Rapport fra tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste ved Sykehuset Telemark HF, Akuttmottaket Skien 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasientflyt/pasientforløp, herunder:
  - Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  - Ventetid før legetilsyn i mottaket
  - Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  - Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
• Informasjonsoverføring mellom akuttmottak og post
• Tilgjengelighet av relevante spesialister på vaktene (spesielt netter og helger)

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning i akuttmottaket. Pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt og er ikke tatt med i vurderingen.

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 26.01.15

May Trude Johnsen
revisjonsleder

Siri Blichfeldt Dyrland
revisor

Jan-Arne Hunnestad 
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, Akuttmottaket Skien i perioden 01.10.14 – 26.01.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF som er en del av Helse Sør-Øst RHF er inndelt i 7 klinikker og har virksomheter geografisk lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien. Foretaket betjener et geografisk område på ca. 170 000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester.

Sykehuset Telemark HF ledes av administrerende direktør. Hver klinikk ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Akuttmottaket ved Sykehuset Telemark HF, Skien er en seksjon i avdeling Akuttmottak, Intensiv i Akutt og beredskapsklinikken, ledet av klinikksjefen. På alle 3 nivåer er det stab som består av medisinsk faglig overlege, sykepleiere og administrasjonssekretærer. Akuttmottak, Intensiv omfatter foruten Skien også akuttmottaket på Notodden. De andre avdelingene i klinikken er Anestesi, operasjon og sterilsentral Skien, Porsgrunn, Notodden og Anestesiologi Skien, Notodden.

Akuttmottaket har 65 ansatte. Dette inkluderer seksjonsleder, sykepleiere, spesialsykepleiere, akuttsykepleiere, sekretærer og overleger. Den ene av overlegene er medisinsk faglig rådgiver (seksjonsoverlege) for akuttmottaket. I akuttmottaket er det fra august 2014 ansatt 4 overleger. I tillegg er det turnusleger, leger i spesialisering (LIS) og overleger i bakvakt som behandler pasienter i mottaket. Disse er organisert i klinikkene hvor de har sin ordinære ansettelse. Første felles organisatoriske nivå for legene som jobber i mottaket er administrerende direktør.

Akuttmottakets hovedoppgave er så raskt som mulig å sørge for at pasientene blir undersøkt, stabilisert og gitt nødvendig behandling, og å gi pleie og omsorg tilpasset pasientens og pårørendes situasjon.

Akuttmottaket tar i mot alle pasienter som kommer til sykehuset til øyeblikkelig hjelp, med unntak av fødende, pasienter til øre-nese-hals-avdeling og barn tiltrengende medisinsk behandling. Elektive (planlagte) pasienter tas i mot direkte på avdelingene. I perioden mars-september 2014 har akuttmottaket tatt imot 6758 øyeblikkelig hjelp pasienter. I tillegg ble 5485 pasienter behandlet i akuttpoliklinikken som er en del av akuttmottaket, men med egne behandlingsrom.

Det benyttes DIPS Arena for registrering og oppfølging av pasientene. Skjermer i oppholdsrom for personale, i korridorer og på kontorer gir oppdatert informasjon til personell om status og tidsfrister for oppfølging av pasientene.

Akuttmottaket er organisert med koordinator med eget kontor, 6 enkeltsengsrom med overvåkningsfunksjon, 1 rom for sittende triage, stue med 5-8 senger for liggende triage med mulighet for utvidelse ved bruk av akutt24 senger (observasjonspost). Akuttpoliklinikkens 3 rom kan også tas i bruk for mottak ved behov. Akuttmottaket har formelle teamorganiseringer for mottak av ustabile pasienter som ved traume, hjerteinfarkt mm.

Sekretær sitter i ekspedisjonen som vender mot felles venterom for kommunal legevakt, skadepoliklinikk og mottak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.10.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.14.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket

• 45 pasientjournaler, alle fra november 2014
  – Pasienter som har vært til vurdering/behandling for
      kvalme og/eller magesmerter
      uklarhet eller bevisstløshet
     eldre pasienter med svikt i flere organer
• Eksempel på kurveark hvor triagekoder er fylt ut
• Prosedyrer
  – Ansvarsforhold i akuttmottak, akutt-24 og akuttpoliklinikken
  – Intrahospital transport og overlevering av pasient fra akuttmottaket ved STHF Skien somatikk og til andre enheter

Oversikt over annen dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Befaring
Det ble gjennomført befaring ved Sykehuset Telemark HF, Akuttmottaket, Skien.

Sluttmøte ble avholdt 11.12.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Pasientflyt/pasientforløp, herunder:
  - Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  - Ventetid før legetilsyn i mottaket
  - Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  - Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
• Informasjonsoverføring mellom akuttmottak og post
• Tilgjengelighet av relevante spesialister på vaktene

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, og vi har brukt pasienter med uavklarte lidelser som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved sykehuset, og er ikke tatt med i vurderingen.

5. Funn

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknader. 

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I 2007 ble det gjort tilsyn med Akuttmottaket i Skien, den gangen som del av landsomfattende tilsyn. Det ble da påvist ett avvik: «Sykehuset Telemark HF, Skien, sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i akuttmottak får forsvarlig prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.» Sykehuset har i ettertid omorganisert og endret driften av akuttmottaket.

