Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp overfor pasienter på sykehjem ved Trondhjems Hospital 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem ved Trondhjems Hospital den 05.10.2017. Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet var rettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjemmet. Tilsynet undersøkte om:

• Trondhjems Hospital sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Trondhjems Hospital sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Trondhjems Hospital sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet, men det ble gitt en merknad.

Dato: 14.11.2017

Siri Ramberg Stav
revisjonsleder

Cecilie Rønning Melø
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondhjems Hospital i perioden 08.07.2017 -05.10.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsynsmyndigheten har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9 og helsepersonelloven § 30 hjemmel for å bli forelagt de opplysninger tilsynet finner nødvendig, selv om opplysningene er underlagt taushetsplikt.

Dette tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Fylkesmannen presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

Tilsynet er gjennomført ved Trondhjems Hospital, men det er likevel slik at det er Trondheim kommune som er rettslig ansvarlig for de tjenester som gis ved virksomheten, gjennom sin driftsavtale og overordnede ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd jf. femte ledd.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trondhjems Hospital er en privat ideell stiftelse med driftsavtale med Trondheim kommune. Trondhjems Hospital har driftsavtale om 73 institusjonsplasser og 38 omsorgsboliger med heldøgns omsorgstjenester. Disse plassene er fordelt på tre avdelinger; sykehjemmet, bokollektivet og østfløya. Sykehjemmet består av fire etasjer med totalt 50 enerom. Bokollektivet består av to etasjer med totalt 19 enerom. Østfløya består av to etasjer med 4 leiligheter.

Trondhjems Hospital benytter samme journalsystem (Gerica) og internkontrollsystem (Kvaliteket) som Trondheim kommune.

Trondhjems Hospital ledes av forstander, og stillingsbeskrivelsen tilsvarer virksomhetsleder. Hver avdeling har egen avdelingsleder.

På sykehjemmet er det én gruppeleder for hver etasje. Gruppeleder har bakgrunn som sykepleier og er delegert faglig og administrativt ansvar for primærgruppen. Gruppeleder har beslutningsmyndighet for det sykepleierfaglige. Gruppeleder hadde blant annet ansvaret for å vurdere om det var grunnlag for å fatte tvangsvedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, i samråd med sykehjemslege.

Det er til sammen tre tilsynsleger som er tilknyttet Trondhjems Hospital. På sykehjemmet er det tilknyttet to tilsynsleger som begge har 20 prosent stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.06.2017.

Tilsynet ble gjennomført som et endagstilsyn, slik at både åpningsmøte og sluttmøte ble avholdt den 05.10.2017.

3.1 Dokumentunderlag

• Virksomhetens egen dokumentasjon tilsendt i forkant av revisjonen, mottatt den 25.07.2017:
• Organisering av virksomhetsområde, beskrivelse av sykehjem, populasjon
• Stillingsbeskrivelser/ funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over ledere, ansatte, bemanningsplan, turnusvaktbok, protokoll, kvaliteket, turnus, arbeidstidsbestemmelser
• Møtestruktur ved Trondhjems Hospital
• Styrende dokumenter
• Opplæring av ansatte/lærlinger
• HPF- helhetlig pasientforløp
• Trondhjems Hospitals ressursgrupper
• Kvaliteket/interne rutiner
• Videreutdanninger/ kurs internt og eksternt
• Utskrift fra 10 journaler fra tidsrommet 01.06- 27.07.2017
• Diverse e-postkorrespondanse mellom revisjonsleder og forstander ved Trondhjems Hospital i forbindelse med planleggingen av tilsynsdagen.
• Intervju med 7 ansatte den 05.10.2017
• Gjennomgang av 10 pasientjournaler i Gerica den 05.10.2017

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. På Trondhjems Hospital er det hovedsakelig ansatte ved sykehjemsavdelingen i 4. etasje som er blitt intervjuet. Dette i tillegg til avdelingsleder ved sykehjemsavdelingen og forstander ved Trondhjems Hospital.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene som lovverket setter på følgende områder:

• Trondhjems Hospital sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Trondhjems Hospital sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Trondhjems Hospital sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med lov eller forskrift under tilsynet.

Det er imidlertid gitt følgende merknad:

Fylkesmannen har avdekket enkeltepisoder beskrevet i journal hvor helsehjelp har blitt utført mot pasientens vilje, uten at det var fattet vedtak om tvang. Det ligger en risiko for brudd på pasient -og brukerrettighetsloven kapittel 4A dersom det ikke fattes vedtak når situasjonen er vedvarende.

Tilsynet bygger på følgende observasjoner:

5.1 Opplæring:

Det er gjennomført intern opplæring med tema tvang og makt. I tillegg har sykepleiere og vernepleiere deltatt på eksterne kurs som omhandler kapittel 4A, tvang og makt i pasient- og brukerrettighetsloven. Nytilsatte får opplæring i tvang og makt som en del av sjekklisten som nytilsatte skal gjennomgå.

Det avholdes personalmøter hver 6. uke, der tvang og makt kan være tema.

Mellom hver vakt avholdes det personalmøter der man kan drøfte situasjoner i forhold til tvang og makt. Rapporten kan ved behov utvides om det er behov for mer inngående drøftinger og refleksjon. Det beskrives en kultur på arbeidsplassen der det er rom for å drøfte problemstillinger rundt tvang og makt i det daglige.

5.2 Identifisering av motstand:

Dersom pleier på vakt opplever situasjoner der pasienten viser motstand, blir dette meldt videre til ansvarlig sykepleier på vakt. Denne melder videre til gruppeleder. Det er kjent i miljøet at slike situasjoner skal meldes videre til ansvarlig sykepleier.

Sykepleier melder videre til sykehjemslege ved behov for å vurdere samtykkekompetanse og helsefaglige vurderinger. Meldinger om motstand kan fremkomme i rapporter, i uformell dialog eller på visitt. Det beskrives en lav terskel for å diskutere konkrete situasjoner som omhandler motstand i det daglige.

Det er utarbeidet skriftlige rutiner som beskriver at alle ansatte har et ansvar for å identifisere motstand og melde dette videre slik at tvangsvedtak blir vurdert.

Tilsynet finner beskrevne motstandssituasjoner i journal. Ved gjennomgang av journal finner tilsynet også beskrevne motstandssituasjoner hvor helsehjelpen har blitt gjennomført med tvang. I noen av disse tilfellene var det ikke fattet tvangsvedtak.

5.3 Vurdering av samtykkekompetanse:

Det gjennomføres ikke noen systematisk kartlegging av pasientens samtykkekompetanse, men det gjennomføres ved behov. Det er sykehjemslegen i samråd med gruppeleder/sykepleier som er ansvarlig for å vurdere pasienten samtykkekompetanse. Den beskrevne fremgangsmåten for dette som fremkom under intervju, er i tråd med virksomhetens skriftlige rutiner.

Samtykkekompetansen skulle dokumenteres i journalkategori 103 i Gerica. Dette kan være en henvisning til utfyllende beskrivelse i legejournal (104).

Ved samtykkekompetansevurdering er det rutine for å innhente komparentopplysninger fra pasientens pårørende. Ved gjennomgang av journaler fant tilsynet eksempler på samtykkekompetansevurderinger. Tilsynet har også sett eksempler på tilfeller hvor det er beskrevet at helsehjelp er utført med tvang, uten at et er dokumentert at samtykkekompetansen er vurdert.

5.4 Tillitsskapende tiltak:

Det er beskrevet tillitsskapende tiltak i den enkelte brukers tiltaksplan i Gerica. Det beskrives en høy bevissthet omkring bruken av tillitsskapende tiltak. Pleierne har muligheter til å bruke tid på hver enkelt bruker, og det er rom for å jobbe aktivt med tillitsskapende tiltak.

Det er beskrevet at virksomheten gjennom flere år har jobbet med holdningsendringer knyttet til individuell tilrettelegging for den enkelte pasient. Som eksempler på dette ble det nevnt at pasientene kan ligge i sengen ut over dagen, og kan få frokost på sengen hvis de ønsker det. For en del år tilbake var holdningen blant de ansatte at man hadde gjort en god jobb dersom alle pasienten var ute av sengen til kl. 9. Dette er ikke lenger aktuelt.

Tillitsskapende tiltak er registrert i egen journal som heter 155 i Gerica. Noen ganger er tillitsskapende tiltak dokumentert under andre faner/journalkategorier.

Tilsynet finner omfattende beskrivelser av tillitsskapende tiltak i de journalene som ble forelagt. Det er god erfaring med å bytte pleier om det er behov for det eller avvente en stund og prøve igjen. Sang og musikk er også et tillitsskapende tiltak som på flere brukere har god effekt. 

5.5 Helsefaglige vurderinger

Omsorgsarbeiderne/hjelpepleierne rapporterer observasjoner om den enkelte brukers situasjon til sykepleier på vakt eller til gruppeleder. Gruppeleder/ sykepleier og sykehjemslege gjør ofte vurderinger i fellesskap eller på visitt/previsitt.

Det er ofte sykehjemslegen som står ansvarlig for den faglige vurderingen av tvangsvedtakene, men som regel i samråd med sykepleier/vernepleier. Det er beskrevet at sykehjemslege oppleves som tilgjengelig for ansatte, også utenom arbeidstid.

For de pasienter som har vedtak om tvang, fremgår dette som en merknad på hovedkortet i Gerica.

6. Rettslig grunnlag

6.1 Regelverket tilsynet bygger på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven (av 24. juni 2011 nr. 30).
• Pasient- og brukerrettighetsloven (av 2. juli 1999 nr. 63).
• Helsepersonelloven (av 2. juli 1999 nr. 64).
• Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (av 28. oktober 2016 nr. 1250).

6.2 Nærmere om tvangsregelverket:

Formålet med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er tosidig. Reglene skal for det første sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. I tillegg skal det forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særskilt risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at det utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på de ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om Trondhjems Hospital sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at samtykkekompetanse blir vurdert.
   
   Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
   
   
2. Om Trondhjems Hospital sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
   
   Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitsskapende tiltak forsøkes jf.§ 4A-3 første ledd.
   
   
3. Om Trondhjems Hospital sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

• Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
• Helsehjelpen ansees som nødvendig
• Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det skal foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

7. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten knesetter virksomhetens plikt til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten.

Et viktig ledd i å forebygge lovbrudd ved virksomheten, er at ledelsen har gode verktøy for å holde oversikt over den samlede tvangsbruken. Ved Trondhjems Hospital brukes journalsystemet Gerica på en slik måte at all helsehjelp som innbefatter motstand fra pasienten, og vurderinger som er gjort i den forbindelse, finnes samlet. Det er utarbeidet ulike journalkategorier som omhandler tvang. I tillegg fremgår det i merknadsfeltet på hovedkortet til pasienten dersom vedkommende har et eller flere tvangsvedtak. Fylkesmannen får bekreftet gjennom intervju og journalgjennomgang at dette blir gjennomført i praksis. Det at man ved Trondhjems Hospital benytter journalsystemet slik at ledelsen til enhver tid kan ha oversikt over den samlede tvangsbruken, er etter Fylkesmannens vurdering en faktor som bidrar til å redusere risikoen for brudd på pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

En annen viktig faktor for å forebygge lovbrudd er personalets kunnskap om regelverket, samt kultur på arbeidsplassen for å reflektere omkring ulike situasjoner som oppstår. Ved Trondhjems Hospital var det beskrevet en høy bevissthet om temaet motstand, både blant ansatte og ledelse. De ansatte hadde fått opplæring i regelverket, og det var utpekt ansatte (avdelingssykepleier og sykehjemslege) med et særlig ansvar for tvangsvedtak. Det var også beskrevet at situasjoner som omfattet tvang og makt kunne være tema i rapport mellom hver vakt. Det var også rom for å utvide rapporten hvis det var særlige situasjoner som krevde en mer nøye gjennomgang. Tvang og makt kunne også meldes som tema på personalmøtene, som avholdes ca. hver sjette uke.

