Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten i Fyresdal kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2015 gjennomført tilsyn med Fyresdal kommune, skolehelsetjenesten. Tilsynet fant sted 20. -21. mai 2015.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Fyresdal kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helsetjenester i skolehelsetjenesten for barn i grunnskolealder.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

• Kommunen sikrer alle barn i grunnskolealder forsvarlige helsekontroller
• Kommunen sikrer at skolehelsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
• Kommunen sikrer at taushetsplikten blir overholdt i tverrfaglig samarbeid
• Kommunen sikrer at meldeplikten til barnevernet overholdes

 

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik:
Fyresdal kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige helseopplysninger i skolehelsetjenesten blir forsvarlig dokumentert og kommunisert.

Merknad:
Fyresdal kommune kan forbedre seg når det gjelder kompetansen til helsepersonell som har ansvar for undersøkelse av kjønnslemlestelse hos barn.

Dato: 09.07.15

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Lillian Olsen Opedal
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fyresdal kommune i perioden 09.03.15 – 09.07.15. Tilsynet inngår som en del av fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fyresdal kommune har1298 innbyggere pr. 01.01.15. 21 % av befolkningen er under 18 år. Fylkesgjennomsnitt er på 21 %, mens landsgjennomsnitt av befolkning under 18 år er 22 %.

Fyresdal kommunes øverste leder er rådmannen. Kommunens lederteam består av rådmannen, leder for NAV-kommunal og kommunalsjefer fordelt på fire fagsektorer:

• økonomi og fellestjeneste
• kultur og oppvekst
• helse og omsorg
• plan og teknikk

Fagsektor for helse og omsorg er delt inn i tre avdelinger; pleie og omsorg, helse og kjøkken/vaskeri. Skolehelsetjenesten er organisatorisk plassert i helseavdelingen. Det er kommunalsjef for helse og omsorg som er avdelingsleder for helseavdelingen.  

Skolehelsetjenesten består av helsesøster, skolelege og fysioterapeut. Skolelegen er medisinskfaglig ansvarlig for skolehelsetjenesten. Helsesøster administrerer, planlegger og står for det meste av det den daglige driften. Fysioterapeut deltar ved enkelte faste undersøkelser og blir ellers benyttet etter behov. Turnuskandidat er også en ressurs ved gjennomføring av undersøkelser.

Kommunens tilbud til skoleelever i grunnskolealder følger anbefalt program, og består blant annet av kontroll ved skolestart, høyde- og vektkontroller, syn- og hørselsundersøkelser og vaksiner etter vaksinasjonsprogrammet. Helsesøster har fast trefftid for elevene hver mandag fra kl. 09.00 til 10.00.

Kommunen har opprettet et tiltaksteam, som også har funksjon som koordinerende enhet. Koordinerende enhet har ansvar for habilitering- og rehabiliteringsvirksomhet for innbyggere 0-100 år. For noen elever er det opprettet ansvarsgruppe med oppnevnt koordinator og individuell plan. Kommunen opererer med tre typer ansvarsgrupper, alt ettersom hvem som er ansvarlig. Når barnevernet er involvert blir det fattet skriftlig vedtak om ansvarsgruppe. Når barnevernet ikke er involvert, er det hjelpeinstansene sammen med foreldrene som avgjør om det skal opprettes ansvarsgruppe.

Kommunen har også et tverrfaglig omsorgsteam som består av helsesøster, psykiatrikoordinator, rektor på skole, sosiallærer, avdelingsleder i barnehage, jordmor/psykisk helse, barnevernet, kommunalsjef for kultur og NAV. Teamet har som formål å være et lett tilgjengelig tilbud til barn og ungdom, 0-18 år. Mandatet er å drive forebyggende arbeid, gi veiledning/informasjon, drøfte enkeltsaker samt ha faglige diskusjoner og koordinere samarbeid på tvers av tjenester og profesjoner.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel. Revisjonsvarsel for skolehelsetjenesten ble utsendt 09.03.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.15.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført journalgjennomgang 20.05.15 og befaring 21.05.15.  Det ble gjennomgått 43 pasientjournaler første dagen og 3 journaler på dag 2.

Sluttmøte ble avholdt 21.05.15.

4. Hva tilsynet omfattet

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Fyresdal kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helsetjenester i skolehelsetjenesten for barn i grunnskolealder.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

• Kommunen sikrer alle barn i grunnskolealder forsvarlige helsekontroller
• Kommunen sikrer at skolehelsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
• Kommunen sikrer at taushetsplikten blir overholdt i tverrfaglig samarbeid
• Kommunen sikrer at meldeplikten til barnevernet overholdes

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik:

Fyresdal kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige helseopplysninger i skolehelsetjenesten blir forsvarlig dokumentert og kommunisert.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 1b, 3-3, 4-1, 4-2, 5-10 og 12-1
• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a  
• Helsepersonelloven §§ 4, 16, 21, 39 og 46
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5
• Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste §§ 2-1, 2-2, 2-3 og 3-1 (inkludert veileder IS – 1154)
• Forskrift om pasientjournal § 5, 6, 7 og 8

Avviket bygger på følgende:

• Ved journalgjennomgang fant vi følgende om journalsystem og journalføring:
  - I journal er det for sju barn ikke ført opp vekt- og høydekontroll på 3. trinn etter anbefalt program.
  - I ett barns journal lå det sensitive helseopplysninger om mor som ikke var relevant for barnet.
  - Det foreligger ikke samlet pasientjournal for skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten har fire deljournaler på fire ulike journalsystem (papirjournal og elektronisk journal på helsestasjonen, elektronisk journal hos fysioterapeut og hos lege). Det fremkommer ikke tydelig hva som er hovedjournal.
  - Helsesøster har ingen tilgang til barnas journalopplysninger ved trefftid på skolen. Kan heller ikke journalføre fortløpende på skolen.
• Under intervju kommer det frem at det er uklarheter rundt ansvarsforhold, f.eks. hvem som er journalansvarlig, hvem har ansvar for å holde oversikt over barn med ansvarsgruppe og hvem har oversikt på helsetilstand. Det foreligger heller ikke noe skriftlig som viser hvem som har ansvar for hva.
• Aktørene i skolehelsetjenesten har ikke formelle møter for planlegging av tjenesten og tjenesten har ingen handlingsplan.
• Samarbeidet innad på helsestasjon er ikke formalisert med faste møteplasser med tanke på daglig drift.
• Det er ikke rutiner for fast utveksling av relevant informasjon mellom aktørene innad i skolehelsetjenesten.
• Under intervju kom det frem at ikke alle ansatte kjenner til rutiner som finnes om taushetsplikt.
• Ut fra intervju og dokumentasjon er ikke de ansatte i skolehelsetjenesten kjent med noe faglig avvikssystem. Det finnes et skjema som er laget for HMS, dette skjemaet er ikke i bruk når det gjelder faglige avvik. Avvik meldes sjelden, og da helst muntlig eller i uformelt brev.
• På grunn av utilstrekkelig lydisolering av dør i helsesøsters kontor kan man overhøre samtaler fra helsesøsters kontor mens man sitter på venterommet på helsestasjonen. Det har vært et konkret tilfelle hvor en person som satt i venterommet hørte alt som ble sagt inne hos helsesøster.

 

Merknad:

Fyresdal kommune kan forbedre seg når det gjelder kompetansen til helsepersonell som har ansvar for undersøkelse av kjønnslemlestelse hos barn.

Dette bygger på følgende observasjon:

• Ansvaret for undersøkelse av barn med tanke på kjønnslemlestelse er overlatt til turnuslege. Turnuslege har fått 3 dagers hospitering hos gynekolog som opplæring.

Utfyllende kommentar:

For å forebygge kjønnslemlestelse og fange opp de som trenger helsehjelp som følge av slike inngrep, er det bestemt at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal tilby samtale om kjønnslemlestelse til foreldre og jenter med bakgrunn fra aktuelle land, på 1.trinn og på 5.trinn. Jenter med bakgrunn fra samfunn hvor kjønnslemlestelse er utbredt, skal også få tilbud om underlivsundersøkelse. I tillegg skal jenter fra de aktuelle landene få tilbud om samtale og underlivsundersøkelse på ungdomsskoletrinnet. Slik undersøkelse kan være faglig krevende, både når det gjelder selve undersøkelsen, det kultursensitive og ved kommunikasjon med barn og foresatte. Kommunen må være oppmerksom på dette ved vurdering av hvem som skal ha ansvar for slike undersøkelser og hvilken opplæring denne skal få.   

Tilsynsteamet fant for øvrig ikke grunnlag for å gi avvik på de andre områdene vi undersøkte: helhetlig tjenestetilbud til oppfølging av barn med spesielle behov, taushetsplikt i tverrfaglig samarbeid eller meldeplikten til barnevernet. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fyresdal kommune er liten og tjenestene er oversiktlige. Avstanden mellom de enkelte samarbeidspartnere er kort, noe som legger til rette for uformelle møteplasser. Dette er også noe som preger styringssystemet. I kommunen benytter man i større grad uformelle møteplasser og flere muntlige avtaler. Samarbeidet blir av de ansatte oppfattet som nært, effektivt, og med få formelle hindringer.

Fordelen med korte avstander og uformelt samarbeid er at man får avklart det man lurer på fortløpende. Man vil bruke lite tid på møtevirksomhet, noe som vil kunne være fordelaktig i en liten kommune med få ansatte. Ulempen vil være at man til enhver tid er avhengig av at de involverte parter har mulighet til å prioritere tverrfaglig samarbeid. Hvis en medarbeider ikke prioriterer samarbeid, vil man straks miste en viktig brikke i vurderingsarbeidet. Noe uformelt samarbeid er nyttig i en kommune, men å basere seg kun på uformelt samarbeid innenfor en tjeneste vil kunne gi økt risiko for at det oppstår svikt. Kommunen har ikke framlagt dokumentasjon som viser ansvarsfordelingen innenfor denne tjenesten. Gjennom intervjuene kom det fram at det var noe uklarhet rundt hvem som har hvilke ansvar innenfor tjenesten.

Ved tilsynet i Fyresdal kommune, skolehelsetjenesten, ble det påvist ett avvik. Fyresdal kommune har ikke en internkontroll som sikrer at alle relevante og nødvendige helseopplysninger i skolehelsetjenesten blir forsvarlig dokumentert og kommunisert. Dette ble synliggjort i tilsynet ved at det ble påvist brudd på taushetsplikt i skolehelsetjenestens lokaler og avdekket manglende opplysninger i journal samt usikkerhet om ansvarsforhold blant aktørene i skolehelsetjenesten. Kommunen overholder dermed heller ikke sin plikt om å organisere helsetjenestetilbudet slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Fyresdal kommune har et avvikssystem som først og fremst er rettet mot HMS. Ifølge ledelsen kan faglige avvik også meldes i dette systemet. På tidspunktet for tilsynet kom det frem at det ikke var meldt noen faglige avvik ved å bruke avviksskjemaet. Det er meldt svært få avvik, og de som meldes er ofte muntlig eller ved uformelle brev. Det er usikkerhet blant personalet om hvilke type hendelser som er å forstå som avvikshendelser og hvordan disse skal meldes og følges opp av ledelsen. Kommunen mister derfor nyttig informasjon som kilde til å iverksette forbedringstiltak.

7. Regelverk

Myndighetskrav som står sentralt i forbindelse med det aktuelle tilsynet:

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.  
• Lov av 17.07.92 nr. 100 om barneverntjenester
• Lov av 05.08.94 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Lov av 20.06.14 nr. 43 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.03 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (inkludert veileder IS 1154)
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 16.12.11 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen
• Organisasjonskart for avdeling Helse
• Oversikt over tilsatte i skolehelsetjenesten.
• Oversikt over oppgavene til helsesøster
• Beskrivelse over hvordan arbeidet i skolehelsetjenesten er organisert
• Oversikt over relevant opplæring av personell i skolehelsetjenesten
• Opplæringsplan for 2013 og 2014
• Årsmeldinger for skolehelsetjenesten for 2013 og 2014
• Innholdsbeskrivelse for helsesøsters arbeidsperm som inneholder veiledere, rutiner og skjema som bli benyttet i arbeidet
• Retningslinjer/rutiner og skjema i forbindelse med tverrfaglig samarbeid i kommunen, inkludert rutiner for innhenting av samtykke.
• Referat fra møter i tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten, skole, PPT og barnevern.
• Retningslinjer/rutiner for oppfølging av barn med behov for koordinerte tjenester, inkludert individuell plan
• Beskrivelse av arbeidsmåter når barn har behov utover fast kontroll program.
• Henvisningsskjema for melding til barnevernet
• Diverse skjema og informasjonsskriv som omhandler temaet for tilsynet
• Prosedyre for avviksregistrering og avvikshåndtering
• Program for skolehelsetjenesten i Fyresdal

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 2 journaler for barn skolehelsetjenesten er bekymret for
• 1 journal for barn som får medisiner på skolen
• 43 journaler for barn som er i 5., 6. og 7. klasse
• Liste over alle barn med ansvarsgruppe som har fått oppnevnt koordinator
• Notat laget til foreldremøte på småsteget
• Oversikt arbeidsoppgaver helsesøster
• Åpent brev til Telemark fylkes kommunepolitikere med vedlagt e-post korrespondanse til lokalpolitikere
• 1 skjema for avtale om medisinering av barn i barnehage, skole og SFO
• E-post med korrespondanse mellom kommunen og ASPIT om datatilgang for helsesøster når hun er på skolen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 09.03.15 med varsel om tilsyn
• Mottatt dokumentasjon fra Fyresdal kommune 16.04.15
• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 06.05.15 og e-post av 07.05.15 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, revisor
Rådgiver/helsesøster Lillian Olsen Opedal, revisor