Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen gjennomført i Skien kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF til Skien kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helsetjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene i kommunen. Funn gjort under tilsynet ved sykehuset er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet i Skien kommune gitt en merknad:

Merknad:

Skien kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Dato: 27.01.16

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Ellen Bang Andersen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Skien kommune i perioden 07.07.15 – 27.01.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler hovedsakelig den merknaden som ble gitt under tilsynet, og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor det området tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skien kommune har pr. 1. januar 2015 totalt 53745 innbyggere. Kommunen er organisert i fire ulike områder under rådmannen, «Helse og velferd», «Oppvekst», «Byutvikling, drift og kultur» og NAV, med hver sine kommunalsjefer.

Koordinerende hjemmebaserte tjenester er plassert i kommunalområdet Helse og velferd og ledes av en fagsjef. Enheten har ansvar for hjemmetjenester, praktisk bistand og læring, ergo- og fysioterapi, tilbud om rehabilitering, dag- og aktiviseringstilbud til eldre og lokalt hjelpemiddellager. Det er åtte arbeidslag i hjemmetjenesten i Skien kommune, geografisk plassert på Gulset, Sentrum, Klyve og Ytre Gjerpen. Alle arbeidslagene har en enhetsleder. De ansatte i hjemmetjenesten tilsvarer ca. 180 årsverk samlet sett.

Kommunen er organisert med bestillerkontor. Kontoret vedtar hvilke tjenester brukere skal tilbys og sender bestillingen til de som skal utføre tjenesten. Det er derfor et nært samarbeid mellom bestillerkontoret og hjemmetjenesten. Bestillerkontoret har 24 ansatte (per 24.08.15). Av de 24 er det dedikerte sykehuskontakter som har ansvar for alle nye brukere eller brukere med stor endring i hjelpebehov.  

Det skal etableres en kvalitetsseksjon innenfor kommunalområdet Helse og velferd. Kvalitetsseksjonen er i etableringsfasen under ledelse av en kvalitetssjef. Seksjonens oppgaver vil bli å bidra til kostnadseffektiv utførelse av tjenester av riktig kvalitet ved å videreutvikle Helse og velferds kvalitetssystem, støtte linjeorganisasjonen innen kvalitetsstyring og prosjektstyring, utarbeide og operasjonalisere overordnede føringer og gjennomgående modeller for informasjonsstyring og delta i utrednings- og utviklingsoppgaver. Kvalitetssjefen skal også bistå under revisjoner og tilsyn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel til sykehuset og kommunen ble utsendt 07.07.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til 13 pasienter ble sendt ut 11.09.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger (totalt 9) ble sendt ut 10.09.15.

Formøte ble avholdt 10.09.15.

Åpningsmøte ble avholdt 14.10.15.

Intervjuer - 16 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen i pkt. 8.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at de kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 14 pasienter utskrevet fra medisinsk klinikk ved Sykehuset Telemark HF til egen bolig i Skien kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

Kun 5 av 13 pasienter besvarte brukerundersøkelsen, som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi. Tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i all hovedsak positive.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 9). Tilbakemeldingene var i hovedsak positive hva gjelder samhandling med kommunen.

5. Funn

Merknad:

Skien kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder rapportering av avvik knyttet til samhandling.

Merknaden bygger på følgende:

• Skien kommune har meldt 12 avvik til sykehuset i 2014 og 8 hittil i år.
• Samtlige intervjuede og ledere sier at de ikke melder avvik. De etablerte arenaene for samhandling internt og med Sykehuset Telemark HF brukes til å ta opp og snakke om uønskede hendelser for å lære av disse.
• Under intervju kom det frem at flere avvik ikke blir meldt, enten på grunn av dårlig tid eller fordi en anser det unødvendig fordi en ordner opp der og da.
• Flere fortalte under intervju om problemer med samhandlingen, bl.a. feil i medisinlister, ufullstendig informasjon og problemer med hjelpemidler. Det ble forklart at problemene har eksistert over lengre tid. Likevel blir de bare unntaksvis meldt som avvik.  

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Skien kommune var i 2014 en av kommunene i Telemark med flest overliggere, altså utskrivningsklare pasienter som kommunen ikke kunne ta imot. Situasjonen har bedret seg betraktelig i år. Det ble opplyst i intervju at det var ca. 40 utskrivelser i kommunen per uke. Overliggere kunne skje 3-4 ganger en uke, mens det kunne være 0 neste uke. Ledelsen har laget en stor tavle i bestillerkontoret sine lokaler med oversikt over inneliggende pasienter, og den blir oppdatert flere ganger om dagen.   

Det er bestillerkontoret som står for det meste av den elektroniske meldingsutvekslingen med sykehuset. Hjemmetjenesten skal ha den umiddelbare meldingen fra sykehuset om innlagt pasient. Bestillerkontoret skal ha helseopplysningene, altså det som kalles «varsel 1».  Etter varsel 1 sender bestillerkontoret internmelding til hjemmetjenesten, slik at de kan ta seg av den videre planleggingen med mottak av pasienten. Dersom det er behov for å innhente mer informasjon om helse- og sosiale forhold, evt. legemiddelopplysninger, sendes e-meldingene direkte mellom hjemmetjenesten og sykehuset. Bestillerkontoret får varsel om utskrivningsklar pasient, det som kalles «varsel 2». Bestillerkontoret har ansvar for å besvare både varsel 1 og 2 med e-meldinger til sykehuset. På kveld, helg og helligdager er det koordinerende enhet (Sentrum- eller Øvre Gjerpen hjemmetjeneste) som har ansvar for å administrere meldingsutvekslingen med sykehuset.

Tilsynsmyndigheten brukte en del tid på å sette seg inn i hvordan e-meldingssystemet blir administrert i Skien kommune. Noen meldinger skal til bestillerkontoret mens andre skal til hjemmetjenesten. Ved samhandlingstilsynet på Sykehuset Telemark HF ble det av flere nevnt i intervju at det å kommunisere med bestillerkontoret kan gi utfordringer fordi det blir flere ledd i kommunikasjonen. Når bestillerkontoret skal gi informasjonen videre til hjemmetjenesten, kan deler av informasjonen bli borte. Noen ansatte ved sykehuset sa de ringte direkte til hjemmetjenesten i tillegg. Når samhandling mellom flere tjenester i seg selv gir større fare for svikt, så er det en ekstra risiko å ha flere ledd innad i kommunen som skal utveksle informasjon.

Tilsynsmyndigheten har avdekket manglende journalføring hos Skien kommune når pasienter utskrives fra sykehuset. I 6 av de 14 pasientjournalene Fylkesmannen gikk gjennom var det ikke dokumentert at kommunen hadde besvart sykehusets elektroniske e-meldinger. Det var for disse tilfellene ikke dokumentert hvordan kommunen har bekreftet overfor sykehuset at de kan ta imot pasienten. Videre har ansatte ved Sykehuset Telemark HF opplyst under intervju at legemiddelliste i hjemmejournalen i Skien kommune ikke alltid stemmer. Tilsynsmyndigheten mener journalfunnene ikke er tilstrekkelig til å konkludere med avvik, likevel er det viktig at kommunen er gjort oppmerksom på dem. Journalføring er et viktig hjelpemiddel for å gi pasienter forsvarlig behandling.

Kommunen har ansvar for å sende innleggelsesrapport til sykehuset når pasienten allerede har kommunale tjenester. Ved intervju på sykehuset kom det frem at det ved innleggelse var vanskelig for sykehusansatte å finne korrekt legemiddelliste. Det er for mange legemiddellister (fastlege, apotek, pasient/pårørende) og opplysningene blir dermed fragmenterte. Sykehusets tilbakemelding kan tyde på at kommunene i Telemark har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre korrekt legemiddelliste ved innleggelse. 

Skien kommune har opplevd at sykehuset har gitt informasjon om tjenester pasienten kan forvente å få (sykehjemsplass, korttidsplass, henting av resept, rengjøring av stue, matservering, handling), som kommunene ikke kan innfri. Noen ansatte ønsker å dele ut informasjon/brosjyre om tjenestetilbudet til pasienter eller pårørende når pasienten er på sykehuset.

Under tilsynet kom det frem at delavtale 4.3.6 (delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis) ikke var kjent blant de ansatte og lite brukt. Det er allerede faste møter om samhandling mellom lederne i sykehus og kommune. Ved å benytte hospitering, kunne det utøvende helsepersonellet også fått flere arenaer for informasjonsutveksling. 

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at et av arbeidslagene i hjemmetjenesten setter av ekstra tid for det første møtet med hjemmetjenesten, særlig for helt nye pasienter. I et arbeidslag er det alltid sykepleier som har det første møtet etter hjemkomst. I et arbeidslag er det tilrettelagt bemanning og styrket kompetanse med tanke på mottak av pasienter. Skien kommune har også mange nyttige styringsdokumenter vedrørende samhandling og kvalitet på e-meldinger. Ut fra intervju er de godt kjent hos de ansatte. Vi bemerker imidlertid at dokumentene ikke er påført dato og hvem som har godkjent dem. 

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
• Lovpålagte avtaler inngått mellom sykehus og kommune, jf. helse- og omsorgsloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Journaldokumentasjon for 14 pasienter utskrevet fra medisinsk klinikk, STHF
• Organisasjons kart og beskrivelse av kommunens administrative og faglige oppbygging
• Oversikt over ansatte ved bestillerkontoret og enhetsleder i hjemmetjenesten
• Oversikt over sentralt ansatte i de 14 sakene som er omfattet av tilsynet
• Rutiner for mottak og oppfølging av varsler om utskrivningsklare pasienter
• Rutiner for mottak av utskrivningsklare pasienter, videre forløp og iverksetting av tjenester i kommunen
• Rutiner/beskrivelse av hvordan pasienters rett til informasjon og medvirkning blir ivaretatt
• Rutiner for samstemming av legemiddellister og oppfølging av legemiddelbehandling etter mottak av utskrivningsklare pasienter
• Rutiner for kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og fastleger, herunder beskrivelse av IKT løsninger
• Beskrivelse av hvordan forsvarlig forløp ivaretas under ferieavviklingBeskrivelse av gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til mottak av utskrivningsklare pasienter
• Beskrivelse av rutiner for avviksregistering/tilbakemelding, sløyfer ved svikt i samhandlingen/brudd på samarbeidsavtalene
• Eventuelle avviksmeldinger knyttet til samhandling/mottak/oppfølging av utskrivningsklare pasienter
• Kopi av 9 definerte avviksmeldinger så langt i 2015 og kopi av 21 avviksmeldinger for 2014
• Resultat av brukerundersøkelse gjennomført på området

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel datert 7. juli 2015
• E-post med endelig program for tilsynet datert 13. oktober 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Siri Blichfeldt Dyrland, rådgiver/jurist, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Ellen Bang Andersen, rådgiver, Fylkesmannen i Telemark
Revisor Alexandra Amdal, rådgiver/sykepleier, Fylkesmannen i Telemark

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet