Rapport fra tilsyn med Sykehuset Telemark HF, avdeling for tverrfaglig smertebehandling, smertepoliklinikken 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har valgt å gjennomføre flere tilsyn der vi undersøker om spesialisthelsetjenesten har kjennskap til, og etterlever, meldeplikten om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn. Tilsyn med dette temaet er gjennomført over flere år, og vi har hatt tilsyn med Argus øyeklinikk, Betanien hospital, øyeavdelingen, og med to avtalespesialister i øyesykdommer i Telemark.

I tilsynet med Sykehuset Telemark HF, avdeling for tverrfaglig smertebehandling, utvidet vi tilsynstemaet til også å omfatte vurdering og prioritering av henvisninger. Bakgrunn for dette er at sykehusets håndtering av henvisninger gir informasjon om ventetider, samt informasjon fra henvisende instans om forhold som kan ha betydning for om en person kan føre motorvogn.

Tilsynet med Sykehuset Telemark HF inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Telemark i 2014. Denne rapporten beskriver de observasjoner som ble funnet innen de reviderte områdene.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset Telemark HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger for pasienter med ulike typer smertetilstander, og om sykehuset har rutiner for en systematisk vurdering av om pasientene fyller helsekravene for å føre motorvogn.

For å avgrense tilsynets omfang, er følgende områder der det kan være fare for svikt valgt ut:

• Vurdering og prioritering av henvisninger
• Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn
• Dokumentasjon og kommunikasjon av pasientopplysninger

Behandling av pasienter med ulike typer smertelidelser i Sykehuset Telemark HF, er organisert i kirurgisk klinikk, avdeling for tverrfaglig smertebehandling, lokalisert i Skien. 

Det er etablert et tverrfaglig behandlingsteam som består av leger, psykologspesialist, psykomotorisk fysioterapeut og spesialsykepleiere. Legene er spesialister i anestesiologi og bemanner avdeling for tverrfaglig smertebehandling etter en fast i bemanningsplan tilsvarende et legeårsverk.

Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke avvik. Det ble heller ikke gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjoner fra dette tilsynet er nærmere beskrevet i kapittel 5 Funn.

Dato: 02.07.14

Robert A. Dalene
revisjonsleder

Anne Marie Moen Vollan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark, Avdeling for tverrfaglig smertebehandling, smertepoliklinikken, i perioden 02.01.14 – 02.07.14.  Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn som er gjort under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknad.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF. Foretaket betjener et geografisk område på ca. 170000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. Sykehuset Telemark HF er inndelt i 8 klinikker og har virksomheter geografisk lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien.

Sykehuset Telemark HF ledes av administrerende direktør. Hver klinikk ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør. Første felles organisatoriske nivå for ansatte som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med behov for tverrfaglig smertebehandling er klinikksjef for kirurgisk klinikk.

Avdeling for tverrfaglig smertebehandling er en del av enhet for anestesiologi og smertebehandling som ledes av enhetsleder. Denne enheten er en av ni enheter i medisinsk faglig seksjon, kirurgisk klinikk. 

Det polikliniske tilbudet til pasienter med ulike typer smertelidelser er i Skien. Avdelingen er lokalisert i den eldste delen av sykehuset og er preget av dette både når det gjelder bygningsmessig utforming, plassforhold og hensiktsmessighet i behandlingen. 

Det er etablert et tverrfaglig behandlingsteam for smertebehandling. Teamet består av leger, psykologspesialist, psykomotorisk fysioterapeut og spesialsykepleiere. Avdelingen mottok henvisning for 550 polikliniske smertepasienter i 2013. De fleste var henvist for utredning av sin smertetilstand.

Legene er spesialister i anestesiologi og bemanner avdeling for tverrfaglig smertebehandling etter en fast bemanningsplan tilsvarende ett legeårsverk.  Det medisinskfaglige ansvaret for avdelingen er tillagt seksjonsoverlege som er spesialist i anestesiologi.

Sykehuset Telemark HF benytter DIPS som pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.01.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.04.14.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket

• Totalt 39 pasientjournaler for polikliniske pasienter hvorav:
  - 10 pasienter henvist for nevropatiske smerter
  - 19 pasienter henvist for rygg/nakkesmerter
  - 10 pasienter henvist for muskelsmerter/fibromyalgi
• Eksempel på brev til pasient og henviser, med resultat av vurdering av henvisning
• 46 avviksmeldinger fra seksjon for anestesi i perioden november 2012 – mars 2014
• Eksempel på smertekartleggingsskjema, utarbeidet av Sykehuset Telemark HF
• «Seksjonsoverlegekontrakt», smertepoliklinikken
• Utskrift av statistikk, DIPS for de 3 første månedene i 2014. Ledelsesverktøy for å følge med på sentrale tjenestedata («dashboard» for ledere)
• Avtale om omorganisering av Kirurgisk klinikk. Omstillingsavtale for enhetsleder

Oversikt over annen dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring

Tilsynsteamet gjennomførte befaring i Avdeling for tverrfaglig smertebehandling, smertepoliklinikken, Sykehuset Telemark HF.

Sluttmøte ble avholdt 10.04.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Telemark har ut ifra en risikovurdering valgt å gjennomføre flere tilsyn der vi undersøker om spesialisthelsetjenesten har kjennskap til og etterlever meldeplikten om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn.

Tilsyn med dette temaet er gjennomført over flere år, og Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Argus øyeklinikk i Skien, Betanien hospital, øyeavdelingen, og med to avtalespesialister i øyesykdommer i Telemark.

I tilsynet med Sykehuset Telemark HF, avdeling for tverrfaglig smertebehandling, utvidet Fylkesmannen tilsynstemaet til også å omfatte vurdering og prioritering av henvisninger. Bakgrunn for dette er at sykehusets håndtering henvisninger gir informasjon om ventetider for pasienter med smertetilstander, samt informasjon fra henvisende instans om forhold som kan ha betydning for om en person fyller helsekravene for å føre motorvogn.

Tilsynet har som formål å undersøke om Sykehuset Telemark HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger for pasienter med ulike typer smertetilstander. Hovedformålet er å undersøke om smertepoliklinikken har system for rutinemessig vurdering av om helsekravene i førerkortforskriften er oppfylt, om legene opplyser om midlertidig kjøreforbud, og sender melding til Fylkesmannen der dette er aktuelt.

Tilsynet undersøkte også hvordan dokumentasjon av pasientopplysninger blir ivaretatt i smertepoliklinikken og hvordan relevante pasientopplysninger blir kommunisert med henvisende instans.

Tema for tilsynet var virksomhetens styring og kontroll med følgende områder:

• Vurdering og prioritering av henvisninger
• Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn
• Dokumentasjon og kommunikasjon av nødvendige og relevante pasientopplysninger

5. Funn

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknader.  

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Sykehuset har et tilrettelagt tilbud til pasienter med ulike typer smertelidelser i en avdeling for tverrfaglig smertebehandling. Det er etablert et tverrfaglig behandlingsteam som består av leger, psykologspesialist, psykomotorisk fysioterapeut og spesialsykepleiere. Legene er spesialister i anestesiologi og tre leger bemanner avdeling for tverrfaglig smertebehandling etter en fast i bemanningsplan tilsvarende et legeårsverk.

Avdelingen er lokalisert i den eldste delen av sykehuset og er preget av dette både når det gjelder bygningsmessig utforming, plassforhold og hensiktsmessighet for å utføre behandlingen. Personalet gjør en innsats og viser fleksibilitet for å få den polikliniske virksomheten til å fungere i eksisterende lokaler.    

Vurdering av henvisninger. Vi har merket oss at henvisninger til avdeling for tverrfaglig smertebehandling, smertepoliklinikken, blir fortløpende mottatt, vurdert og prioritert, de fleste innen to dager. Henvisningene vurderes rutinemessig av 2-3 anestesioverleger, som har fått tillagt et særlig ansvar for denne oppgaven.

Ved journalgjennomgang fant vi ingen fristbrudd. Rettighetspasienter og andre pasienter med behov for behandling (ikke rettighetspasient), blir innkalt til time innen frist satt av vurderende lege. Brev med resultat av vurdering av henvisningen og tidspunkt for time sendes rutinemessig til henviser og til pasient.

Sykehuset har felles prosedyrer for mottak, vurdering og prioritering av henvisninger og hvordan henvisningene skal føres i DIPS. Prosedyrene er kjent og i bruk.

Vurdering av manglende oppfyllelse av helsekravene for førerkort. Avdelingen har kjennskap til de generelle helsekravene i førerkortforskriften, og har særlig fokus på kravene som gjelder føring av motorvogn og medikamentbehandling. Den 10.02.14 er det gjennomført risikovurdering i forbindelse med omstillingsprosessen i sykehuset.  I enhet for anestesiologi og smertebehandling, er førerkortvurderinger av kroniske smertepasienter valgt som risikoområde. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak i form av opplæring, forbedring av prosedyrer, samt gjennomgang av journaler for å kontrollere om førerkortvurdering er utført for pasienter i smertepoliklinikken.  