Akuttmottaket har fått økt legekompetanse fra august 2014 med 4 overleger i vakt dag/kveld hver ukedag. Overlegene har gjennomgått en standardisert opplæringspakke. Når overlegene ikke er på vakt (natt) er det LIS (leger i spesialisering) som er pasientansvarlig. Turnusleger er ikke lenger alene på vakt i akuttmottaket.

Fagutviklingssykepleiere har ansvar for opplæringsplaner for sykepleierne. Årshjul med internundervisning og opplæring settes opp etter opplevd behov.

Alle ansatte i akuttmottaket har opplæring i Retts triage som er innført som standard i mottaket på nesten alle pasientene. Triage er en prosess for å bestemme prioritering av behandlinger til pasienter basert på hvor alvorlig deres medisinske tilstand er.

Alle pasienter som triageres tilses av lege og sykepleier etter kriteriene i henhold til Retts triagering. Ved hverdagskriser er det gjort avtale med intensivseksjonen om å låne ekstra personell. Ved behov finnes det i tillegg prosedyrer for tilkalling av ekstra personell.

Akuttmottaket har nyoppussede lokaler og godt utstyrte behandlingsrom som er tilrettelagt for drift etter triage-prinsippene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet fant at foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering var tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det foretas avviksregistrering og 16 avvik er registrert så langt i 2014. Avvikssystemet er godt kjent, men flere av de ansatte gir uttrykk for tvil om meldte avvik fører til endring av praksis. Det fremkom en varierende grad av rapportering, med store forskjeller mellom profesjonene i hvilke hendelser og avvik som rapporteres.

Det er etablert en fast tverrgående fellesarena, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) som akuttmottaket og andre klinikker og avdelinger benytter for å behandle avvik. Imidlertid behandles avvik fra akuttmottaket i den klinikk som defineres som eier av avviket og får ofte ingen lokal behandling i seksjonen. Ved avvik i mottaket som involverer flere klinikker er administrerende direktørs KPU behandlende organ.

Det er etablert system som ga mulighet til, på en praktisk måte, fortløpende å fremskaffe relevante data om den virksomhet som blir utøvd i akuttmottaket. Disse dataene, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering følges i fagleder-møte i seksjonen og i klinikkens ledermøte.

Under tilsynet kom det frem at det oppleves at det er uklare ansvarsforhold mellom LIS og overlege i akuttmottaket. Ansettelse av fire overleger har blitt satt i drift fra oktober 2014 og prosedyre om ansvarsforhold er satt i verk fra 03.12.14. Ledelsen er bevisst på at det vil ta tid å innarbeide prosedyren i praksis. Det fremkom også uklare retningslinjer for opplæring av nye leger i mottaket og at LIS og turnusleger har arbeidsplass i akuttmottaket, men er organisatorisk underlagt andre avdelinger som også har opplæringsansvar.  

Ved journalgjennomgang og under intervju fremkom det at ikke alle detaljer i observasjoner blir ført i journal, og at observasjoner og behandling kan bli registrert feil med feil tidspunkt. Ved stikkprøve under tilsynet ble det for 1 av 45 pasienter ikke funnet dokumentasjon på at pasienten var tilsett av lege eller sykepleier etter første sykepleiertilsyn ved innkomst kl. 06.35 og frem til kl. 09.11. Tid før triage var 2,5 timer.

Det ble opplyst at det i noen tilfeller kan være vanskelig å få overført pasienter fra akuttmottak til andre avdelinger fordi det mangler plass, særlig medisinske sengeplasser. Pasientene kommer ikke alltid til den avdelingen som har det primære behandlingstilbudet for pasientens tilstand, men kan isteden fordeles videre etter der det er plass. Sykehuset har derfor satt i gang arbeid med å få på plass en koordinator for pasientflyt mellom mottak og avdelinger.

7. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.
• Lov av 15.06.01 nr. 93 om helseforetak
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Organisasjonskart Sykehuset Telemark HF (STHF)
• Organisasjonskart for akuttmottaket
• Oversikt over ansatte m/profesjon i akuttmottaket
• Organisasjonskart Akutt og Beredskapsklinikken
• Organisasjonskart laboratoriet
• Organisasjonskart røntgen
• Organisering sekretærer i akuttmottaket
• Funksjonsbeskrivelse fagsekretær
• Organisasjonskart leger medisinsk klinikk
• Organisasjonskart leger kirurgisk klinikk
• Organisasjonskart portører
• Flytskjema, pasient gjennom akuttmottaket
• Kort forklaring på flytskjema
• Helseforetakets resultatmål/kvalitetsmål for akuttmottaket
• Sluttrapport; ”Rett kompetanse i møte med pasienten i akuttmottaket ved STHF”
• Kort beskrivelse av hvordan internkontrollen foregår
• Klinikkens KPU (kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg)
• KPU Kirurgisk klinikk funksjons-beskrivelse
• Klinikkovergripende råd
• Operativ Plan 2014
• Plan interne revisjoner 2014-17, oversikt
• Seksjonsråd siste ppt fra møte 151014
• Strategisk Plan SAI (strategi Seksjon akuttmottak og intensiv) 2014-17
• Årshjulet SAI for 2014 og 2015
• SAIs ledermøter
• Fag/ledermøter i Akuttmottaket
• Samarbeidsmøter med enheter i med og kirurgisk klinikk, AMK og prehospital avd, laboratoriet, røntgen og Skien Interkommunale Legevakt
• Aktivitetsgjennomgang i akuttmottaket, ppt fra siste møte, oktober 2014
• HMS Handlingsplan for akuttmottaket
• Kompetanseutviklingsplan 2014
• Skisse over lokaliteter i akuttmottaket
• Rutiner ved mottak av traumatiserte pasienter
• Retningslinje for mottak av pasienter med hjerneslag
• Prosedyre for trombolyse v/akutt hjerneinfarkt/hjerneslag
• Retningslinjer for hjertestans - respirasjonsstans
• Rutine for hoftebrudd
• Opplæringsprogram akuttmottaksleger
• Kompetanseplan til akuttmottakslegene
• Opplæringsplan turnusleger
• Kompetanseutviklingsplan 2014
• Sjekkliste nyansatte akuttmottaket
• Opplæring- og vedlikehold av kunnskap om pasient og sikkerhetssystemer
• Sjekkliste opplæring MTU (medisinsk teknisk utstyr)
• Retningslinje for vaktansvarlig sykepleier
• Retningslinje for vaktansvarlig sykepleier, oppgaver ved korttidsfravær
• Opplæring Akuttpoliklinikken
• Sertifisering ved gipsteknikk akuttpoliklinikken
• Program Kitskurs
• TNCC (trauma nursing core course) beskrivelse
• Sepsis Handlingsplan
• Klinikkovergripende råd, ref. sluttrapport prosjektet s 11-12
• Gjeldende faglig ansvarsforhold i akuttmottaket
• Akuttmottakslegenes funksjon utover daglige kliniske oppgaver i akuttmottaket
• Rutiner i akuttmottaket ved melding om mange skader (mer enn 3 pasienter)
• Iverksettelse av traumealarm
• Flytskjema, pasient gjennom akuttmottaket med kort forklaring på flytskjema
• Arbeidsinstrukser leger i vakt medisinsk klinikk
• Funksjon kirurgiske leger
• Navn på vakter turnusleger
• Samhandling laboratoriet og akuttmottaket
• Samhandling røntgen og akuttmottaket
• Samhandling med intensiv internt i seksjonen
• Overflytting av pasienter internt
• Notat til tilsyn 2014
• Overflytting fra annen institusjon
• Åpen retur
• Mottak av pas fra annen institusjon
• Arena akutt sengepostliste
• Registrere post/avd-overflytting i akuttmottaket/akutt 24
• Utskriving av pasienter fra STHF (for tiden under revisjon)
• Veiledende rutiner ved Akutt 24
• Beredskapsplan for sykehuset, akuttmottak
• Rutiner ved mottak av alvorlig traumatiserte pasienter
• Retningslinje, Nøytropeni
• Systematisk forbedringsarbeid – uønskede hendelser - avvik – forebyggende og korrigerende tiltak
• Direkte varslingsplikt til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser
• Rutine om Årsaksanalyser
• Blodsmitte-stikkskader-bittskader
• Internrevisjon
• Risikovurdering akuttmottaket oktober 2014
• Funnliste DNV (Det Norske Veritas)
• Oppfølgingsplan etter sertifiseringsrevisjon
• Tilsynsrapport fra arbeidstilsynet sept. 2014
• Internrevisjon 2010, rapport
• Planlagt internrevisjon januar 2015
• Klagesaksbehandling
• Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i akuttmottaket blir behandlet og brukt
• Samlerapport for hendelser i TQM helse (avviksrapporter, oversendt pr post)
• Oversikt over alle hendelser som eies av akuttmottaket
• Vaktbok sykepleiere akuttmottak uke 50
• Vaktbok Akuttmottaksleger, medisinske leger og kirurgiske leger uke 50
• Vaktbok i Seksjon Akuttmottak og Intensiv (fagutvikling) uke 50
• Statistikker vedr tilsynet i ppt presentasjon
• Excel-fil vedrørende innleggelsesårsaker
• Innmelding av pasient til mottak
• Sykehistorie
• RETTS manual, juni 2014
• AKUTT NYTT uke 42/2014
• Sertifisering akuttmottak
• Innføring av Nødnett i akuttmottaket i Skien
• Delavtale om den akuttmedisinske kjeden. Ikke iverksatt, men planlagt samhandling
• DVD film, opplæring i forhold til triage (oversendt pr post)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om systemrevisjon fra Fylkesmannen, datert 01.10.14
• Oversendelse av dokumentasjon fra Sykehuset Telemark, datert 06.11.14
• Program for tilsynet fra Fylkesmannen, datert 24.11.14

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/ ass. fylkeslege May Trude Johnsen
revisor/ ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad
revisor/ rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland