Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg - Sykehuset Telemark HF, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk 2016

Fylkesmannen i Telemark 07.06.2016

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten for 2016 gjennomført tilsyn med forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg - Sykehuset Telemark HF (heretter forkortet STHF).

Tilsynet ble påbegynt etter en bekymringsmelding fra Yngre Legers Forening (YLF) datert 22. april 2015. YLF sendte bekymringsmeldingen til Statens helsetilsyn, som sendte den videre til Fylkesmannen i Telemark. Meldingen ble mottatt hos Fylkesmannen den 5. mai 2015. Tilsynet har omfattet virksomheten ved Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk i Skien, og ved Avdeling for blodsykdommer og kreft, for perioden fra 1. januar 2014 og fram til 31.5.2016.

Denne tilsynsrapporten er basert på:

Skriftlig korrespondanse med STHF fra og med 15. mai 2015
Uvarslet stedlig befaring i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien, og ved Avdeling for blodsykdommer og kreft, fredag den 22. januar 2016
Møte med foretaksledelsen den 29. mars 2016. Møtet gjaldt foretakets rutiner og systemer for registrering av pasientbelegg
Systemrevisjon med Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien den 30. og 31. mars 2016.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen hvordan pasientbelegget ved de nevnte klinikkene i Skien er, og hvordan det har vært fra januar 2014, og dessuten om STHF gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg i klinikkene.

Formålet med tilsynet er spesifikt å undersøke følgende områder:

Hvor stort pasientbelegget er ved Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien, og om det i løpet av perioden fra januar 2014 fram til nå har vært perioder med uforsvarlig overbelegg
Ledelsens styring av personellressurser og sengeressurser
Ledelsens styring (internkontroll) for å sikre at pasientbehandlingen er i overensstemmelse med helselovenes krav om faglig forsvarlighet og andre sentrale lovkrav
Ledelsens beredskapstiltak for ekstraordinære situasjoner, særlig med tanke på overbelegg

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 avvik.

Avvik:

1. Sykehuset Telemark HF har i lengre tid hatt, og har fortsatt, et periodevis uforsvarlig høyt pasientbelegg i forhold til bemanningen ved flere sengeposter i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien. Foretaket sikrer ikke forsvarlig bemanning i perioder med overbelegg og/eller stor arbeidsbelastning. Gastromedisinsk og gastrokirurgisk sengepost er særlig belastet.

Herunder påpekes at helseforetaket ikke har ordninger som sikrer at leger, sykepleiere og annet helsepersonell ved somatiske avdelinger får forsvarlig/nødvendig bistand ved stort arbeidspress på ettermiddags-, kvelds-, natte- og helgevakter. Foretaket har heller ikke pålitelige styringsverktøy og rutiner for å registrere og overvåke overbelegg.

2. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig oppfølging av pasienter som av kapasitetsgrunner legges på andre sengeposter enn der de skulle være ut fra sykdomsbildet («satellittpasienter»).

Fra Fylkesmannens side ble det i tillegg gitt følgende merknad:

Merknad:

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensial når det gjelder å ivareta taushetsplikt og verdig pasientbehandling når pasienter ligger på korridor og på rom med flere pasienter.

Dato: 31.5. 2016

Steinar Aase
fylkeslege, revisjonsleder

Vibeke Larvoll
rådgiver/jurist, revisor

Lillian Olsen Opedal
rådgiver/sykepleier, revisor

Jan-Arne Hunnestad
ass. fylkeslege, revisor

1. Innledning:

Denne rapporten er utarbeidet etter skriftlig dokumentinnsamling, uvarslet stedlig befaring, møte med foretaksledelsen og systemrevisjon ved STHF.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved andre undersøkelser. Åpningsmøte, intervjuer og sluttmøte ved selve systemrevisjonen ble gjennomført 30. og 31. mars 2016. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Denne tilsynsrapporten er en felles rapport for den uvarslede befaringen den 22. januar 2016, møtet med foretaksledelsen den 29. mars og systemrevisjonen 30. og 31. mars 2016.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Et viktig formål med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelser om:

Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de terna som tilsynet omfatter
Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
Merknad gjelder forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold:

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF. Foretaket betjener et geografisk område med ca. 170 000 innbyggere. Det har om lag 4000 ansatte, som utfører ca 3000 årsverk, og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. STHF er lokalisert i 8 kommuner i Telemark (Skien, Porsgrunn, Notodden, Kragerø, Tinn, Sauherad, Seljord og Bamble).

Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien.

Helseforetaket har årlig ca 300 000 stedlige pasientkontakter, fordelt på ca 250 000 polikliniske konsultasjoner (244 000 i 2014), ca 30 000 pasientopphold på sengepostene (31 000 i 2014) og ca 20 000 dagbehandlinger (19 000 i 2014). Helseforetaket har et årsbudsjett i underkant av 4 milliarder kroner (3.963 milliarder i 2015 ifølge foretakets «Årlige melding 2015 til Helse Sør-Øst RHF»). Det har regionale oppgaver i plastikk-kirurgi, medisinsk genetikk, fertilitetsbehandling og arbeidsmedisin. Etter vedtak i Helse Sør-Øst RHF i april 2016 skal Sykehuset Telemark HF nå også etablere et strålesenter for kreftbehandling.

STHF ledes av administrerende direktør. Hver klinikk ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør. Foretaket har også en fagdirektør, som har stabsfunksjon med ansvar for forskning, smittevern, kvalitetsarbeid, medisinsk koding, bibliotek og simulering. Fagdirektøren har en sentral rolle i ulike IKT-prosjekter.

Kirurgisk klinikk har følgende fire avdelinger:

Avdeling for endokrin kirurgi og mammakirurgi, ortopedi og gastrokirurgi
Avdeling for Øre-Nese-Hals, urologi og plastikkirurgi
Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer
Avdeling for kirurgiske poliklinikker og kontortjeneste

Hver av de fire avdelingene i Kirurgisk klinikk ledes av en avdelingsleder. Avdelingene har henholdsvis 4, 5, 3 og 3 seksjoner, som hver ledes av en seksjonsleder.

Medisinsk klinikk er inndelt i følgende avdelinger:

Avdeling A (hjerte-, nyre- og hormonsykdommer)
Avdeling B (lungesykdommer, mage/tarm-sykdommer, infeksjoner)
Avdeling for nevrologi og rehabilitering
Avdeling medisin Øvre Telemark

Hver av de fire avdelingene i Medisinsk klinikk ledes også av en avdelingsleder. Avdelingene har henholdsvis 2, 6, 6 og 2 seksjoner, som hver ledes av en seksjonsleder.

I både Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk finnes sengepost(er) som er delt mellom flere seksjoner.

I november 2014 ble Geriatrisk avdeling lagt ned og det ble etablert et geriatrisk team ved Medisinsk klinikk. Videre ble det opprettet 10 senger for mage/tarm-pasienter samlokalisert med sengeposten for infeksjonssykdommer ved Medisinsk klinikk. Den 1. september 2015 ble det opprettet en ny kreftavdeling ved sykehuset, sammen med avdelingen for blodsykdommer (hematologi). Fra 1. september 2015 hører Avdelingen for blodsykdommer og kreft til Medisinsk serviceklinikk.

I forbindelse med opprettelsen av ny kreftavdeling ble Pasienthotellet i juni 2015 slått sammen med Kirurgen 1. Sengeantallet på Pasienthotellet ble da redusert fra 26 senger til 18. I januar 2016 ble Pasienthotellet redusert med ytterligere 8 senger og ble omgjort til en 5-døgnpost. Disse 8 sengene ble overført til Gastrokirurgen, hvorav 4 av sengene er planlagt å skulle brukes på permanent basis, mens 4 etter planen skal brukes ved behov. Pasienthotellet fikk 4,75 årsverk mindre, hvorav 3,6 årsverk ble overført til Gastrokirurgen.

STHF benytter DIPS som pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal. Som avvikssystem benyttes TQM.

3. Gjennomføring av tilsynet:

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Åpning av tilsynssak: 15. mai 2015 åpnet Fylkesmannen tilsynssak mot Sykehuset Telemark HF.

Innhenting og vurdering av skriftlig dokumentasjon sommer og høst 2015, og videre. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Uanmeldt stedlig tilsyn: Den 22. januar 2016 gjennomførte Fylkesmannen et uanmeldt tilsyn ved Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk i Skien, og ved Avdeling for blodsykdommer og kreft (som tilhører Medisinsk serviceklinikk). Fylkesmannen snakket med klinikksjefene for medisin og kirurgi, med avdelingsledere og seksjonsledere, og foretok en befaring ved 8 sengeposter (herav 3 i Kirurgisk klinikk).

Revisjonsvarsel for systemrevisjonen: Revisjonsvarselet ble utsendt 25.1.2016.

Formøte. Det ble av avholdt et møte mellom tilsynsteamet og ledelsen ved STHF den 29.3.2016 kl. 10 - 12, for å gjennomgå sykehusets rutiner og systemer for registrering av pasientbelegg.

Åpningsmøte for systemrevisjonen ble avholdt 30.3.16.

Intervjuer

38 personer ble intervjuet i løpet av dagene 30. og 31. mars 2016. Den første dagen delte tilsynsteamet seg i to grupper a 2 personer, der den ene gruppen intervjuet ledere og ansatte fra Medisinsk klinikk og den andre gruppen intervjuet ledere og ansatte fra Kirurgisk klinikk. Den andre dagen var det hele tilsynsteamet på 4 personer som intervjuet bl.a. adm. direktør, fagdirektør, klinikksjefer og andre.

Sluttmøte for systemrevisjonen ble avholdt 31.3.16 fra kl. 14.25 til kl. 15.15.

Avdeling for blodsykdommer og kreft ble inkludert i den uvarslede befaringen den 22. januar, men ikke i systemrevisjonen

4. Hva tilsynet omfattet:

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Sykehuset Telemark HF har perioder med særlig høyt pasientbelegg, og om helseforetaket gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlig pasientbehandling når det er overbelegg ved Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien. Som en hjelp for vurderingene har Fylkesmannen hatt en veileder som Statens helsetilsyn ga ut om dette i år 2000, og der det blant annet står:

«Etter Helsetilsynets vurdering kan en anbefalt retningslinje være

gjennomsnittlig beleggsprosent på 85% på årsbasis for avdelinger med høy andel øyeblikkelig hjelp og
opp mot 90% - 95% for avdelinger med hovedsakelig elektiv >virksomhet.

Opplysninger om beleggsprosent over 95% i en avdeling bør medføre at fylkeslegen undersøker situasjonen nærmere.»

Formålet med dette tilsynet var å undersøke følgende områder:

Hvor stort overbelegg det er og har vært de siste to årene, og over hvor lang tid
Ledelsens styring av personellressurser og sengeressurser
Ledelsens styring (internkontroll) for å sikre forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg
Ledelsens beredskapstiltak for ekstraordinære situasjoner, særlig med tanke på overbelegg

Tilsynet har sett på hvordan helseforetaket bruker internkontroll og andre styringsverktøy til å planlegge personalinnsats og antall medarbeidere på jobb for å sikre at helselovenes forsvarlighetskrav og andre lovkrav blir ivaretatt.

5. Funn under tilsynet:

I Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere følgende 2 avvik:

Avvik:

1. Sykehuset Telemark HF har i lengre tid hatt, og har fortsatt, et periodevis uforsvarlig høyt pasientbelegg i forhold til bemanningen ved sengeposter i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk i Skien. Foretaket sikrer ikke forsvarlig bemanning i perioder med overbelegg og/eller stor arbeidsbelastning. Gastromedisinsk og gastrokirurgisk sengepost er særlig belastet.

2. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig oppfølging av pasienter som av kapasitetsgrunner legges på andre sengeposter enn der de skulle være ut fra sykdomsbildet («satellittpasienter»).

Fra Fylkesmannens side ble det i tillegg gitt følgende merknad:

Merknad:

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensial når det gjelder å ivareta taushetsplikt og verdig pasientbehandling når pasienter ligger på korridor og på rom med flere pasienter.

Om avvik 1; hvilke funn / observasjoner som avviket bygger på, hvilke myndighetskrav som avviket er i strid med, og med utdypende kommentarer:

Funn ved uanmeldt tilsyn i Medisinsk klinikk:

Ved den uvarslede befaringen den 22. januar 2016 ble det funnet overbelegg ved 3 av 5 indremedisinske sengeposter. Det var 114% pasientbelegg ved hjerte/nyre/ho1mon, 140% ved mage/tarm og 130% ved infeksjonsposten, alt basert på registreringer i DIPS-5845 som er den rapporten sykehuset selv foretrekker å bruke. Tilsynsteamets egne registreringer var for de samme postene henholdsvis 100%, 120% og 130% pasientbelegg.
2 sykepleiere var fraværende i mage/tarm-posten. På tross av at denne posten hadde et betydelig overbelegg, var de 2 sykepleierne erstattet av bare en pleier (i dette tilfellet en hjelpepleier).
Det var 1 korridorpasient på infeksjon og 2 på mage/tarm.
Ved uanmeldt tilsyn ble det ikke funnet samsvar mellom DIPS-rapport og faktisk telling av pasientbelegg.

Funn ved systemrevisjon i Medisinsk klinikk:

Ifølge både sykehusets oversikter og informasjon som er gitt under intervjuene, har det over lengre tid ofte vært overbelegg og korridorpasienter ved de fleste sengepostene i klinikken.
Ifølge helseforetakets «Virksomhetsrapporter februar 2016», framlagt i styresak 16-2016 den 6. april 2016, var det 120% pasientbelegg på gastromedisinsk sengepost i perioden 1. - 29. februar 2016 (basert på DIPS-5845).
Oversikt basert på DIPS-5845 for høsten 2015 viser også uker med ca 120% pasientbelegg eller høyere spesielt for lungemedisinsk sengepost og infeksjonsposten.
I intervjuene med ansatte kom det fram at det ofte er vanskelig å skaffe vikarer, eller vikarer med riktig kompetanse og kjennskap til posten.
Mange ansatte sier i intervjuene at de ofte ikke rekker å gjøre skriftlig dokumentasjonsarbeid innenfor vanlig arbeidstid.
Pleiepersonell opplyser at de må nedprioritere oppgaver som de mener er en del av forsvarlig helsehjelp. Blant oppgaver som ofte må nedprioriteres, nevnes registreringer av puls, blodtrykk og temperatur på inneliggende pasienter. Ansatte nevner også at tidsnøden går på bekostning av øvrige kliniske observasjoner om hvordan pasienters tilstand endrer seg under opphold på sykepostene.
Geriatrisk sengepost ble nedlagt fra november 2014. Personale på flere indremedisinske sengeposter rapporterer om økt tidsbruk til oppfølging av demente pasienter etter nedleggelse av geriatrisk sengepost. Dette gjør at andre nødvendige oppgaver nedprioriteres.
Sengeposten mage/tarm og infeksjon har enkeltrom, noe som gir økt tidsbruk fra pleiepersonell til hver pasient. Det er ikke dokumentert at det er tatt hensyn til dette ved fastsetting av personellbehov.

Funn ved uanmeldt tilsyn i Kirurgisk klinikk:

Tallene for pasientbelegg i det pasientadministrative systemet DIPS var forskjellige fra det tilsynsteamet fant ved faktisk telling. DIPS-5845 viste 139% belegg i gastrokirurgisk post, faktisk telling viste 123%. Tilsvarende tall for ortopedisk sengepost var henholdsvis 129% og 121%.
Det var overbelegg på 2 av 3 sengeavdelinger; 123% belegg på gastrokirurgisk og 121% på ortopedisk sengepost ved faktisk telling under tilsynet.
Gastrokirurgisk sengepost var normert for 26 pasienter ved 100% belegg. Det var 32 senger i drift (4 pasienter lå i ekstrasenger på rom, 1 på gang, 1 på undersøkelsesrom, og 1 pasient var dessuten ventet opp fra intensivavdelingen i løpet av dagen).
15-16 pasienter på gastrokirurgisk post ble vurdert som sterkt pleietrengende (1 svært forvirret, 1 psykotisk), dessuten var det 2 rom med smitteisolering (3 pasienter). På denne sengeposten skulle det vært 11 personale på jobb til 26 pasienter (normert som 100% pasientbelegg). Det var 10 personale på jobb til hele 33 pasienter, med hjelp av 2 sykepleiestudenter (2.- årsstudenter). Av de 10 var det en praktikant.
I intervjuer under systemrevisjonen kom det fram at et pasientbelegg i relasjon til bemanningen som vi fant under det uanmeldte tilsynet, ikke var uvanlig ved gastrokirurgisk sengepost.
Dokumentasjon innhentet under uanmeldt tilsyn viste 95.6 % pasientbelegg på Kirurgisk post 1 i perioden 1. -22. januar 2016, i samme periode 124.5 % belegg på Gastrokirurgisk avd (i henhold til DIPS-5845).
Avvikssystemet TQM oppfattes av mange ansatte som vanskelig å bruke
Ansatte informerer om underrapportering av avvik.

Funn ved systemrevisjon i Kirurgisk klinikk:

Det er stor arbeidsbelastning for leger i spesialisering (LIS) på vakter, og tidvis mangel på tid til å følge med på sykdomsutviklingen hos inneliggende pasienter. Flere kaller LIS bemanningen for minimumsbemanning.
Personalet rapporterer om økt tidsbruk til oppfølging av demente pasienter.
Flere av personalet oppgav at det var vanskelig å skaffe seg oversikt over satellittpasienter.

Funn fra systemrevisjonen spesielt for kirurgisk post 4 (gastrokirurgi):

Høy terskel, uklare rutiner og uklare fullmakter for å kalle inn ekstrapersonell ved behov (overbelegg, sykdom, økt pleietyngde, fastvakt).
Kir 4 er normert for 26 pasienter (100 %). Overbelegg og korridorpasienter er vanlig. Ifølge ansatte og ledere er det ofte 120-130 % belegg. Flere ansatte opplyser at sengeposten har overbelegg det meste av tiden, og at det i tillegg ofte er underdekning av personale.
Ifølge helseforetakets «Virksomhetsrapport per februar 2016», framlagt i styresak 16-2016 den 6. april 2016, var det gjennomsnittlig 120% pasientbelegg på gastrokirurgisk sengepost i perioden 1. - 29. februar 2016 (basert på DIPS-5845).
Pasientbelegget var 113 % fra 1.januar til 30. mars i 2016, basert på DIPS 5845.
Det er ofte så stor arbeidsbelastning at sykepleiere må nedprioritere nødvendige oppgaver og føler at de ikke har kontroll med at det blir gitt forsvarlig helsehjelp. Dette er meldt av ansatte til seksjonsleder. Av oppgaver som det i slike situasjoner blir manglende tid til, nevnes registreringer av puls, blodtrykk og temperatur på de innlagte pasientene, og øvrige sykepleiefaglige observasjoner for å følge med på om det skjer endringer i sykdomsbildet.
Ansatte melder om manglende tid til faglig oppdatering, eksempelvis e-læring.
Det er 3 sykepleiere på vakt om natten. Mange ansatte mener at dette er for lite, særlig ved overbelegg. Ved sykdom og annet fravær tas noen ganger inn vikar som ikke kjenner posten.
I perioder tilsynet har undersøkt i 2015, var det 2 sykepleiere på vakt på natt.
Ansatte gir uttrykk for at de mener det faglige arbeidet har vært uforsvarlig i perioder med høyt pasientbelegg.
Ved overbelegg tar legevisitten lengre tid, noen ganger vesentlig lengre. Andre oppgaver forsinkes.
Etter innføring av DIPS rekker gastrokirurger kun 2 pas pr time på poliklinikken, mot 3 før. Det betyr relativt mer legetid til poliklinikk, og mindre tid til arbeid på sengeposter m.m.
Det er ingen fast rutine for når ekstralege (i tillegg til turnuslege, LIS og tertiærvakt) skal innkalles ved stor arbeidsmengde for kirurger på vaktene.
Under systemrevisjonen fikk tilsynsteamet overrakt et brev datert 29. mars 2016, undertegnet av 28 av de ansatte på gastrokirurgisk sengepost. Brevet gir uttrykk for en svært belastet arbeidssituasjon, og for at viktige oppgaver etter de ansattes mening ikke blir utført. I brevet står det blant annet:

«Det vi mener er et uforsvarlig arbeidspress resulterer i at ... ... .... .. Pasientene får dessverre ikke alltid den oppfølgingen de har behov for og som vi ønsker å gi. Blant annet i forhold til mobilisering, personlig hygiene, eliminasjon, sårstell, stomistell, og ikke minst øker risikoen for å overse viktige kliniske observasjoner. Ansatte opplever at det i perioder blir mye overtid og doble vakter, og det er sjelden vi kan slutte vakten til vanlig tid.
God og grundig opplæring av nyansatte blir sjelden gjennomført da dette ikke er noe som prioriteres eller legges til rette for i en svært hektisk hverdag. (---)
Vi opplever også at pasienter som ikke tilhører Gastro 4 allikevel blir liggende hos oss, da det å få flyttet de til en annen post er tidkrevende både for leger og sykepleiere.
Det er til tider lav sykepleiedekning, noe som fører til enda større press på de sykepleierne som har vakt. Konsekvensen av dette blir, som nevnt tidligere, at viktige observasjoner kan bli oversett, og at nødvendige tiltak ikke iverksettes raskt nok. Den lave grunnbemanningen gjør også avdelingen ekstra sårbar ved sykdom, og vi ønsker lavere terskel for innleie av vikarer - ....... .. »

Dette brevet fra de ansatte gjelder en sengepost som i 2015 hadde 3 alvorlige varslingssaker til Statens helsetilsyn, saker der pasientene døde og der Fylkesmannen i alle tre sakene har konkludert med uforsvarlig pasientbehandling.

Funn fra tilsyn med både Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk:

Foretaksledelsen opplyser ved tilsynet (og det samme framgår av styresak 9-2016) at sengeplass på korridor noen ganger «velges som løsning ved spesielle observasjons- og kontaktbehov».
Ifølge saksdokumentene til helseforetakets styresak m. 4-2016, var det 319 korridorpasienter i 3. tertial 2015.
Det finnes ikke skriftlige rutiner eller systemer felles for hele helseforetaket når det gjelder innkalling av ekstrapersonell ved sykdomsfravær eller liknende ekstraordinære situasjoner.
For sin egen gjennomgang og styring av pasientbelegget anvender foretaksledelsen bl.a. DIPS-rapporter, der ulike versjoner av disse gir svært varierende tall for pasientbelegg og evt. overbelegg. Fylkesmannen har fått oversendt statistikker og kurver basert på både DIPS- 2141 og DIPS-5845, som gir nokså forskjellige tall for pasientbelegg. DIPS-5845 viser gjennomgående lavere beleggstall enn DIPS-2141, og det er ikke fullstendig forklart hvorfor, men viser like fullt lange perioder med overbelegg (110-120% ved kirurgiske og indremedisinske sengeposter) for de siste 2 årene.
Foretaksledelsen opplyste i møte med tilsynsteamet den 29. mars at de ikke kan stole helt på de ulike DIPS-rapportene, og at det derfor er vanskelig å bruke tall fra disse til kvalitetssikring, rapportering og internkontroll.
5-døgnsposter er registrert som 7-døgnsposter i DIPS. Det gir et for lavt tall for beleggsprosent pr. dag.
DIPS-rapportene er basert på rapporteringer fra helseforetaket til Sykehuspartner om hvilket sengetall som postene er normert for. Det er til dels betydelig etterslep hos Sykehuspartner når det gjelder å føre disse sengetallene inn i DIPS. Forsinkelse på et halvt år er nevnt av foretaksledelsen.
Foretaket har ikke hatt en konsistent registrering av hva som er korridorpasienter. I noen sammenhenger har man bare regnet med de som reelt ligger i korridor, men i andre sammenhenger kaller man dette «Korridor 1» -pasienter og har i tillegg registrert «Korridor 2» -pasienter. De siste er definert som pasienter i ekstrasenger på pasientrom ut over det sengeposten er normert for. (3-sengsrom gjøres om til 4-sengs, eller tidligere tomme rom (ekstrarom) tas i bruk.)
I innkallingspapirer med vedlegg og referater fra helseforetakets styremøter i 2014 og 2015 er det i de månedlige virksomhetsrapportene jevnlig redegjort for antall korridorpasienter i perioden, men i liten grad for pasientbelegg og overbelegg utover korridorpasienter.
Styresak 6-2015 er et typisk eksempel. I styresakene 18-2015, 39-2015 og 50-2015 er det rapportert om høyt pasientbelegg i Medisinsk klinikk i de aktuelle periodene, men ikke hvor høyt, ikke spesifisert på sengepost og ikke med noen forsvarlighetsvurderinger knyttet til dette. Det samme gjelder i styresakene nr. 62-2015 og 76-2015, der det i begge er referert at beleggsprosenten har «vært over 100% ved de fleste indremedisinske sengepostene store deler av 2015.» (Identisk formulering i begge de nevnte styresakene).
I 2016 er det så langt en grundigere rapportering om pasientbelegg, med kurver/oversikter ikke bare over korridorpasienter men med oversikter over senger i bruk og beleggsprosent spesifisert på de ulike sengepostene i somatikken og psykiatrien (virksomhetsrapport med resultater per februar 2016, styresak 16-2016). Her går det fram at det var overbelegg ved 6 somatiske sengeposter i februar måned, i henhold til DIPS-5845.
I rapport fra styresak 9-2016 vektlegges at den gjennomsnittlige beleggsprosenten for hele STHF for 2015 var 87%. Rapporten konsentrerer seg ellers om å sammenlikne sengetall pr. 1000 innbyggere ved ulike helseforetak, og samlet andel korridorpasienter ved ulike helseforetak, men fokuserer ikke på de høye tallene for pasientbelegg på sengeavdelinger med stor turn-over av ø.hj-pasienter på STHF i 2015. Det er ikke dokumentert at styret har vurdert de mer alvorlige tallene for pasientbelegg på enkeltposter gjennom de siste 2 årene.

Dette avviket (avvik 1) er i strid med følgende myndighetskrav:

Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2
Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv. §§ 16 jf. 4
Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
Forskrift av 20.12 .02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Nærmere kommentarer til avvik 1:

Avvikssystemet:

STHF har avvikssystemet TQM, men dette benyttes ikke konsekvent. I intervjuene opplyser et stort flertall at det er tungvint å melde avvik. På grunn av tidsnød under vakt, må eventuelle avvik i mange tilfeller føres inn etter arbeidstid. Det er også noe usikkerhet blant de ansatte om hvilke avvik som skal meldes. Nesten samtlige mener at de burde ha meldt flere avvik. Det varierer i hvilken grad meldte avvik følges opp av ledelsen.

Det opplyses at helseforetaket i nær framtid skal bytte ut TQM med et nytt avvikssystem.

Det pasientadministrative systemet DIPS:

For registreringer av pasientbelegget bruker helseforetaket styringsverktøyet DIPS. DIPS-rapporter om pasientbelegg gir imidlertid varierende tall for beleggsprosent, alt etter hvilke registreringer og forutsetninger som legges inn i de ulike programversjonene. Ved det aktuelle tilsynet har Fylkesmannen fått oversendt statistikker etter både DIPS-2141 og DIPS-5845, og har erfart at disse gir ganske forskjellige tall for pasientbelegg (beleggsprosent). Disse tallene har også vist seg forskjellige fra konkrete registreringer/tellinger som tilsynsteamet gjorde selv, under den uvarslede befaringen den 22. januar. De enkelte sengepostene gjør tellinger av pasientbelegg hver morgen, men det er uklart i hvor stor grad disse registreringene legges til grunn for helseforetakets styring av bemanning og ressurser. Se nærmere om de ulike styringsverktøyene i det følgende, i kapittelet om vurdering av virksomhetens styringssystem.

Kommentarer til forsvarlig helsehjelp i relasjon til pleietyngde og bemanning

Det er en gjennomgående oppfatning blant helsepersonell på gastrokirurgisk sengepost og gastromedisinsk sengepost at grunnbemanningen er for dårlig.

Fylkesmannen bemerker at grunnbemanningen på de nevnte sengepostene er fastsatt for et belegg på inntil 100%. Imidlertid har disse sengepostene i lengre tid hatt overbelegg på rundt 110-130 % etter DIPS-5845, og vesentlig høyere belegg dersom en bruker tall fra DIPS-2141. Gjennom intervjuer har tilsynsteamet fått bekreftet at det er overbelegg og korridorpasienter mer enn halvparten av tiden. Dette har vært situasjonen i lengre tid. Under det uanmeldte tilsynet var det også overbelegg ved flere av sengepostene på både Kirurgisk og Medisinsk klinikk.

STHF har ikke hatt en geriatrisk avdeling siden denne ble lagt ned i november 2014. Ansatte ved samtlige sengeposter hevder at dette har medført en økt pleietyngde, og at det brukes til dels mye ressurser for å følge med på de geriatriske pasientene.

Flere helsepersonell opplyste til tilsynsteamet at det er vanskelig å overvåke pasientene godt nok, og at nødvendige undersøkelser og legevisitt blir forsinket på grunn av for lite personale. Videre må journalføring ofte skje etter at vakten er avsluttet.

For legene oppstår det situasjoner da det er så mye å gjøre på vakter om ettermiddager, kvelder, netter og helger at det blir mangelfull tid til å ta seg av alle pasientene og foreta diagnostikk og behandling så raskt som nødvendig. I Kirurgisk klinikk forekommer det vakter da både vakthavende LIS og vakthavende overlege er opptatt med operasjoner slik at det blir mangel på tid til å tilse nye pasienter og følge med på utviklingen i sykdomsbildet hos inneliggende pasienter på sengepost. Noen overleger opplyste at man da tar uformell kontakt med andre overleger som man vet er hjemme, og ber om hjelp. Når dette skjer, er de som blir kontaktet vanligvis velvillige til å komme på jobb og hjelpe. Noen LIS og noen overleger kan imidlertid ha en høy terskel for å be om hjelp. Noen LIS rapporterer om ekstra høy terskel for å kontakte overlegevakt om natta. Sykehuset har ikke klare ordninger/systemer for ved hvilke innslagspunkter/arbeidsbelastninger man skal kontakte hjemmeværende personell og rekvirere hjelp fra fagpersonell som ikke har vakt.

Det ble også synliggjort i tilsynet at det ikke foreligger skriftlige rutiner eller systemer for hele helseforetaket når det gjelder innkalling av ekstrapersonell ved sykdomsfravær eller liknende ekstraordinære situasjoner. Gjennom intervjuene fremkom det at det ofte gås doble vakter og at det i praksis er vanskelig å kalle inn ekstra personale ved sykdom og annet fravær, slik at det ofte er færre på jobb enn det som følger av grunnbemanningen.

På enkelte sengeposter (særlig gastrokirurgi), er det særlig uklare rutiner for når det skal kalles inn ekstra ressurser på pleiesiden. På gastrokirurgisk sengepost uttrykte ansatte usikkerhet om rutinene på dette punktet, og om ansvarshavende sykepleiere på vaktene har nødvendige fullmakter. Det ble opplyst at det er vanlig å ringe til seksjonsleder også om kvelder og helger hvis man mener det er behov for ekstra personale. Denne sengeposten har særlig stor pleietyngde, stort sett pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp, og mange pasienter med tilstander som krever større kirurgiske inngrep. Ansatte ga uttrykk for at bemanningen ofte er så lav at personalet ikke rekker oppgaver som de mener er nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp. Det ble opplyst at det ofte er betydelig overbelegg uten at det er kalt inn ekstra personale.

På de andre kirurgiske sengepostene og på Medisinsk klinikk er ansvaret for å innkalle ekstra personale fordelt, og det er en stående instruks om at ansvarshavende på vaktene kan kalle inn ekstrapersonale ved behov. Dette kan også være personell utover grunnbemanningen når pasienttallet og pleietyngden tilsier det. Det opplyses imidlertid at ordningen med bemanningssenteret ikke fungerer etter hensikten når det er behov for ekstra personell på kort varsel. Det vises til at det kan være vanskelig å finne ledige vikarer og at det til tider er veldig tidkrevende å ringe rundt for å få tak i personell. Det opplyses også at mange vikarer mangler den kompetansen som anses nødvendig for å ivareta pasientene på sengeposten på en god nok måte.

Det er en gjennomgående oppfatning blant helsepersonellet som tilsynet har intervjuet, at utilstrekkelig bemanning fører til at pasientene ikke alltid får forsvarlig pleie og helsehjelp. Det er flere pleieoppgaver og undersøkelser som utsettes og man mener at det er en økt risiko for at alvorlige tilstander hos pasienten kan bli oversett.

Det foreligger ingen skriftlig risikoanalyse eller evaluering av om grunnbemanningen er tilstrekkelig eller at innkalling av ekstra personell fungerer.

Om avvik 2; hvilke funn / observasjoner som avviket bygger på, hvilke myndighetskrav som avviket er i strid med, og med utdypende kommentarer:

Så vidt Fylkesmannen kan se, finnes det ikke noen entydig og generelt akseptert definisjon av begrepet «satellittpasient». I noen sammenhenger brukes begrepet om pasienter som ligger i en annen klinikk enn der de ut fra sykdommens karakter egentlig skulle være innlagt. I denne tilsynsrapporten legger vi til grunn en videre definisjon. Vi regner en pasient som satellittpasient når vedkommende av kapasitetsgrunner legges på en annen sengepost enn der han eller hun skulle være ut fra sykdomsbildet, uavhengig av om den andre sengeposten er i samme eller i en annen klinikk.

Avvik 2 bygger på følgende funn:

Funn fra systemrevisjon i Medisinsk klinikk:

I intervjuer med ledere og ansatte kommer det fram at ved overbelegg på sengeposter, blir pasienter tidvis flyttet til andre sengeposter (satellittposter) enn der de hører mest hjemme ut fra sykdomsbildets karakter.
Pasienter med uavklarte tilstander plasseres noen ganger direkte fra Mottak som satellittpasienter når det er stort overbelegg på moderavdelingen.
Under intervjuene kommer det frem at flere helsepersonell mener at personalet på satellittavdelinger ikke alltid innehar den kompetansen som er nødvendig for å ivareta pasientene på en god nok måte.
Det opplyses om hendelser der satellittpasienter har blitt glemt, eller at leger måtte minnes på satellittpasienter som de har ansvar for.
I intervjuene var det enkelte helsepersonell som oppga at det medisinske ansvaret for satellittpasienten lå til legen på satellittposten. De fleste oppga imidlertid at det var lege på moderposten som hadde ansvaret for disse pasientene.

Funn fra systemrevisjon i Kirurgisk klinikk:

Leger og pleiepersonale opplyste at Kirurgen 1 og Ortopeden ofte har hatt satellittpasienter.
Flere av personalet oppga at det er vanskelig å skaffe seg oversikt over satellittpasienter.
Personalet bruker periodevis mye tid på å finne leger som har ansvar for satellittpasienter.

Dette avviket (avvik 2) er i strid med følgende myndighetskrav:

Lov av 02.07.99 m. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 2-2
Lov av 02.07.99 m. 64 om helsepersonell mv. §§ 16 jf. 4

Nærmere kommentarer til avvik 2:

Tilsynsteamet har ikke mottatt noen oversikt over hvor hyppig det forekommer satellittpasienter i Sykehuset Telemark HF, men gjennom intervjuene fremkommer det at dette skjer regelmessig.

STHF har utarbeidet en rutine for overflytting av pasienter mellom sengeposter i STHF (ID23812). Det følger blant annet av denne rutinen at «Behandlingsansvarlig lege avklarer grunnlaget hensikten for overflytting og avtaler overflytting med ansvarlig lege ved mottakende sengepost. Overflyttingsnotat skrives av behandlingssted pasient flytter fra.» Overflyttingsnotatet skal lages i DIPS og skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger. Videre skal notatet inneholde årsak til overflyttingen, og videre avtaler. Behandlingsplanen skal være oppdatert.

Det er ikke utarbeidet rutiner for oppfølging av pasienter som plasseres direkte fra Mottak på en annen sengepost enn «moderposten».

I intervjuene opplyses det at sengepostene er oppfordret til å føre prioriteringslister over hvilke pasienter som kan plasseres på andre avdelinger ved overbelegg (såkalte flyttelister). Ofte er det imidlertid ikke utarbeidet slike lister, og vurdering av hvilke pasienter som kan flyttes, må dermed gjøres når overbeleggsituasjon har oppstått. I overbeleggssituasjoner hender det at pasienter noen ganger plasseres direkte fra Mottak til andre sengeposter enn «moderposten», etter samtale med sykepleier på moderposten. Det foretas da ikke en medisinsk vurdering av denne pasienten på moderposten før pasienten plasseres som «satellittpasient».

Ledelsen ved Medisinsk klinikk opplyser at klinikken ses på som en helhet og at alt helsepersonell skal være kompetente til å gi forsvarlig helsehjelp til alle pasientene ved klinikken. Under intervjuene kommer det imidlertid frem en generell oppfatning av at satellittavdelingens helsepersonell i mange tilfeller ikke har den særlige kompetansen som er nødvendig for å overvåke disse pasientene, ikke minst i tilfeller der pasienten har sammensatte eller uavklarte tilstander. Gastrokirurgisk sengepost opplyser at de så langt som mulig forsøker å unngå å ha satellittpasienter.

Det opplyses at det er mer tidkrevende for legene å ha behandlingsansvar for pasienter på andre sengeposter. Dette er særlig uheldig ettersom disse pasientene kommer i tillegg til overbelegg på egen avdeling. I intervjuene ble det også opplyst om hendelser der satellittpasienter ble glemt av behandlende lege, eller der legevisitt til satellittpasienter ble utsatt til sent på dagen. Dersom dette skulle skje pasienter med uoppdagede alvorlige tilstander, som pleiepersonell på satellittavdelingen har dårlige forutsetninger for å følge opp, vil det innebære en risiko for at alvorlige tilstander ikke blir oppdaget.

Tilsynet mener ut fra dette at det ikke foreligger tilstrekkelige rutiner for å ivareta pasienter som er plassert på andre sengeposter som «satellittpasienter».

Om Fylkesmannens merknad og hvilke funn den bygger på, med utdypende kommentarer:

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m., § 2-2 jf. § 6-1.
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter § 3-6.
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv., § 21.

Nærmere kommentarer til merknaden:

Ved befaring på de aktuelle sengepostene observerte Fylkesmannen at det er vanskelig å overholde taushetsplikten og ivareta pasientenes verdighet under undersøkelser og samtaler med helsepersonell, når pasienter ligger på korridor eller på rom med flere. Dette ble bekreftet under intervjuene. Fylkesmannen vil framheve at det er viktig at pasienter får føle seg trygge under visittgang og andre samtaler med helsepersonell, slik at de tør å snakke om sine plager og bekymringer uten frykt for at andre pasienter skal høre det.

På Medisinsk klinikk ble det opplyst at man i enkelte tilfeller tar med pasienter til undersøkelsesrom, eller at man benytter ledige polikliniske rom til undersøkelse og samtale med korridorpasienter. Dette er imidlertid kun unntaksvis. I all hovedsak må undersøkelser, stell og legevisitt for korridorpasienter gjennomføres i umiddelbar nærhet av andre inneliggende pasienter, pasienter som skal på poliklinikk, pårørende og andre ansatte ved sykehuset, og dermed under påhør av andre.

På Kirurgisk klinikk fikk tilsynet oppgitt at man oppfordres til å benytte samtalerom dersom det skal gis taushetsbelagt informasjon. Disse rommene benyttes imidlertid også som pasientrom ved overbelegg, og disse er derfor ikke alltid tilgjengelig.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem:

De observasjonene/funnene som ble gjort under dette tilsynet, viser at registrering av pasientbelegg og overbelegg på sengeposter byr på utfordringer. Noen av utfordringene er om både pasienter som skrives inn og som skrives ut skal regnes som inneliggende den dagen da inn- eller utskrivingen skjer, om pasienter i permisjon skal regnes som inneliggende, og om man kan regne en 5-døgns post som en 7-døgnspost ved beregning av pasientbelegg. Hvis antall pasienter på en 5-døgnspost i løpet av en uke blir fordelt på 7 liggedøgn i stedet for 5, blir det et lavere antall inneliggende pr døgn enn det som faktisk var tilfellet og som personalet måtte ta hånd om mens sengeposten var operativ de dagene. Noen rapporter om pasientbelegg regner også med pasienter på andre avdelinger som Intensivavdelingen eller Observasjonsposten. Der er også andre utfordringer, blant annet når det gjelder å sikre fullgod oppdatering i registreringssystemene av hvor mange senger en post er normert for ved 100% belegg. Dette tilsynet har avdekket mangler i denne oppdateringen, og slike mangler fører til gale tall for registreringer av beleggsprosent og overbelegg. For dem som bruker DIPS-statistikkene for å holde oversikt over pasientbelegg og for å planlegge bemanning, er det en utfordring å ha innsikt i hva de enkelte DIPS-rapportene innebærer og hvordan tallene har framkommet. Tilsynet avdekket at det både hos foretaksledelsen og i underliggende enheter var usikkerhet om hva som var forskjellene mellom de ulike DIPS-statistikkene.

På denne bakgrunn kan det argumenteres med at det også for utenforstående er vanskelig å få noe entydig bilde av pasientbeleggets størrelse over tid, og av hvor stort overbelegget egentlig har vært. For Fylkesmannens tilsyn har dette vært en utfordring. Vi finner det i seg selv kritikkverdig at helseforetakene ikke har gode nok systemer for å registrere pasientbelegg, og at det derved blir vanskelig for både foretakets styremedlemmer, for tilsynsmyndigheten, politiske myndigheter og andre å få en fullgod forståelse av pasientbeleggets størrelse.

Tilsynsteamet fra Fylkesmannen har på tross av dette funnet klare holdepunkter for at pasientbelegget ved flere kirurgiske og medisinske sengeposter på sykehuset i Skien har vært uforsvarlig høyt gjennom lengre tid. Ved den uvarslede befaringen som tilsynsteamet gjorde i begge klinikkene den 22. januar 2016, ble det funnet overbelegg i tre av fem indremedisinske sengeposter (114% pasientbelegg i hjerte/nyre/hormon, 140% for mage/tarm og 130% for infeksjon, der de to sistnevnte er samlokalisert. Disse tallene er basert på registreringer i DIPS-5845, som er det systemet sykehuset selv foretrekker å bruke. Tilsynsteamets egne registreringer var for de samme pasientgruppene henholdsvis 100%, 120% og 130% pasientbelegg). Ved det samme uvarslede tilsynet registrerte vi overbelegg i 2 av 3 kirurgiske sengeposter (139% pasientbelegg for gastrokirurgi og 129% for ortopedi, basert på DIPS-5845. Tilsynsteamets egne registreringer var henholdsvis 123% og 121%). Ved den uvarslede befaringen ga helseforetaket oss også - på anmodning - dokumentasjon som viste at det fra årsskiftet og fram til tilsynsdagen 22. januar hadde vært et gjennomsnittlig pasientbelegg på 124.5% i gastrokirurgisk sengepost. Tilsvarende dokumentasjon innhentet under systemrevisjonen viste gjennomsnittlig pasientbelegg på 113% i gastrokirurgisk post fra 1. januar til 30. mars 2016. Ved intervjuer med ansatte i både kirurgisk og medisinsk klinikk kom det fram at overbelegg og korridorpasienter er svært vanlig, og i lange perioder ca. 120 - 130% belegg, noe som også stemmer med registreringer i de DIPS-rapportene som helseforetaket har sendt oss.

Uttalelsene fra de ansatte under intervjuene i systemrevisjonen, er tydelige. Rapportene fra leger, sykepleiere, ledere og andre gir i hovedsak det samme bildet av et vedvarende høyt pasientbelegg, og perioder med overbelegg, uten at bemanningen er tilsvarende økt. Det kommer fram at det er ganske vanlig at bemanningen ikke økes svarende til det økte pasientbelegget. Igjen er det særlig gastrokirurgisk og gastromedisinsk sengepost som peker seg ut i negativ retning i dagens situasjon. Tilsynet viste at det i gastrokirurgisk sengepost er vanlig med betydelig overbelegg uten at bemanningen økes. Situasjonen under tilsynsteamets uvarslede befaring var illustrerende i så måte. Videre ble det i denne sengeposten avdekket uklare rutiner for når ekstra personell skal innkalles, og usikkerhet om hvilke fullmakter vakthavende sykepleiere har. Tilsynsteamet ser på dette som alvorlig.

På denne bakgrunn blir det mindre relevant at helseforetaket kan legge fram statistikker som viser en gjennomsnittlig beleggsprosent for hele foretaket på under 100% for en periode, slik det også ble gjort i foretakets styresak m. 9-2016. Spørsmålet blir blant annet hva som ligger til grunn for dette tallet. Fylkesmannen må ved tilsynet vektlegge foretakets egne DIPS-rapporter som for flere sengeposters vedkommende viser vedvarende overbelegg 110 - 125% gjennom store deler av årene 2014 og 2015. Dette er basert på DIPS-5845. Hvis man legger til grunn DIPS-2141, som helseforetaket selv gjorde i sin første oversendelse til oss under tilsynet, blir tallene enda høyere. Helseforetakets styre og den daglige toppledelsen har ansvaret for at den faglige driften skal være forsvarlig til enhver tid på hver enkelt sengepost og i alle andre enheter på sykehuset. Da blir gjennomsnittstall for hele foretaket mindre relevante, i den grad de inkluderer tall for mindre belastede enheter, 5-døgn-poster, enheter uten stort påtrykk av øyeblikkelig hjelp etc.

Statens helsetilsyn ga i år 2000 ut en «Veileder for helsetilsynets og fylkeslegenes oppfølging av overbelegg og korridorpasienter». Der står det blant annet at «Det må være en målsetting for norske sykehus å unngå korridorpasienter. I prinsippet bør korridorpasienter ikke aksepteres. Kun unntaksvis og for korte perioder, kan korridorpasienter godtas som en nødløsning.» Videre står det i samme veileder, som også er sitert foran på s. 6:

«Etter Helsetilsynets vurdering kan en anbefalt retningslinje være

gjennomsnittlig beleggsprosent på 85% på årsbasis for avdelinger med høy andel øyeblikkelig hjelp og
opp mot 90% - 95%for avdelinger med hovedsakelig elektiv virksomhet.

Opplysninger om beleggsprosent over 95% i en avdeling bør medføre at fylkeslegen undersøker situasjonen nærmere.»

Det er grunn til å merke seg at Helsetilsynets anbefaling gjelder den enkelte avdeling, og tar utgangspunkt i hva slags pasienter som avdelingen har. Hvis en avdeling har uforsvarlig høyt pasientbelegg, blir det uinteressant for den avdelingen om andre avdelinger har lavere belegg slik at gjennomsnittet for hele sykehuset eller klinikken trekkes ned. Det avgjørende er forsvarligheten for den enkelte avdelingen og den enkelte pasient. Den samme veilederen fra Helsetilsynet legger også vekt på at pasientbelegget må ses i sammenheng med antall personale som er på jobb, og fokuset må være på om «belastningen for personalet blir så stor at det gir risiko for svekket sikkerhet og feilbehandling».

Den nevnte veilederen fra Statens helsetilsyn er 16 år gammel, og både sykehusdrift og pasienttyper har forandret seg en del siden den gang. Anbefalingene fra veilederen må derfor vurderes kritisk, men det er grunn til å merke seg en del hovedprinsipper i veilederen. Særlig viktig er det å merke seg anbefalingene om at sengeposter/seksjoner med stort innslag av øyeblikkelig hjelp og alvorlige, uavklarte tilstander skal ha en bufferkapasitet av sengeplass og personell til å ta hånd om uforutsette innleggelser og topper med høyt belegg, uten at det går ut over forsvarligheten.

Dette tilsynet ble startet etter at Fylkesmannen i Telemark mottok en skriftlig varsling fra foretakstillitsvalgt for Yngre Legers Forening (YLF) i Telemark. Varselet var datert den 22. april 2015 og ble først sendt til Statens helsetilsyn, men ble derfra sendt videre til Fylkesmannen som rette tilsynsmyndighet. Varselet ble mottatt her den 5. mai 2015. Vi tilskrev Sykehuset Telemark HF i brev datert den 15. mai 2015, der vi meddelte at vi hadde åpnet tilsynssak mot helseforetaket og ba om nærmere spesifiserte opplysninger. Saken var her opprinnelig tenkt behandlet som en skriftlig tilsynssak, men sakens alvorlighetsgrad ble etter hvert tydeligere og ble understreket blant annet av flere saker med alvorlige komplikasjoner i pasientbehandlingen ved Sykehuset Telemark HF i Skien i løpet av 2015. I løpet av 2015 ble det blant annet meldt til oss tre saker med dødsfall i Kirurgisk klinikk, alle tre sakene meldt som varslingssaker til undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Dessuten ble det høsten 2015 meldt til oss en alvorlig hendelse på Medisinsk klinikk i Skien, som nesten endte med dødsfall. Sistnevnte sak var også en varslingssak til undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Etter avtale med Statens helsetilsyn ble det bestemt at alle de fire sakene skulle følges opp tilsynsmessig av Fylkesmannen i Telemark. I alle de fire sakene ble det konstatert uforsvarlig pasientbehandling. De tre dødsfallene skjedde ved gastrokirurgisk sengepost, som var en av de to sengepostene der tilsynet konstate1te størst problemer med overbelegg samtidig som det var mangelfulle rutiner for tilkalling av ekstra personale ved behov. Det var fra flertallet av de ansatte ved denne sengeposten at tilsynsteamet fikk overlevert et skriv der det kom fram at det gjennom lengre tid hadde vært en betydelig belastning på personalet.

Opplysningene om et svært presset personale gjør dokumentasjonen av overbelegg enda mer alvorlig. Et pasientbelegg ut over det som sengeposten er normert for, kan være fullt forsvarlig dersom det tas inn ekstra personale og ellers sørges for at de ansatte rekker å gjøre oppgavene sine på en betryggende måte. Dersom det derimot er underdekning av personale og personalet i tillegg er utslitt og overbelastet gjennom lang tid, vil resultatet kunne bli en uforsvarlig pasientbehandling. Tilsynsteamet finner at det er dette som har skjedd på Sykehuset Telemark HF, og de ansatte selv har på en tydelig måte beskrevet hvordan dette har foregått, se s. 10 i denne tilsynsrapporten. Fylkesmannen vil framheve at en viktig del av helseforetakets internkontroll og styring må være at man sikrer seg tilbakemeldinger fra ansatte, og at tilbakemeldingene blir vurdert grundig.

Det har ikke vært et tema for dette tilsynet å ta stilling til om dødsfallene i de tre varslingssakene fra 2015 hadde direkte årsakssammenheng med overbelegg. Tilsynsteamet finner det likevel relevant å framheve at disse dødsfallene skjedde på en sengepost som gjennom lengre tid hadde vært mye belastet med overbelegg, og der de ansatte følte seg svært presset (se utdrag av brev fra de ansatte på s. 10). En av de tre sakene med dødsfall gjaldt en risikopasient som i en periode lå på pasienthotellet i stedet for på gastrokirurgisk sengepost. I sin uttalelse til Fylkesmannen i forbindelse med varslingssaken skrev sykehuset at det på det tidspunkt var 127% pasientbelegg på sengeposten. Fylkesmannen mener at sykehuset bør ta opp til alvorlig overveielse de problemene som det medfører når pasienter på grunn av plassmangel blir lagt på hotellpost eller på kliniske sengeposter der personalet ikke er vant med den aktuelle pasienttypen og ikke har erfaring med den type observasjoner og tiltak som kan være nødvendige.

Fylkesmannen mener spesielt at sykehuset bør gjøre slike overveielser når det gjelder satellittpasienter. At man ved overbelegg på en sengepost flytter pasienter til en sengepost som har bedre plass, kan på en måte ses på som en bedre utnyttelse av den totale kapasiteten. På den annen side vil satellittpasienten i noen tilfeller komme til en post der personalet ikke har tilstrekkelig erfaring med den typen pasienter det dreier seg om. Av denne grunn skrev Overlegeforeningens daværende leder Arne Laudal Refsum i tidsskriftet Overlegen i april 2011, at valget mellom å beholde pasienten på moderposten eller å overflytte til en satellittpost er «som å velge mellom pest og kolera.»

Fylkesmannen sendte brev til helseforetaket datert den 15. mai 2015, der vi ba om en rekke spesifiserte opplysninger blant annet om pasientbelegg. Vi fikk svar fra helseforetaket v/ adm. direktør datert 10. juni 2015, slik det er beskrevet foran. Med dette svaret fulgte statistikker og kurver over pasientbelegg fra januar 2014 fram til mars 2015. Disse kurvene var basert på DIPS versjon 2141. Tallene var svært bekymringsfulle, og viste for enkelte sengeposter et vedvarende høyt pasientbelegg gjennom hele den nevnte perioden. For gastrokirurgi og gastromedisin viste kurvene et gjennomsnittlig pasientbelegg på 115 - 120%, med topper opp til ca 140%. For endokrin kirurgi og mammakirurgi var det også et gjennomsnittlig belegg på ca 115 - 120 % i den nevnte perioden, med topper opp til 155 - 170%. Også for Øre-Nese-Hals var det topper opp til 150 - 165%. Det var vedlagt en liste over dager med pasientbelegg høyere enn 120% for perioden fra 1. september 2014 til 24. mai 2015. Her kom det fram høye tall for både Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk. For Medisinsk klinikk var det i nevnte periode 49 dager med mer enn 120% pasientbelegg på hjerte-, nyre- og hormonposten, 100 dager på infeksjonsposten og 124 dager på lungeposten. Dette var basert på DIPS-2141.

Etter å ha mottatt denne bekymringsfulle informasjonen, hadde Fylkesmannen som nevnt til behandling flere alvorlige varslingssaker som gjaldt komplikasjoner ved Sykehuset Telemark HF, tre av dem med dødsfall. For å se om dødsfallene skjedde i perioder med spesielt høyt pasientbelegg, ba vi helseforetaket om oppdaterte opplysninger om belegget. Dette skjedde i brev fra oss datert 5. november 2015. Den 25. november 2015 mottok vi svar fra helseforetaket, nå med statistikker over pasientbelegg som viste langt lavere belegg enn i brevet av 10.juni. Tallene som vi mottok den 25. november, viste for Medisinsk klinikk et gjennomsnittlig pasientbelegg på ca 100% for perioden fra og med uke 36 til og med uke 43 i 2015, altså en senere tidsperiode enn den som det ble rapportert om i sykehusets brev av 10. juni. Svaret fra november var imidlertid basert på en annen DIPS-versjon, nemlig DIPS-5845.

I e-post datert 25. november 2015 ba Fylkesmannen derfor på ny om å få tallene for pasientbelegg ved alle seksjonene på Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk basert på DIPS-2141, nå for hele perioden fra januar 2014 til oktober 2015. Svar fra helseforetaket med de etterspurte statistikkene ble mottatt i e-post datert 27. november 2015. Tallene der er vesentlig høyere enn de som framgikk av DIPS-5845. For gastrokirurgi var det eksempelvis et gjennomsnittlig pasientbelegg på 120 – 125 %, med topper opp til 150 - 155% basert på DIPS-2141.

Fylkesmannen har både høsten 2015 og vinteren/våren 2016 hatt en dialog med helseforetakets ledelse om forskjellene i registreringsmåte for DIPS-2141 og DIPS-5845. Det har der framkommet at helseforetaket for sin interne gjennomgang og planlegging nå foretrekker å bruke DIPS-5845. Det er imidlertid ikke fullstendig forklart for Fylkesmannen hva som er årsaken til at det er så forskjellige tall i de to DIPS-versjonene. På møtet mellom tilsynsteamet og helseforetakets ledelse den 29. mars 2016 framkom det at heller ikke ledelsen filmer det tilstrekkelig forklart hva som er forskjellene på de to DIPS-versjonene. På møtet med foretaksledelsen uttalte denne at man fant det vanskelig å stole helt på DIPS-rapportene, og at det derfor var vanskelig å bruke disse til kvalitetssikring og intern planlegging og styring.

Et problem med DIPS-rapportene er at de er basert på innberetninger fra helseforetaket til Sykehuspartner om hva som er normert antall senger i hver seksjon (100% belegg). Det er til dels store forsinkelser i Sykehuspartner sin registrering av dette, - opptil et halvt års forsinkelse ble nevnt i møtet mellom helseforetaket og tilsynsteamet 29. mars. Dette bidrar til at DIPS-rapportene er vanskelige å bruke.

De enkelte sengepostene i Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk registrerer hver morgen kl. 07 hvor mange pasienter som er inneliggende, og hvor mange som ligger på korridor. Disse tallene brukes blant annet til planlegging av personellinnsats og evt. innkalling av ekstra personale. Tallene avviker til dels betydelig fra det som framkommer av DIPS-rapportene. Tilsynsteamet registrerte også ved den uvarslede befaringen 22. januar 2016 at det var klare forskjeller mellom faktisk pasientbelegg og det som framgikk av DIPS-5845.

På denne bakgrunn må Fylkesmannen konkludere med at helseforetaket har mangelfulle styringsverktøy for å registrere og planlegge bemanningen i forhold til pasientbelegget. Det er dessuten uklart i hvor stor grad helseforetakets styre har fått seg forelagt problemene knyttet til DIPS-registreringene og forskjellene mellom DIPS-tallene og de reelle beleggstallene. Fylkesmannen kan ikke se av styredokumentene eller referatene at dette har vært et tema for styret.

Slik det framgår av referatene fra styrets møter fra februar 2014 til februar 2016, har styret heller ikke engasjert seg spesifikt i problematikken rundt det svært høye pasientbelegget på de mest belastede sengepostene. Fylkesmannen finner dette bekymringsfullt. Det viktigste som skjer i et sykehus, er pasientbehandlingen. Styret har ansvar for den samlede driften, også for at pasientbehandlingen skal være i henhold til kravene som er gitt i lov og forskrift. Sentralt i denne sammenheng er helselovenes krav om at undersøkelser og behandling skal være faglig forsvarlige. Helseforetaket har gjennom lengre tid redusert antall senger i både somatikken og psykiatrien, samtidig som det har vært et betydelig overbelegg i både Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk. Fylkesmannen finner det bekymringsfullt dersom beslutninger om å skjære ned på sengekapasitet og personell blir tatt uten at det gjøres risikovurderinger om hvorvidt overbelegg og press på personalet kan føre til uforsvarlig behandling.

Sykehus må være forberedt på ekstraordinære situasjoner, og skal kunne håndtere både pandemier, større trafikkulykker og andre katastrofescenarier der tilstrømningen av pasienter blir mye større enn vanlig. Dette skal kunne skje uten at det går ut over forsvarligheten i pasientbehandlingen. Det helt avgjørende er at innsatsen med utstyr og personell blir tilstrekkelig økt for å ta hånd om den store pasientmengden. Det bekymringsfulle funnet ved det aktuelle tilsynet på Sykehuset Telemark HF, er at slik økning av personellinnsatsen i mange tilfeller ikke har funnet sted. Tilsynet har påvist stor belastning på personalet ved flere sengeposter. Sykepleiere har meldt om så mye å gjøre at de føler at de mister kontrollen og at man ikke får tid til å utføre oppgaver som personalet anser som nødvendige for at behandlingen skal være forsvarlig. Beskrivelsene fra de ansatte om manglende kontroll og om oppgaver som det ikke blir tid til å utføre, er sterkt medvirkende til at Fylkesmannen finner å måtte karakterisere overbelegget i somatiske enheter de siste par årene som uforsvarlig.

I Kirurgisk klinikk fant tilsynsteamet særlig grunn til bekymring for gastrokirurgisk seksjon. Her framkom det at det hadde vært et betydelig press på personalet gjennom lengre tid. Det var her også uklarhet rundt rutiner og fullmakter til ansvarshavende på vaktene, når det gjaldt å kalle inn ekstra mannskap ved stort overbelegg. På bakgrunn av denne sengepostens høye innslag av øyeblikkelig hjelp og alvorlige kirurgisk tilstander og høyt pleiebehov, er dette spesielt alvorlig. Under tilsynet hadde ikke tilsynsteamet inntrykk av at foretakets ledelse i tilstrekkelig grad hadde vurdert farene for svikt ved denne belastede sengeposten.

Når det gjelder foretakets risikoanalyse, internkontroll og styring, er det også relevant å nevne at ledere og fagpersonell meldte om problemer med å bruke avvikssystemet, at dette ble oppfattet som tungvint, og at det var en utbredt oppfatning at det er underrapportering av avvik. Flere av de intervjuede meldte også om så stort arbeidspress på vaktene at det ikke var tid til å rapportere om avvik. Foretakets ledelse opplyste at det planlegges snarlig anskaffelse av nytt avvikssystem.

Både erfaring, forskningsrapporter og spørreundersøkelser blant fagpersonell tilsier at overbelegg i sykehus er forbundet med økt fare for faglige feil, komplikasjoner og dødsfall. Blant komplikasjonene er sykehusinfeksjoner, og også forskjellige typer av feilbehandling. En dansk forskningsrapport som ble publisert i 2014, rapporterte om gransking av 2.65 millioner innleggelser ved indremedisinske avdelinger i perioden 1995 - 2012. Forskerne fant at høyt pasientbelegg var forbundet med en signifikant 9% økning i dødeligheten blant inneliggende pasienter. Det var også økt dødelighet for de som ble innlagt utenom normal arbeidstid om hverdagene, eller i løpet av helger og ferier. (Madsen F, Ladelund S, Linneberg A : High levels of bed occupancy associated with increased inpatient and thirty-day hospital mortality in Denmark. Health Affairs 2014, 33, 1236 - 1244). En tysk undersøkelse publisert i 2014 konkluderte på liknende måte, basert på en gjennomgang av 82 280 pasientjournaler fra 83 tyske sykehus. Den tyske undersøkelsen påviste økt dødelighet når pasientbelegget øker ut over 92.5%. (Kuntz L, Mennichen R, Scholtes S: Stress on the ward: Evidence of safety tipping points in hospitals.) I konklusjonen til den tyske undersøkelsen står blant annet:

"Our results provide ammunition for operations managers when their finance colleagues argue that capacity can be reduced while activity levels are maintained. When this is done, more patients will experience an unsafe day in the hospital, i.e. a day when occupancy levels exceed the safety tipping point. In our sample 17.4% of patients experienced days with occupancy above the estimated tipping point and one in seven deaths among these patients in our sample is accounted for by high departmental occupancy. "

Det er stort press på helsevesenet i både Norge og mange sammenlignbare land, med et betydelig ønske om å oppnå mest mulig helsehjelp pr krone. Selv om dette er forståelig og i seg selv bare rimelig, kan det åpnes for utstrakt uforsvarlig behandling dersom man over lengre tid presser så mange pasienter inn i sykehusavdelingene at personalet ikke har tid, kvalifikasjoner eller nødvendig infrastruktur til å ta seg tilstrekkelig av pasientene. Dette har de senere årene blitt tydelig, og har blant annet blitt påpekt i systemrevisjon som Fylkesmannen i Vestfold hadde med Sykehusene i Vestfold i 2009, og i tilsyn som Fylkesmannen i Oslo og Akershus hadde med Akershus Universitetssykehus i 2014. I Norge har Legeforeningen engasjert seg i disse spørsmålene, og har advart mot overbelegg. I Danmark har regjeringen tatt beslutning om en såkalt akuttpakke, som tar sikte på å få bukt med overbelegget på danske sykehus. Den danske sundhetsministeren Sophie Løhde (V) har uttalt at overbelegg i Danmark gir størst problemer ved medisinske og geriatriske avdelinger, og innsatsen skal derfor først rettes mot disse. (Se reportasje om dette f. eks. i den norske avisen Dagens Medisin m. 3/2016, s. 14). I Norge rettet helseminister Bent Høie fokus særlig på korridorpasienter da han holdt sin årlige sykehustale på Rikshospitalet i januar 2016, og han ga beskjed til sykehusene om at korridorpasienter ikke skal forekomme.

Fylkesmannen i Telemark må konkludere med at pasientbelegg og overbelegg er forhold som fortjener stor oppmerksomhet hos faglige og administrative ledere på alle nivåer i helseforetakene. Det er viktig å ha pålitelige statistikker over pasientbelegg, og å forstå hvordan registreringene er gjort (for eksempel om også pasienter i permisjon er regnet med som inneliggende, og om både utskrevet og innskrevet pasient regnes som inneliggende den dagen registreringen gjøres.) Det er også viktig å ha et stadig fokus på arbeidspresset hos det personalet som skal undersøke og behandle pasientene, og å innkalle tilstrekkelig med ekstra personale ved behov slik at man sikrer forsvarlighet i helsehjelpen selv om det blir overbelegg og arbeidsmengden øker. Slik styring viste seg å være mangelfull ved Sykehuset Telemark HF, ut fra de observasjonene som ble gjort ved dette tilsynet. Bekymring for de ansattes situasjon - i tillegg til bekymring for forsvarligheten i helsehjelpen - førte til at Fylkesmannen i Telemark kontaktet Arbeidstilsynet, og Arbeidstilsynet bestemte seg for å gjennomføre et tilsynsbesøk ved Sykehuset Telemark HF samtidig som Fylkesmannen gjennomførte sin systemrevisjon. Arbeidstilsynet kommer til å presentere en separat rapport om sitt tilsyn.

Som en hjelp til planlegging, styring og risikovurdering er det viktig at det gjøres gode registreringer av pasientbelegg, og at resultatene blir rapportert videre i linjen til de som sitter med ansvar for driften. Fylkesmannen finner som foran nevnt, at slik rapportering om det høye pasientbelegget ved Sykehuset Telemark HF har vært utilstrekkelig, men merker seg at rapporteringen er bedret mens denne tilsynssaken har pågått. I brev fra helseforetakets adm. direktør til Fylkesmannen datert den 12.januar 2016 står det blant annet:

«Det er ikke krav om rapportering av pasientbelegg til Helse Sør-Øst RHF, offentlige instanser eller helseforetakets styre. Til ledergruppen ved Sykehuset Telemark sendes det en 14. dagers rapportering innen områdene pasientsikkerhet, og fra november 2015 rapporteres det på antall senger i bruk og beleggsprosent fordelt per sengepost. Rapport D-5845 benyttes som grunnlag for oversikten som utarbeides.»

Tilsyn virker. Avviksformuleringene i denne tilsynsrapporten er basert på situasjonen i helseforetaket slik den var ved avslutningen av tilsynsbesøket i systemrevisjonen den 30. og 31. mars 2016. Fylkesmannen ser imidlertid at situasjonen da var i bedring, og at helseforetaket hadde gjort et betydelig forbedringsarbeid i løpet av de over ti månedene som tilsynet hadde pågått, altså siden mai 2015. Fylkesmannen er tilfreds med dette, og merker seg at det i sykehusets tilbakemelding på den foreløpige tilsynsrapporten er flere kommentarer som tilkjennegir positive effekter av tilsynet. Blant annet står det under overskriften «Forbedringsarbeid» at «Fylkesmannens fokus på beleggsituasjonen gjennom det siste året har bidratt til at sykehuset har fått økt kunnskap om disse forholdene.» Videre står det i kapittelet med samme overskrift at «Fylkesmannens tilsyn har derved bidratt til både å forsere og å løfte forbedringsprosjektene våre.» Fylkesmannen håper at forbedringsarbeidet vil føre til en rekke nye framskritt, og dette er nettopp hensikten med tilsyn. Tilsynets hensikt er å avdekke eventuelle forhold som er i strid med myndighetskrav, og å gi grunnlag for læring og forbedring som kan komme pasientene til gode.

Eksempelvis ser Fylkesmannen den bedrede rapporteringen fra november 2015 som et framskritt. Fylkesmannen vil også gi helseforetaket anerkjennelse for andre forbedringer som er iverksatt under tilsynet, og for en konstruktiv dialog med flere fagmiljøer. I etterkant av komplikasjoner og dødsfall som skjedde ved sykehuset i Skien i 2015, hadde fylkeslegen og en jurist fra Fylkesmannen møter med aktuelle ledere og fagpersoner på sykehuset høsten 2015. I januar 2016 ble vi invitert til en gjennomgang av forbedrede rutiner og fagprosedyrer ved Kirurgisk klinikk, og fant at disse var klare forbedringer. Vi har også merket oss at gastrokirurgisk sengepost ble permanent utvidet med 4 nye senger fra januar 2016, og at Medisinsk klinikk bemannet 6 ekstra senger i perioden januar - mars 2016. At sengepost for Kreftavdelingen ble åpnet 1. september 2015, har også hatt positive virkninger for kapasiteten. Likeledes har Fylkesmannen med tilfredshet merket seg de anstrengelsene som helseforetakets ledelse har gjort siden høsten 2015, for bedre å forstå forskjellene mellom de ulike DIPS-versjonene og for bedre å kunne bruke DIPS i planlegging og styring av virksomheten. Sykehuset Telemark HF har i denne sammenheng også tatt initiativer overfor Sykehuspartner og andre, som vil kunne komme både dette og andre helseforetak til gode. Sykehuset Telemark HF har også innledet et samarbeid med helseforetakene i Østfold og Vestfold om et verktøy som vil vise alle endringer i løpet av et døgn for en sengepost. Verktøyet skal også vise blant annet gjennomsnittlig antall senger i bruk, og ventes å bli operativt i løpet av 2016. Videre har Fylkesmannen med tilfredshet merket seg at styret for Sykehuset Telemark HF i møte den 19. mai 2016 besluttet å gjennomføre et prosjekt for å unngå korridorpasienter i framtiden. Eksemplene viser at Sykehuset Telemark HF har samarbeidet med Fylkesmannen under dette tilsynet, og allerede er i gang med å gjennomføre gode forbedringer. Fylkesmannen ser derfor fram til en videre prosess med ytterligere korreksjoner av det Fylkesmannen har påtalt ved tilsynet («avvikene skal lukkes», og sykehuset er allerede godt i gang med dette arbeidet).

Det er imidlertid viktig at helseforetakets ledere og fagpersonell har et stadig fokus på disse problemstillingene. Selv om en er på god vei med forbedringer, er overbelegg og korridorpasienter stadig en problemstilling. Således var det i Telemarksavisa så sent som den 8. april 2016 (mens en foreløpig tilsynsrapport var under utarbeidelse) en reportasje om en mann med hjertesvikt som var korridorpasient og der både han og hans kone fant dette uverdig. Pasienten ble flyttet fra Intensivavdelingen direkte til korridorplass på sengeposten. (Reportasje i avisens nettutgave: http://www.ta.no/sykehuset-telemark/kritikk/sykdom/det-erfortvilende/s/5-50-200663). Reportasjens bilder viser at mannen ikke var den eneste korridorpasienten.

7. Regelverk som er relevant ved dette tilsynet:

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 2-2 og 6-1
Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv. §§ 2-1b og 3-6
Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v. §§ 16 jf. 4 og 21
Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag:

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart for STHF
Beskrivelse av Kirurgisk og Medisinsk klinikk
Oversikt over alle ansatte ved Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk
Vaktbok for sengepostene
Oversikt over sengekapasitet i perioden 1.1.2015 - 21.1.2016
Endringer i bemanningssituasjon en i perioden 1.1.2015 -21.1 .2016, fordelt på årsverk for sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, assistenter, turnusleger, LIS/assistentleger, og overleger
Rapport fra risiko- og sårbarhetsanalyser ved Med. klinikk vedrørende overbelegg, 2016
Rapport fra vurdering av forsvarlighet ved utarbeidelse av arbeidsplan ved Kirurgen 1 og Pasienthotellet, 2016
Relevante avviksmeldinger i perioden 1.1.2015 - 25.1.2016
Kopi av prosedyrer sykehuset har for innkalling av vikarer ved fravær og for innkalling av ekstra personell ved overbelegg ved Med. klinikk nevro/slag/rehab og for blod/kreft og Kirurgisk klinikk, ort.
Kopi av Retningslinje for flytting av pasienter mellom klinikker ved overbelegg i Sykehuset Telemark HF (ikke lenger gyldig)
Kopi av Helsedirektoratets indikator for Sa Korridorpasienter - somatikk
Arbeidsinstruks for turnusleger, LIS og overleger ved vakttjeneste, Medisinsk klinikk
Brannverninstruks for Med 2, og 5-døgnspost
Prioriteringslister for travle vakter, Med. klinikk, Med 2 og Nevra
Statistikk for infeksjoner - Kir. og Med. klinikk
Utvikling av sykefravær i perioden september 2014- mai 2015
Beleggsoversikt - DIPS-rapport D-2141 i perioden jan 2014 - mai 2015
Beleggsoversikt - DIPS-rapport D-5845 i perioden uke 37- 45 i 2015
Beleggsoversikt - DIPS-rapport D-5845 i perioden uke 36 i 2014 -uke 21 i 2015
Beleggsoversikt i perioden mars 2015 - 8. november 2015 oversendt i brev fra STHF 25.11.2015
Oversikt over bemanning, belegg og antall korridorpasienter for følgende tider; 28.3- 6.4.2015, 19.4.2015 og 7.10.2015.
Saksfremlegg til Styret ved Sykehuset Telemark HF fra adm. direktør, datert 3.2.2016
Aktivitetsrapport belegg - ortopedisk post den 22.1.2016
Oversikt over inneliggende pasienter ved Medisinsk klinikk den 22.1.2016

Under systemrevisjonen fikk vi følgende dokumenter:

Referatene fra helseforetakets styremøter fra og med februar 2014 til og med februar 2016
ID 23812 Overflytting av pasienter mellom sengeposter i STHF
ID 27814 Trusler og vold. Retningslinje for Kirurgen 1 ØNH, urologi, plastikkirurgi, endo/gyn l A og l B
ID 28303 Retningslinje for innleie av ekstrabemanning ved sykefravær og ved tungt/høyt belegg ved Kirurgen 1 A, Kirurgen 1 B og Pasienthotellet
ROS Kirurgen 1 og Pasienthotellet, 2016
Verneombud overleverte brev datert 29. mars 2016, underskrevet av 28 ansatte ved gastrokirurgisk sengepost, om arbeidsforholdene ved sengeposten
I tillegg redegjorde foretaksledelsen for DIPS og systemene for registrering av pasientbelegg i møtet den 29.3.2016.
Etter systemrevisjonen har Fylkesmannen også mottatt samtlige innkallinger til helseforetakets styremøter fra og med januar 2014 til og med februar 2016, med sakslister, underlagsdokumenter og vedlegg.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Telemark:

Brev fra Fylkesmannen av 15.5.2015 vedrørende bekymringsmelding fra YLF, og informasjon om tilsynssak
Brev fra STHF av 10.6.2015 med informasjon vedrørende organisering og pasientbelegg
Brev fra Fylkesmannen om innhenting av opplysninger, date1t 2.11.2015
Brev fra STHF av 25.11.2015 og 27.11.2015 vedrørende beleggstall
E-post fra fylkeslegen til STHF v/ adm. direktør av 25.11 .2015
Svar fra STHF til fylkeslegen i e-post 27.11.2015
Brev fra STHF av 12.1.2016 vedrørende registrering av pasientbelegg i DIPS
E-post fra Fylkesmannen av 18.1.2016
Brev fra STHF av 22.1.2016
Varsel om uanmeldt tilsyn av 21.1 .2016
Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 25.1.2016 med varsel om systemrevisjon
Program for systemrevisjonen datert 2.3.2016
Dokumentasjon fra STHF i perioden 22.2. - 29.3.2016, oversendt per e-post

9. Deltakere ved tilsynet:

I tabellen på denne og neste side er det gitt en oversikt over hvilke av helseforetakets ansatte som deltok på åpningsmøtet og sluttmøtet ved systemrevisjonen, og over hvilke personer som ble intervjuet under systemrevisjonen 30. - 31. mars 2016:

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Fylkeslege Steinar Aase, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, revisor
Rådgiver/sykepleier Lillian Olsen Opedal, revisor
Rådgiver/jurist Vibeke Larvoll, revisor

10. Kort om den videre saksgangen i tilsynet:

Denne endelige tilsynsrapporten er utarbeidet etter at Fylkesmannen den 21. april 2016 sendte ut en foreløpig rapport, som helseforetaket fikk tre uker til å kommentere hva angikk faktiske forhold og konkrete saksopplysninger. Fylkesmannen mottok tilbakemelding fra helseforetaket datert 10. mai 2016. Denne endelige tilsynsrapporten er oppdatert i henhold til tilbakemeldingen fra helseforetaket, i den grad konkrete saksopplysninger gjorde dette relevant. Fylkesmannen har også - etter anmodning fra helseforetaket - strukturert rapportens kapittel om tilsynsfunnene noe annerledes enn i den foreløpige rapporten, for å gjøre det tydelig hvilke observasjoner som ligger til grunn for hvert enkelt avvik. Vurderingene som er gjort i denne rapporten ut fra de enkelte observasjonene, er for det meste samlet i kapittelet om vurderinger på s. 15 - 23, og disse vurderingene står for tilsynsmyndighetens regning. I denne endelige rapporten er de påpekte avvikene nr 1 og 3 fra den foreløpige rapporten slått sammen til ett avvik (avvik nr. 1 i den endelige rapporten). Konklusjonene og vurderingene i den endelige rapporten er imidlertid i all hovedsak de samme som i den foreløpige rapporten.

Når helseforetaket har mottatt denne endelige rapporten, skal man inn i en prosess for å korrigere de pliktbruddene som er påvist ved tilsynet («lukke avvik»). Fylkesmannen kan være behjelpelig med råd og veiledning i denne prosessen. Som helseforetaket kommenterer i sitt tilsvar til den foreløpige tilsynsrapporten, er man allerede i gang med forbedringsarbeid. Fylkesmannen ser dette, har kommentert det i det foranstående, og ser at forbedringsarbeidet har kommet spesielt langt når det gjelder ett av avvikene. Tilsynet er imidlertid ikke avsluttet før begge avvikene er lukket. Når dette har skjedd, vil helseforetaket motta en skriftlig melding om at tilsynet er avsluttet.

Helseforetaket gis en frist fram til 15. oktober 2016 med å lukke avvikene og gi tilbakemelding til Fylkesmannen om dette. Dersom det er ønskelig med råd og veiledning fra Fylkesmannen i prosessen med forbedringsarbeid, ber vi om å bli kontaktet om dette i god tid før den nevnte fristen. Når Fylkesmannen har mottatt tilbakemelding og eventuelt har sagt seg enig i at begge avvikene er lukket, er tilsynet å regne som avsluttet.