I pasientkonsultasjoner blir det rutinemessig foretatt førerkortvurderinger der dette er aktuelt. Avdeling for tverrfaglig smertebehandling har utarbeidet og bruker standard hjelpetekst i DIPS ved notat fra pasientkonsultasjoner, hvor førerkortvurdering er et fast punkt.

Informasjonsbrosjyre om «Pasientrettigheter» for Sykehuset Telemark HF viser til at førerkortvurderinger blir gjort fortløpende ved pasientkonsultasjoner. I avdeling for tverrfaglig smertebehandling benytter man i tillegg egen pasientinformasjon som omhandler «Medisiner og bilkjøring».

Sykehuset Telemark HF har oppdatert prosedyre for «Førerkort og sertifikater for luftfartøy – melding til offentlig myndighet om inndragning» til å omfatte hele sykehuset. Prosedyren er kjent og i bruk i smertepoliklinikken.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om førerkort m.m
• Forskrift om leges melding om at innehaver av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Organisasjonskart Sykehuset Telemark HF (STHF)
• Organisasjonskart kirurgisk klinikk
• Strategiplan for Sykehuset Telemark HF 2011-2014
• Operativ plan 2014 kirurgisk klinikk
• DIPS rapport som viser henviste pasienter i 2013 og januar 2014 sortert etter henvisningsårsak. Rapportene viser opplysninger om hvor pasientene er henvist fra.
• Aktivitetsoversikt over driften ved avdeling for tverrfaglig smertebehandling for 2013 og januar 2014, fordelt på yrkesprofesjon.
• Oversikt over ansatte på avdeling for tverrfaglig smertebehandling
• Oversikt over personell (lege, psykolog, fysioterapeut, sykepleier og andre) som er til stede 9. -10. april 2014
• Kort beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem (internkontrollsystem), samt innholdsfortegnelsen for smerteenheten:
• Håndbok for STHFs kvalitetssystem med dokumentstyring
• Avdeling for tverrfaglig smertebehandling – Liste over de mest sentrale prosedyrer
  Dokumenter (prosedyrer og retningslinjer mv) som er aktuelt for tilsynstemaet:
  - Oppdatering ventetider www.frittsykehusvalg.no
  - Informasjon til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten
  - Registrering av fastlege i det pasientadministrative system
  - Helsepersonells plikt til å informere om pasientens rettigheter og ivareta pasientmedvirkning
  - Forsvarlig vurdering og føring av rett til nødvendig helsehjelp ved avklart – uavklart tilstand
  - Forsvarlig vurdering og prioritering av henvisning
  - Rettighetspasienter – overvåkning og kontroll ventelister – fristbrudd
  - Behovspasienter – overvåkning og kontroll ventelister
  - Prosedyre for ledere STHF i PAS/EPJ DIPS
  - Opplysningsplikt helsekrav og førerkort og sertifikater for luftfartøy – melding til offentlig myndighet
  - Pasientinformasjon – medisiner og bilkjøring
  - Pasientinformasjon – avtale 
  - Helsepersonells plikt til å informere om pasientens rettigheter og ivareta pasientmedvirkning
  - Taushetsplikt og sikring av forsvarlig oppbevaring og behandling av elektronisk pasientjournal – EPJ
• Oversikt over kompetanseutvikling for anestesileger
• Beskrivelse av arbeidsoppgaver i avdeling for tverrfaglig smertebehandling januar 2014
• Systematisk forbedringsarbeid - uønskede hendelser og avvik – forebyggende og korrigerende tiltak
• Klagebehandling
• Risikovurdering ved omstilling for enhet for anestesiologi og smertebehandling
• Årlig rapport fra den norske legeforening vedrørende avdelingens utdannings- og opplæringsprogram for leger
• Tilbakemelding på rapport om utdanningsvirksomheten for Telemark, klinikk for akuttmedisin, 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om systemrevisjon fra Fylkesmannen, datert 02.01.14
• Brev med ønske om endret dato for tilsynet, fra Sykehuset Telemark, datert 14.01.14
• Brev om utsettelse av tilsyn fra Fylkesmannen, datert 27.01.14
• Oversendelse av dokumentasjon fra Sykehuset Telemark, datert 17.02.14
• Program for tilsynet fra Fylkesmannen, datert 27.02.14

8. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Robert A. Dalene, revisjonsleder
Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisor
Rådgiver Siri Blichfeldt Dyrland, revisor
Seniorkonsulent Ellen Bang Andersen, revisor