Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved St Olavs hospital HF Orkdal DPS poliklinikk 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har gjennomført tilsyn med St Olavs hospital HF Divisjon psykisk helsevern Orkdal DPS poliklinikk. Tilsynet ble gjennomført 01.03.2017 – 28.09.2017, i samarbeid med Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag1. Denne rapporten redegjør for funn på tilsynet område: spesialisthelsetjenester til pasienter med psykiske lidelser og mulig samtidig ruslidelse.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Lovbrudd

St Olavs hospital HF Divisjon psykisk helsevern Orkdal DPS poliklinikk har ikke lagt til rette for at pasienter med psykiske lidelser og mulig samtidig ruslidelse gis integrert og samtidig helsehjelp.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering at pasientforløpet ved psykiske lidelser og samtidig ruslidelse er mer parallelt enn samordnet og integrert. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.  

Dato: 05.12.17

Mona B Parow
revisjonsleder

Lars Wikdahl
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF Divisjon psykisk helsevern Orkdal DPS poliklinikk i perioden 01.03.2017 – 28.09.2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenester som blir gjennomført i 2017 og 2018 og er en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmennene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag har utnevnt et felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St Olavs hospital HF er organisert med 20 klinikker, herunder Divisjon psykisk helsevern og Klinikk for rus og avhengighet. Det vil delvis være overlappende ansvarsområde mellom nevnte divisjon/klinikker.

Divisjon psykisk helsevern er organisert med 5 avdelinger, herunder Orkdal DPS. Orkdal DPS består av døgnseksjon, ambulant seksjon og poliklinikk. Tilsynet ble gjennomført med poliklinikken. Ledelse ivaretas fra direktør gjennom divisjonssjef/klinikksjef, avdelingssjef og seksjonsleder. Seksjonslederstillingen har hatt midlertidig ansettelse siste par år.

Orkdal DPS har et stort opptaksområde, bestående av 13 kommuner.

Poliklinikken har 25 årsverk fordelt på overleger, LiS, psykologspesialist, psykologer og høyskolepersonell med videreutdanning. Alle behandlerne har selvstendig behandlingsansvar. Poliklinikken er organisert med tre tverrfaglige behandlingsteam med faste møtedager.

Poliklinikken hadde ca 10500 konsultasjoner i 2016. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.03.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.03.17.

Intervju av 2 pasienter

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.17.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.09.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Utredning
  • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.
• Diagnostisering
  • Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.
• Behandling
  • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

5. Funn

Poliklinikken har nylig innført spørreskjema som sendes til pasienten før første time.

Det er redegjort for at alle behandlere har selvstendig behandlingsansvar. Poliklinikkene er organisert med tverrfaglige team, som har faste møtetidspunkt. 

Det fremkom ikke opplysninger om at pasienter ikke får medvirke i utrednings- og behandlingsforløpet. Det fremkommer rutiner for å følge opp pasienter som ikke møter.

Fylkesmannen finner grunnlag for følgende

Lovbrudd

St Olavs hospital HF Divisjon psykisk helsevern Orkdal DPS poliklinikk har ikke lagt til rette for at pasienter med psykiske lidelser og mulig samtidig ruslidelse gis integrert og samtidig helsehjelp.

Brudd på
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4a
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonelloven §§ 39 flg jfr Forskrift om pasientjournal

Lovbruddet bygger på følgende:

Kompetanse:
Det er ikke redegjort for styrt kompetansesikring på rusmiddelbruk/-problematikk og behandlingsstrategier
Det fremkommer av Lederreferat 230217: kompetanse innen rus/psykiatri er ikke tilstrekkelig i Orkdal DPS

Det er ikke etablert strukturert samarbeid mellom Orkdal DPS poliklinikk og rusklinikken for kompetanseoverføring. Det fremstår som tilfeldig om kompetansen ved rusklinikken benyttes ved Orkdal DPS poliklinikk
Det fremkommer under tilsynet at kompetanse/ferdigheter for å utrede- og behandle rusmiddelproblematikk ikke er tilstrekkelig i poliklinikken

Utredning:
Poliklinikken har innført rutiner for bruk av kartleggings-/utredningsverktøy for å sikre enhetlige utredningsprosesser herunder for bl.a å avdekke rusmiddelproblematikk

Det fremkommer ved undersøkelse av praksis stor grad av variasjon mht om, hvordan, når utredningsverktøy benyttes.
Kartleggingen omfatter ikke somatisk helse og voldsrisiko.

Nye pasienter skal legges frem i Behandlingsmøte (1) etter 1-3 samtaler. Praksis samsvarer ikke alltid med denne prosedyren.
Etter Behandlingsmøte 1 er det ikke fastsatt styringsmål for utredningsforløpet. Praksis viser store variasjoner for når utredningsforløp tas opp i Behandlingsmøte (2). Kan ta mange måneder før utredning er gjennomført og forløpet bærer preg av lite struktur. 

Diagnostisering:
Det er ikke satt styringsmål for når diagnostisk vurdering er forventet gjennomført.

Det fremkommer av praksis at utredningsløpet kan ta lang tid uten diagnostisk vurdering. Det følges ikke med på omfanget eller årsaken til dette
Ved gjennomgang av 142 pasientjournaler finner vi rusmiddelproblematikk i 15 journaler. Det er stilt rusdiagnose i 1 av disse 15 pasientforløpene
Praksis avdekker at det er høy terskel for å sette rusdiagnose

Behandling:
Praksis viser at behandlingstilnærming og forløp avgjøres av den enkelte behandler og ikke alltid er forankret i behandlingsmøter med spesialist. 

Det fremkommer ikke av praksis strukturert og helhetlig behandlingsstrategi som omfatter psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
Det er ikke fastsatt evalueringstidspunkt for behandlingsforløpet. Opp til behandler om/når pasientforløpet tas opp i behandlingsmøter

Dokumentasjon:
Det er ikke alltid dokumentert at det har vært behandlingsmøte/diagnostisk møte og at spesialist har vært til stede

Journalanalyse mai 2017 avdekket bl.a følgende forbedringsområder: Journalføring av vurderinger og konklusjoner i behandlingsmøter

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det fremkommer av lederreferat fra DPS poliklinikken og fra Divisjon Psykisk helsevern at rapport Risikovurdering av tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse er gjennomgått og at det er identifisert fordringsområder i egen virksomhet.

Det er redegjort for at poliklinikken har planlagt forbedringstiltak når det gjelder kartlegging av somatisk helse.

Det er etablert samarbeid mellom Divisjon psykisk helsevern og Rusklinikken for pasienter som er alvorlig psykisk syk og samtidig rusavhengig. Prosedyre ID 35083.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem og skal bidra til at de daglige oppgavene blir planlagt, organisert og gjennomført. Dette skal bidra til tjenester av rett kvalitet. 

Det er tilsynsmyndighetens vurdering at pasientforløpet ved psykiske lidelser og samtidig ruslidelse er mer parallelt enn samordnet og integrert. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.  

7. Regelverk

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten,som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
  • systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
  • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
  • Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket.
  • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.

• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Styringskrav og rammer 2017 – St Olavs hospital HF
• Fullmaktsstrukturen
• Virksomhetsplan 2017-2020 Orkdal DPS
• Tiltaksplan Orkdal DPS 2017-2020
• Organisasjonskart Orkdal DPS
• Møtestruktur Orkdal DPS
• Møtestruktur Orkdal DPS poliklinikk
• Behandlingsmøter (mal Nidaros DPS)
• Oversikt over leder og ansatte i poliklinikken
• Introduksjonsprogram for nytilsatte, vikarer og studenter
• Funksjonsbeskrivelse
  - medisinskfaglig rådgiver Orkdal DPS
  - sosionom, spesialsosionom, klinisk sosionom og sosionom med master
  - seksjonsleder
  - psykolog/ psykolog spesialist
  - overlege
  - LiS
• Kompetanseportalen
• Utkast Kompetanseplan Psykisk helsevern 2017-2021
• Prosedyre RUS: Lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere relevante for TSB
• Behandlingsplan A9
• Prosedyre Samarbeid mellom rus og psykisk helsevern for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse
• Ledelsens gjennomgang
• Oppsummering av sak 11/2017 i lederteam PH
• Referat lederteam Orkdal DPS 23.02.2017
• Referat lederteam Divisjon Psykisk helsevern 15.02.2017 og 21.06.2017
• Journalanalyse mai 2017, Orkdal DPS

Journalgjennomgang

Utvelgelse 142 journaler. Det er ikke kartlagt rus i 20 av disse journalene. Rusproblematikk avdekket i 15 av 142 journaler og disse er gjennomgått i tilsynet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Møtereferat fra ledermøte Orkdal DPS
• Plan for internundervisning 2017
• Aktivitetstall

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• varsel om tilsyn 01.03.2017
• innhenting av dokumentasjon 26.06.2017
• mottatt dokumentasjon 21.08.2017
• div korrespondanse med kontaktperson

9. Deltakere ved tilsynet

Ledelsen og fagressurser var til stede under åpnings- og sluttmøte. Det ble gjennomført intervju med klinikkledelse, avdelingsleder og seksjonsleder samt utrednings- og behandlingspersonell med tverrfaglig kompetanse og behandlingsansvar.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lars Wikdahl, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Åse Hansen, seniorrådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Øyvind Alexandersen, ass fylkeslege Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Mona B Parow, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør-Trøndelag (revisjonsleder)
Fagrevisor psykologspesialist Inger Selvaag, ass avd.leder Nydalen DPS, OUS

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk