Rapport fra tilsyn med vurdering av henvisninger og samhandling med førstelinjetjenesten ved DPS øvre Telemark 2015

Sluttmøte ble avholdt 25.02.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen ønsket på bakgrunn av meldinger fra fastleger i fylket å se nærmere på vurdering av henvisninger ved DPS øvre Telemark og samhandling med førstelinjetjenesten i denne forbindelse, herunder hvordan sykehuset ivaretar sin samarbeids- og veiledningsplikt.

Enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager, raskere ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. For barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er fristen 10 virkedager.

Av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften fremgår at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes
• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen
• de forventede kostnadene står rimelig i forhold til tiltakets effekt

Vurderingen skal gjøres på bakgrunn av henvisningen, og om nødvendig plikter spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger eller kalle pasienten inn til en vurderingssamtale for å belyse saken. Vurderingen kan få tre utfall:

• Pasienten har rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke rett til «nødvendig»/prioritert helsehjelp
• Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Fylkesmannen har sett på om DPS øvre Telemark har rutiner som sikrer at henvisninger vurderes innen lovbestemte frister, herunder om hastehenvisninger fanges opp og supplerende opplysninger innhentes ved behov. Vi har sett på om henvisningene vurderes av personell med tilstrekkelig fagkompetanse, og om det vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, herunder om det fastsettes frist for behandling.

Fylkesmannen har ikke overprøvd vurderinger i enkeltsaker, men sett på om pasientens helsetilstand er vurdert opp mot prioriteringsforskriftens kriterier. Videre har vi sett på informasjon til pasient og henviser, og hvordan DPS ivaretar samarbeids- og veiledningsplikten ovenfor førstelinjetjenesten generelt og i enkeltsaker.

5. Funn

Avvik:

DPS øvre Telemark sikrer ikke at det foretas individuell rettighetsvurdering av alle henvisninger til poliklinikk

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Dokumentgjennomgang viser at 3 av 75 pasienter har fått avslag pga manglende opplysninger i henvisningen
• DPS mangler rutiner for at innkomne henvisninger leses fortløpende av personell med nødvendig kompetanse.  Dette gjør det vanskelig å fange opp og sette i gang innhenting av opplysninger i tide ved uavklarte tilstander samt fange opp akutte tilstander som kommer som ordinær henvisning
• DPS har skriftlig rutine om at pasienten skal innkalles til vurderingstime ved utilstrekkelig informasjon i henvisning eller når det ikke er mulig å innhente manglende informasjon. Gjennom intervjuer fremkommer det at slik vurderingstime ikke brukes. Pasienten gis isteden tilbud om behandling (ikke rettighetspasient)
• Der pasienten gis behov for helsehjelp dokumenteres ikke hvilken vurdering som er gjort
• Gjennom intervjuer kommer det frem ulike oppfatninger om hvem som skal ha ansvar for å fange opp eventuelle brudd på vurderingsfristen
• Det kommer frem av dokumentgjennomgang og gjennom intervjuer at klager på avslag behandles som nye henvisninger og at pasientene tas automatisk inn som behovspasienter. Rettighetsvurdering er i disse tilfellene ikke dokumentert. DPS har også mangelfulle rutiner for når klager skal oversendes til Fylkesmannen for behandling.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Henvisninger til poliklinikk kommer både elektronisk og per post til felles postmottak og fordeles deretter til riktig sted. Ved poliklinikk Notodden gjennomgås alle henvisninger av inntaksteamet 2 ganger per uke, og ved poliklinikk Seljord 1 gang per uke. Poliklinikkene har eget akutteam som tar imot øyeblikkelig hjelp henvendelser, og fastlegene ringer dit dersom en pasient trenger akuttime. Det foreligger imidlertid ikke egne rutiner som sikrer at personell med nødvendig kompetanse har daglig gjennomgang av nye henvisninger, noe som kan resultere i at henvisninger som haster eller er feilsendt ikke fanges opp.

Det er nødvendig kompetanse i inntaksteamene, også i ferieperioder. Virksomheten har rutiner for vurdering av henvisninger, og prioriteringsforskrift og -veileder legges til grunn for vurderingen av om pasienten har rett til prioritert helsehjelp eller behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Av virksomhetens rutine for vurdering av henvisninger fremgår tydelig at henvisninger skal vurderes innen 30 virkedager fra den ble mottatt, og innen 10 dager for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. I henhold til rutinen skal det innhentes supplerende opplysninger fra henviser ved behov, eventuelt skal pasienten innkalles til en vurderingssamtale. Ved intervju med ansatte vises det til at det kan være svært vanskelig å innhente tilleggsopplysninger fra fastlege innen utgangen av vurderingsfristen. I slike tilfeller er det bestemt at pasienten skal vurderes som behovspasient og gis time til behandling. Denne behandlingen kan i praksis bli kun en enkelt time hvis man blir enig med pasienten om at videre behandling ikke er nødvendig. Pasienten kan også gis også flere behandlingstimer ved behov.  Dersom en pasient blir avsluttet etter få timer fordi det vurderes at det likevel ikke er et reelt behov for behandling i spesialisthelsetjenesten, vil pasienten i praksis ha mindre mulighet for å klage på dette.

Mangelfulle henvisninger og vanskeligheter med å få inn tilleggsinformasjon har i noen få tilfeller også resultert i at man har gitt avslag pga manglende informasjon.

Virksomheten har system for klagesaksbehandling, og STHF har utarbeidet egen brosjyre til pasienter med informasjon om blant annet rett til fornyet vurdering og klageadgang. Ved dokumentgjennomgang og intervjuer kommer det frem at alle rettighetsklager vurderes på nytt, og pasienten blir automatisk gitt behov for behandling. Selv om alle som klager automatisk tas inn til behandling, mener Fylkesmannens at denne klagesaksbehandlingen ikke er i samsvar med forvaltningsloven.. Det er heller ikke en klar forståelse blant de ansatte om fremgangsmåten dersom en klage skal oversendes Fylkesmannen.

Sykehuset har TQM som avvikssystem, og av intervjuer med ansatte fremgår at det er kjent hvordan avvik skal meldes. Likevel er avslag pga mangelfulle opplysninger i henvisning meldt som avvik i 2014.

Når det gjelder samarbeid med førstelinjetjenesten er det utarbeidet samarbeidsavtaler mellom Sykehuset Telemark og kommunene i opptaksområdet. Det er utstrakt samarbeid med fastleger i alle kommunene og ansatte på DPS har faste veiledningsdager både på legekontor og i andre deler av kommunehelsetjenesten. Det er også avholdt årlige kurs og konferanser for å sikre bedre samarbeid mellom tjenestenivåene. Ansatte ved DPS deltar i ansvarsgruppemøter med kommunene i enkeltsaker, og også under felleskonsultasjoner med fastleger. Fastleger og andre i førstelinjetjenesten kan også ringe DPS dersom man ønsker å drøfte enkeltsaker, eller har behov for generell veiledning.

DPS øvre Telemark var tidligere organisert som DPS Notodden og DPS Seljord under Sykehuset Telemark HF, klinikk Notodden. Fra 01.10.14 har DPSet vært underlagt Sykehuset Telemark HF, psykiatrisk klinikk. Det har tidligere vært avholdt kalibreringskonferanser for å sikre mest mulig lik vurderingspraksis, og ny kalibreringskonferanse er planlagt sommeren 2015. Det er viktig at ledelsen overvåker praksisen etter omorganiseringen, slik at man på best mulig måte sikrer at det polikliniske tilbudet til befolkningen i Telemark er likeverdig.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om prioritering av helsetjenester av 1. desember 2000 nr. 1208
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Psykiatrisk klinikk, med oversikt over ledelse (klinikk, avdeling, seksjon)
• Beskrivelse av ansvarsforhold og oppgavefordeling - Behandlere
• Beskrivelse av ansvarsforhold og oppgavefordeling - Sekretærer
• Oversikt over ansatte
• Relevante virksomhetsdata/statistikk for pasienter henvist til DPS øvre Telemark
• Beskrivelse av inntaks -/vurderingsteam (oppbygning, kompetanse, faste fora) - Mandat inntaksteam
• Beskrivelse av inntaks -/vurderingsteam (oppbygning, kompetanse, faste fora) - Mandat for TSB-team
• Beskrivelse av henvisningsflyt og oversikt over ansatte som utfører de ulike oppgavene
• Kopi av relevante stillingsbeskrivelser - Funksjonsbeskrivelse Koordinator TSB-team
• Kopi av relevante stillingsbeskrivelser - Funksjonsbeskrivelse Leger i beredskapsvakt
• Opplysninger om gjennomførte opplæringstiltak innenfor tilsynets tema
• Kopi av relevante rutiner for vurdering og behandling av henvisninger - Retningslinje for vurdering av henvisninger
• Kopi av relevante rutiner for vurdering og behandling av henvisninger - Veileder for vurdering av henvisninger – notat
• Kopi av relevante rutiner for vurdering og behandling av henvisninger - Retningslinje for Akuttilbud til fastleger og legevaktsleger
• Kopi av relevante rutiner for vurdering og behandling av henvisninger - Retningslinje for Bistand fra voksenpsykiatrisk avdeling (DPS øvre Telemark) til somatisk avdeling, Notodden og Rjukan
• Beskrivelse av informasjon som gis pasienter/ henviser/ fastlege
• Kopi av relevant informasjonsmaterial e om klageadgang, rettigheter ved fristbrudd o.l.
• Kopi av relevante samarbeidsavtaler med kommunene
• Beskrivelse av eventuelle tiltak iverksatt i tråd med veiledningsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 – ekstern veiledning
• Beskrivelse av eventuelle tiltak iverksatt i tråd med veiledningsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 – felles fagdager
• Gjennomførte risiko - og sårbarhetsanalyser på området for tilsynet
• Rapport fra eventuelle internrevisjoner på området - Rapport og oppfølging av internrevisjon 2011
• Oversikt over avviksmeldinger fra 2014 som er av relevant for tilsynet
• Oversikt over relevante klager fra pasienter/pårørende i 2014
• En samlet oversikt over antall avviste pasienter sortert etter avvisningsårsak for de siste tre år
• Kopi av informasjonsbrosjyre «Pasientrettigheter» fra STHF
• 73 henvisninger fra førstelinjetjenesten fordelt på de to poliklinikkene, med relevant underlagsmateriale og svarbrev til pasient og henviser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 2 henvisninger hvor pasienten var henvist til psykiatrisk poliklinikk (Til sammen ble det gjennomgått 75 enkeltsaker)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev fra Fylkesmannen i Telemark til Sykehuset Telemark HF datert 05.01.15
• Brev fra Sykehuset Telemark HF datert 28.01.15 med oversendelse av dokumentasjon og kommentar til vedleggene
• Diverse epostkorrespondanse med kontaktperson (oversendelse av program m.m.)

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder May Trude Johnsen, ass.fylkeslege/psykiater Revisor Jan-Arne Hunnestad, ass.fylkeslege/psykiater Revisor Vibeke Larvoll, rådgiver/jurist