En annen faktor som bidro til mindre tvangsbruk ved sykehjemmet var at de ansatte opplevde at det var rom for å bruke ekstra tid i de ulike helsehjelp-situasjonene. Det var beskrevet at man har jobbet aktivt med holdningsarbeid blant de ansatte. Som eksempel ble det nevnt at det ikke lenger var slik at man anså at man hadde gjort en god jobb dersom alle beboerne var stått opp av sengen klokken 9 om morgenen. Man har hatt økt fokus på individuelle tilpasninger for beboerne ved sykehjemmet, og de ansatte beskriver at dette ikke er mer ressurskrevende. Man bruker kanskje lengre tid der og da, men det bidrar likevel til at alle får en bedre hverdag med mye mindre utfordrende adferds-situasjoner i miljøet på avdelingen etterkant.

Fylkesmannens gjennomgang av et utvalg av pasientjournaler viste eksempler på beskrivelser av pasienter som har vært urolige under stell, og at stellet var blitt gjennomført uten at det var fattet tvangsvedtak. Imidlertid var de aktuelle situasjonene oppfattet som motstandssituasjon av pleier på vakt, og journalført som tvangsbruk i journalen i henhold til interne rutiner. Det ble beskrevet at det for de aktuelle pasientene dette var aktuelt for, så oppsto motstandssituasjonen såpass sjelden at man hadde vurdert at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke var riktig hjemmel for gjennomføringen av stellet mot pasientens vilje.

Etter Fylkesmannens vurdering kan enkelthendelser som kommer uten forvarsel, når det anses som påtrengende nødvendig å få gjennomført stellet, i prinsippet gjennomføres med hjemmel i helsepersonelloven § 7. Imidlertid vil slike situasjoner utløse en plikt til å vurdere om hendelsen er et uttrykk for noe mer – det vil si om pasientens helsesituasjon har endret seg slik at motstand kan bli et gjentagende fenomen. Og i så fall vurdere om vilkårene for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er oppfylt, herunder om pasienten er kompetent til å samtykke til stellet eller ikke. For pasienter som har samtykkekompetanse og som ikke ønsker stell, skal stellet heller ikke gjennomføres.

Det ligger en risiko for lovbrudd i de nevnte eksempler fra journal, når hjemmelsgrunnlaget ikke gjenfinnes dokumentert. Når man skal vurdere om virksomheten har brutt loven eller ikke på virksomhetsnivå, vil det imidlertid ikke være slik at et hvert avvik på det området det føres tilsyn med medfører lovbrudd. Men jo færre grep virksomheten har tatt for å eliminere risiko, jo mer trekker dette i retning av lovbrudd. For Trondhjems Hospitals vedkommende er det Fylkesmannens vurdering at det er gjort betydelige ledelsesgrep for å eliminere risikoen for lovbrudd ved organiseringen av virksomheten, at det ikke finnes holdepunkter for å konkludere med lovbrudd på virksomhetsnivå på bakgrunn av de avdekkede enkeltepisoder.

Oppsummert er det Fylkesmannens vurdering at Trondhjems Hospital samlet sett har redusert risikoen for lovbrudd i en slik grad at det ikke kan påvises brudd på pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabell som vedlegg til denne tilsynsrapporten er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Ramberg Stav, seniorrådgiver, revisjonsleder
Inger Williams, stedfortredende fylkeslege, revisor
Cecilie Rønning Melø, jurist, revisor
Iakha Toivonen, rådgiver (observatør)
Merete Steen, lege/seniorrådgiver, Statens Helsetilsyn (observatør)

Vedlegg:

Ikke publisert her