikrer en forsvarlig saksbehandli ng ved tjenestetildeling. Konsekvensen blir at rettsikkerheten til den enkelte ikke ivaretas, samt risiko for at det ikke tildeles nødvendige tjenester

Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet i Bjugn kommune. Dette, sammen med de andre funnene tilsynet har avdekket, gjør at Fylkesmannen anser terskelen for forsvarlighet for å være overskredet. Reglene om internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Tilsynet har ikke funnet at kommunen har et system for ledelsens oppfølging av om brukerne får tilstrekkelige og forsvarlige tjenester.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov av 24. juni  2011nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli  1999 nr. 64 om helsepersonell mv.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 3. april 2008 nr.320 om legemiddelhåndtering  for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Helse- og omsorgsplan, Fosen. Handlingsplan 2013 - 2017
• Helse og omsorgsplan Fosen 2011- 2030
• Plan for nytt innhold og ny organisering av pleie- og omsorgstjenestene i Bjugn kommune
• Handlingsplan helse- og omsorgsplan Fosen 2013 - 2017
• Saksfremlegg Hovedutvalg helse- og omsorg - foreløpig drøfting av plan for pleie og omsorg 2008 - 2015.
• Årsmelding
• Budsjett og økonomiplan (utdrag side 1- 30)
• Visjoner, verdiplattform  og mål
• Kommuneplanens samfunnsdel
• Kultur gir helse. Trivsel og trygghet i hverdagen.
• Demensplan
• HMS plan for Bjugn kommune
• Prosjektrapport - innføring internkontroll innen HMS
• Plan for informasjonssikkerhet  Bjugn kommune
• Etiske retningslinjer for Bjugn kommune
• Samarbeidsavtale for Fosen legevaktsenter
• Budsjett 2017 - Økonomiplan 2017 - 2020
• Kvalitetsmelding - pleie, rehabilitering og omsorg 2016
• Arbeidsgiverpoliti kk Bjugn kommune
• Kompetanseplan for PRO med vedlegg
• Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og kommunens i Sør-Trøndelag samt samarbeidende  kommuner.
• Gjennomgang av lederstruktur i helse.
• Samarbeidsavtale mellom Fosen HelseIKS og Tannhelsetjenesten i Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag fylkeskommuner.
• Delegasjonsreglementet
• Retningslinjer for administrativ delegering i Bjugn kommune
• Lederavtale mellområdmann og enhetsledere
• Utviklingsplan mellom enhetsleder og avdelingsleder i PRO
• Medarbeidersamtalehjul
• Stillingsbeskrivelse   PRO-leder
• Stillingsbeskrivelse Avdelingsleder
• Stillingsbeskrivelse Sykepleier
• Stillingsbeskrivelse Fagleder
• Prosedyre for mottak og opplæring av ufaglærte
• Introduksjon ved nytilsetting
• Velkommen til Bjugn kommune, pleie- rehabiliterings- og omsorgstjenesten
• Prosedyrer for oppgaver og ansvar for helsepersonell innen legemiddelhåndteri ng med flere
• Retningslinjer for å avdekke, rette opp og forebygge avvik.
• Bjugn kommunes  kommunikasjonspolitikk  av 09.12.08.
• Rutine for intern varsling og oppfølging - HMS systemet
• Prosedyre for innkreving og mottak av politiattest av 02.07 .14.
• Prosedyre ved kontakt av legevakt/legekontor ved akutte tilstander i sykehjemmet og bemannet omsorgsbol ig.
• Prosedyre omsorgsbol iger
• Prosedyre ernæring i sykehjem og hjemmetjeneste
• Prosedyre for inn og utskriving i sykehjem og hjemmetjeneste
• Saksbehandler   karleggings/vurderingsskjema
• Prosedyre for kartlegging og utredning av demens
• Prosedyre ved fall og fallforebyggi ng
• Prosedyre for innhenting av opplysninger vedr. nærmeste pårørende
• Prosedyre for kontakt med vakthavende sykepleier - natt
• Prosedyre for bruk av Iplos, mål og tiltaksplaner til pasienter/brukere av tjenester i PRO
• Prosedyre for primærkontakter i hjemmebasert omsorg av 01.04. 14.
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Sykepleiernes arbeidshverdag i Bjugn kommune
• Utskrift av avvikslogg
• Kopi av skriftlig klage av 15.09.16.
• Kopi av møtereferat etter møte med pårørende av 13.12.16
• Møtereferater vedr. bekymringsmeldinger Soltunet med vedlegg
• Måleskjema for Pro 2016 - 2019
• Arbeidsplaner Soltunet, Stranda og Barn- og unge.
• Dagsplan Stranda
• Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming
• Perm med 10 brukermapper.

Korrespondanse  mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 09.02.17.
• Brev fra Bjugn kommune av 10.03. 17 vedlagt diverse dokumentasjon.
• Diverse e-poster og telefonsamtaler om gjennomføringen av tilsynet.
• Program for samtaler med brukere av tjenesten.
• Program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Olufsen Bondø, Seniorrådgiver/revisjonsleder
Lars Wikdahl, seniorrådgiver/revisor
Cecilie Rønning Melø, juridisk rådgiver/revisor