Rapport fra tilsyn ved DPS nedre Telemark 2014

Sammendrag

På bakgrunn av meldinger fra fastleger om endret inntakspraksis har Fylkesmannen gjennomført systemrevisjon ved DPS nedre Telemark. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Vurdering av henvisninger
2. Samhandling med førstelinjetjenesten

Denne rapporten beskriver avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

1. DPS nedre Telemark sikrer ikke at frister for vurdering av pasienter henvist til poliklinikk overholdes.

Dato: 10.11.14

Hanna H. Nilsen
revisjonsleder

Terje Imeland
revisor

May Trude Johnsen
revisor

Elizabeth Bakke
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS nedre Telemark i perioden 07.07.14 – 10.11.14. Revisjonen inngår som en del av et regionalt planlagt tilsyn i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av meldinger fra fastleger i fylket om endret inntakspraksis.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS nedre Telemark er organisert under Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Telemark HF, og er organisert i 8 enheter. Seksjonen gir tilbud om behandling for allmennpsykiatriske tilstander og rusrelatert problematikk. Den polikliniske behandlingen gis ved tre enheter i Skien, Porsgrunn og Vestmar-regionen. Videre har seksjonen tre døgnavdelinger, og gir også tilbud om gruppebehandling og dialektisk adferdsterapi.

DPSet betjener en befolkning på ca. 125000, og har kommunene Skien, Siljan, Nome, Porsgrunn, Bamble, Kragerø og Drangedal som sitt opptaksområde. De tre allmenpsykiatriske poliklinikkene har egne enhetsledere, som er underordnet seksjonsleder og klinikksjef.

Alle henvisninger mottas og registreres av merkantilt personell, og fordeles fortløpende til de tre poliklinikkene. Mens det i en periode har vært ett felles inntaksteam for de tre poliklinikkene har man nå valgt å fordele henvisningene på to inntaksteam, Skien og Porsgrunn/Vestmar. Oversikt over samtlige henvisninger til DPS Skien, Porsgrunn og Vestmar i 2013 og 2014 viser følgende:

* Tallene for 2014 er for perioden 01.01.14 – 11.09.14.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 17.09.14.

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.14.

Intervjuer ble gjennomført 13.10.14.

9 personer ble intervjuet, oversikt fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 14.10.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen ønsket på bakgrunn av meldinger fra fastleger i fylket å se nærmere på vurdering av henvisninger ved DPS nedre Telemark og samhandling med førstelinjetjenesten i denne forbindelse, herunder hvordan sykehuset ivaretar sin samarbeids- og veiledningsplikt.

Enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager, raskere ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. For barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er fristen 10 virkedager.

Av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften fremgår at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes
• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen
• de forventede kostnadene står rimelig i forhold til tiltakets effekt

Vurderingen skal gjøres på bakgrunn av henvisningen, og om nødvendig plikter spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger eller kalle pasienten inn til en vurderingssamtale for å belyse saken. Vurderingen kan få tre utfall:

• Pasienten har rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Fylkesmannen har sett på om DPS nedre Telemark har rutiner som sikrer at henvisninger vurderes innen lovbestemte frister, herunder om hastehenvisninger fanges opp og supplerende opplysninger innhentes ved behov. Vi har sett på om henvisningene vurderes av personell med tilstrekkelig fagkompetanse, og om det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, herunder om det fastsettes frist for behandling.

Fylkesmannen har ikke overprøvd vurderinger i enkeltsaker, men sett på om pasientens helsetilstand er vurdert opp mot prioriteringsforskriftens kriterier. Videre har vi sett på informasjon til pasient og henviser, og hvordan DPS ivaretar samarbeids- og veiledningsplikten ovenfor førstelinjetjenesten generelt og i enkeltsaker.

5. Funn

Avvik:

DPS nedre Telemark sikrer ikke at frister for vurdering av pasienter henvist til poliklinikk overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Av dokumentgjennomgang fremgår at frist for vurdering innen 10 dager ikke er overholdt i 3 av 12 saker hvor pasienten er under 23 år
• Av dokumentgjennomgang fremgår at frist for vurdering innen 30 dager ikke er overholdt i 1 av 43 saker hvor pasienten er over 23 år
• Virksomheten har system for avviksregistrering (TQM), men ledelsen sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvordan registrere avvik
• Det er enighet blant ansatte om at brudd på vurderingsfristen skal avviksregistreres, men avvik på området er ikke meldt
• Ledelsen har ikke oversikt over brudd på vurderingsfristen

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

DPS nedre Telemark har utarbeidet interne rutiner for registrering og fordeling av henvisninger. Henvisninger fordeles fortløpende til de tre poliklinikkene etter tilhørighet. Spesialist har ansvar for daglig gjennomgang av nye henvisninger, slik at henvisninger som haster eller er feilsendt fanges opp. Deretter vurderes henvisningen i poliklinikkenes inntaksteam, som har egne inntaksmøter en gang i uken.

Mens de tre poliklinikkene tidligere hadde hvert sitt inntaksteam, valgte man i en periode å opprette ett felles inntaksteam for vurdering av henvisninger. Etter nylig evaluering valgte sykehuset imidlertid igjen å dele opp dette til to inntaksteam, da dette ble vurdert til å være bedre bruk av ressurser. Det er viktig at ledelsen overvåker praksisen i tiden fremover etter omorganiseringen, slik at man på best mulig måte sikrer lik praksis mellom poliklinikkene. Det er planlagt kalibreringskonferanse våren 2015 som et verktøy for å sikre at pasienter får et likeverdig tilbud uavhengig av hvor de er bosatt.

Det er god kompetanse i inntaksteamene, som er tverrfaglig organisert med spesialistkompetanse, også i ferieperioder. Virksomheten har gode rutiner for vurdering av henvisninger, og av intervjuer med ansatte fremgår at prioriteringsforskrift og -veileder legges til grunn for vurderingen av om pasienten har rett til prioritert helsehjelp eller behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Ved behov innhentes supplerende opplysninger fra henviser, eventuelt inviteres pasienten til en vurderingssamtale.

Av virksomhetens rutine for vurdering av henvisninger (ID 19899) fremgår tydelig at henvisninger skal vurderes innen 30 virkedager fra den ble mottatt, og innen 10 dager for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Det ble ved dokumentgjennomgang funnet flere fristbrudd, og virksomheten mangler system som sikrer at brudd på vurderingsfristen fanges opp. Sykehuset har TQM som avvikssystem, og av intervjuer med ansatte fremgår at det er enighet om at fristbrudd skal avviksmeldes. Det er imidlertid ikke meldt avvik på dette området, og ledelsen var ikke kjent med fristbruddene. Dette medfører risiko for at en sårbar pasientgruppe ikke får oppfylt sin rett til vurdering og nødvendig helsehjelp etter loven.

Pasienter informeres om utfallet av rettighetsvurderingen i eget brev, og det er også utarbeidet eget informasjonsskriv om pasientrettigheter som vedlegges. Ved avslag gis en begrunnelse i eget brev til henviser, og DPS nedre Telemark har også rutine for at henviser ringes opp ved avslag for å sikre god veiledning. Virksomheten har system for klagesaksbehandling som ivaretar pasientenes rettssikkerhet, og oversikt over klager som kan brukes som indikator på arbeidet med rettighetsvurderinger og i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Når det gjelder samarbeid med førstelinjetjenesten er det utarbeidet samarbeidsavtaler mellom Sykehuset Telemark og kommunene i opptaksområdet, og man er i en prosess med å evaluere disse. Allmennleger er invitert til å hospitere ved DPS, og det er også avholdt kurs/konferanse for å sikre bedre samarbeid mellom tjenestenivåene. Det er utstrakt samarbeid med praksiskonsulent, og formalisert samarbeid med flere av kommunene. Ansatte ved DPS deltar i ansvarsgruppemøter med kommunene i enkeltsaker, og også under felleskonsultasjoner med fastleger. Ansatte tilstreber å være tilgjengelige og er på tilbudssiden dersom førstelinjetjenesten ønsker å drøfte enkeltsaker, eller har behov for generell veiledning.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om prioritering av helsetjenester av 1. desember 2000 nr. 1208
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Sykehuset Telemark HF, Psykiatrisk klinikk
• Oversikt over ansatte ved DPS nedre Telemark
• Oversikt over henvisninger 2013 og 2014
• Beskrivelse av inntaksteam (sammensetning/oppgavefordeling), herunder evaluering av tidligere organisering
• Beskrivelse av arbeidsflyt Psykiatrisk klinikk og arbeidsflyt for medlemmer av inntaksteam
• Flytskjema for dagens praksis ved behandling av henvisninger
• Referater fra spesialistforum 27.02.13 og 08.03.13
• Rapport fra internrevisjon 2012 (pasientadministrativt arbeid) og 2013 (DIPS)
• Rutine for vurdering av henvisning (ID 19899)
• Intern retningslinje for DIPS i Psykiatrisk klinikk (ID 20401)
• Rutine for behandling av feilsendte henvisninger (ID 19830)
• Rutine for forsvarlig vurdering og føring av rett til nødvendig helsehjelp (ID 18876)
• Rutine for rettighetspasienter – overvåkning og oppfølging av ventelister – fristbrudd (ID 18382)
• Rutine for forsvarlig vurdering og prioritering av henvisning (ID 14963)
• Prosedyre for ledere STHF i PAS/EPJ DIPS (ID 21421)
• Rutine for behovspasienter – overvåkning og oppfølging av ventelister (ID 18384)
• Rutine for helsepersonells plikt til å informere om pasientens rettigheter og ivareta pasientmedvirkning (ID 1922)
• Kopi av informasjonsskriv «Pasientrettigheter»
• Kopi av samarbeidsavtaler
• 46 henvisninger fra førstelinjetjenesten fordelt på de to poliklinikkene, med relevant underlagsmateriale og svarbrev til pasient og henviser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 henvisninger hvor pasienten var innkalt til vurderingssamtale
  
  
  (Til sammen ble det gjennomgått 55 enkeltsaker).

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev fra Fylkesmannen i Telemark til Sykehuset Telemark HF datert 07.07.14
• Brev fra Sykehuset Telemarkørlandet sykehus HF datert 08.09.14 med oversendelse av dokumentasjon og kommentar til vedleggene
• Diverse epostkorrespondanse med kontaktperson (oversendelse av program m.m.)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte/åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist/rådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
May Trude Johnsen, psykiater/ass.fylkeslege Fylkesmannen i Telemark
Elizabeth Bakke, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder