Rapport fra stikkprøvetilsyn i Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente 2015

Fylkesmannen gjennomførte stikkprøvetilsyn i Sauherad kommune, Furumoen bofellesskap for demente 19.02.15.

Formålet med stikkprøvetilsynet var å vurdere om forbedringstiltakene etter systemrevisjon 21.01- 23.01.14, i Sauherad kommune, Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, var iverksatt og fungerer i praksis.

Fylkesmannen har tidligere avdekket at urolige demente pasienter uten samtykkekompetanse blir holdt tilbake med låst dør i Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, som ikke er en helseinstitusjon. Bofellesskapet er derfor omgjort til helseinstitusjon fra 01.01.15. Likevel hadde Fylkesmannen pr. 19.02.15 ikke mottatt vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i helseinstitusjon for noen av pasientene.

Tema for stikkprøvetilsynet

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, avgrenset til:

• Om pasientens rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det gjennomføres hygienetiltak mot pasientens vilje
• Om det benyttes bevegelseshindrende tiltak

Om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A der det iverksettes helsehjelp mot pasientens vilje

Aktivitetene under stikkprøvetilsynet omfattet:

• Kort presentasjon av tilsynsteamet og temaet for tilsynet
• Befaring i bofellesskap for demente, evt. fellesareal
• Samtale med ansatte
• Eventuelt gjennomgang av noen pasientjournaler

Det rettslige grunnlaget for tilsynet

• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 30.03.1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Kontaktperson i virksomheten var enhetsleder for pleie- og omsorg Torunn Hesthag som tok i mot og viste oss inn i bofellesskapet for demente (avdeling B).

Beskrivelse av virksomheten:

Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, med plass til 9 pasienter, er en del av Sauherad kommunes tilbud til personer med demenslidelser. Bofellesskapet har også plass til en dagpasient.

Fra 01.01.15 ble bofellesskapet omgjort til helseinstitusjon. Beboerne betaler nå vederlag for oppholdet, det er tilsatt tilsynslege og lagleder (faglig leder) som er sykepleier.  

Aktiviteter i stikkprøvetilsynet:

Tilsynsteamet gjennomførte befaring, og hadde korte samtaler med tre ansatte. I tillegg snakket vi med enhetsleder og tilsynslegen.

Tilsynslegen, som var nytilsatt, bisto teamet ved gjennomgang av pasientjournalene

Under befaringen gjorde tilsynsteamet følgende observasjoner /funn:

• Hoveddøra inn til bofellesskapet var låst. Det var mulig å åpne døra fra utsiden ved å dra i en snor i taket. Døra var merket med en plakat, der det sto at døra alltid skulle være låst. Døra kunne åpnes fra innsiden med kode som skal tastes i boks på veggen ved døra. Koden var skrevet på en lapp som er satt opp ved boksen. Det ble opplyst at ingen av pasientene var i stand til å åpne døra ved hjelp av kode.
• Dørene ut til terrassen fra fellesarealet var låst. Vi fikk vite at disse var åpne på sommerstid.
• Dørene ut til terrassen fra to av beboerrommene som ble kontrollert, var låst.
• Dørene inne i avdelingen var åpne.
• Pasientene kan gå inn til hverandre, blir ved behov avledet/fulgt ut av personellet.
• Pasienter som ønsker å gå ut, blir fulgt av personellet når de har tid. Ingen av pasientene kan klare å finne veien tilbake til avdelingen eller omsorgssenteret på egen hånd.
• Tilsynsteamet observerte flere pasienter som verbalt ga uttrykk for at de ville hjem eller ut, uten at de fikk anledning til det.
• En pasient satt klar med pakket veske og kåpen på for å komme hjem. Personellet fortalte at denne pasienten var bakgrunn for at terrassedøra for tida var låst. De unngikk å ta henne utendørs på grunn av at de ikke ville klare å få henne tilbake til bofellesskapet.
• Teamet observerte pasienter som prøvde å åpne låst dør for å komme ut.
• Det framkom opplysninger om at en av pasientene hadde forsøkt å klatre ut vinduet for å komme ut.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler fant vi at det var gjort vurdering av samtykkekompetansen for alle pasientene.
• Det forelå ingen vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.
• Det ble bekreftet av de ansatte at de hadde deltatt på opplæring om regelverket i forhold til tvungen helsehjelp, tillitsskapende tiltak mv.  

KONKLUSJON:

Sauherad kommune gjennomfører tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i helseinstitusjon i Furumoen omsorgssenter, bofellesskap for demente, uten at det er fattet vedtak om dette.

Før tilsynet av 21.01.14 - 23.01.14 kan avsluttes, må kommunen sørge for at det blir fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakehold i helseinstitusjon for pasienter som fyller vilkårene for tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynsteamet besto av:

Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleder), rådgiver Siri Blichfeldt Dyrland (revisor) og rådgiver Ellen Bang Andersen (revisor).

Skien 25.02.15

Anne Marie Moen Vollan Seniorådgiver /revisjonsleder

Siri Blichfeldt Dyrland Rådgiver / jurist;